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1、中国石油天然气集团企业生产安全事故调查规则第一章总则第一条为了加强和规范中国石油天然气集团企业（如下简称集团企业）生产安全事故调查及分析工作，根据国务院生产安全事故汇报和调查处理条例以及中国石油天然气集团企业生产安全事故管理措施，制定本规则。第二条本规则合用于集团企业及其全资子企业、直属企业（如下统称所属企业）生产安全事故的调查及分析。集团企业直接或间接投资的控股企业生产安全事故调查及分析工作参照本规则执行。第三条生产安全事故调查工作坚持实事求是、客观公正的原则，应及时、精确地查清事故发生和发展过程以及事故原因之间的互相关系，认识事故规律性，制定和实行有效对策措施，防止同类事故再次发生。第二章
2、机构和职责第四条集团企业安全环境保护与节能部是生产安全事故调查工作的归口管理部门。重要职责：(一)贯彻执行国家有关生产安全事故调查管理的法律法规和原则规范。(二)负责组织制修订生产安全事故调查管理规章制度。(三)负责组织一般A级及以上和升级管理的生产安全事故调查管理工作。第五条集团企业有关机关职能部门参与主管业务的生产安全事故调查工作。第六条专业分企业负责本专业生产安全事故的调查管理工作，重要职责：(一)贯彻执行集团企业有关事故调查工作规定。(二)参与集团企业对本专业生产安全事故的调查工作。(三)受集团企业委派，组织本专业生产安全事故调查工作。第七条所属企业负责本企业生产安全事故的调查管理工作
3、,重要职责：(一)贯彻贯彻集团企业和专业分企业有关事故调查工作规定。（二）组织对本企业发生的生产安全事故进行调查。（三）配合集团企业和专业分企业开展生产安全事故调查工作。（四）负责本企业生产安全事故调查的归档工作。第八条集团企业生产安全事故调查中心设在安全环境保护技术研究院，作为生产安全事故调查工作的技术支持机构。重要职责：（一）参与起草生产安全事故调查有关制度、原则和规范。（二）参与事故现场调查，编制事故调查汇报。（三）负责一般A级以上事故及升级管理事故调查汇报及有关资料的归档工作。（四）建立并维护事故调查专家库。（五）开展事故调查分析技术研究。第三章事故调查组的构成第九条发生重大及以上生产
4、安全事故时，集团企业重要负责人或其委派的业务分管领导指派事故调查组组长，事故调查组组员由集团企业安全环境保护与节能部、监察部和其他机关职能部门重要负责人，有关专业分企业、安全环境保护技术研究院重要负责人和技术专家构成。第十条发生较大生产安全事故时，集团企业安全环境保护与节能部重要负责人或其委派的部门副职担任事故调查组组长，事故调查组组员由机关有关职能部门、有关专业分企业、安全环境保护技术研究院负责人和技术专家构成。第十一条发生一般A级事故时，集团企业安全环境保护与节能部确定事故调查组组长，事故调查组组员由机关有关职能部门、有关专业分企业、安全环境保护技术研究院人员和技术专家构成。发生一般B级和
5、C级事故时，由所属企业参照本规则开展事故调查工作。第十二条发生井喷失控着火、炼厂着火爆炸、储油罐区泄漏着火、长输管线火灾爆炸和天然气下游业务爆炸火灾等升级管理的事故时，集团企业安全环境保护与节能部重要负责人或其委派的部门副职担任事故调查组组长，事故调查组组员由机关有关职能部门、有关专业分企业、安全环境保护技术研究院负责人和技术专家构成。第十三条调查组组长根据事故调查工作需要，可对调查组的构成和人员进行补充和调整，聘任企业、高校、科研机构有关人员参与事故调查，必要时设置管理、技术、综合等若干小组。第四章事故调查工作内容第十四条生产安全事故调查一般工作程序：成立事故调查组、勘查事故现场、问询有关人
6、员、开展技术鉴定、进行事故分析、提出防备措施、编制调查汇报、资料归档。第十五条接到事故汇报后，根据事故级别及影响成立事故调查组。事故调查组赶赴事故现场前，应根据理解的事故初步信息，明确调查组人员、职责及分工，搜集事故调查所波及的法规、原则和技术规范等有关资料，准备事故调查所需工器具。事故调查组抵达现场后，事故调查组长应组织召开会议，听取事故状况简介，明确事故调查工作内容、工作程序、工作规定、时间安排、工作纪律等。事故状况简介重要内容包括：事故发生的时间、地点、通过、初步确定的事故原因、应急处置措施、人员伤亡、财产损失等状况。第十六条事故现场勘查工作内容包括：（一）现场物证：破损部件、碎片、残留
7、物、致害物及位置等。在现场搜集到的所有物件应贴上标签，注明地点、时间、管理者;所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有危害的物件，应采用不损坏原始证据的安全防护措施，明保证管人和保管地点。（二）事故单位及有关人员状况：事故发生的单位、地点、时间；事故单位的合规性资料；事故现场人员的姓名、性别、年龄、文化程度、健康状况、岗位、技术等级、工龄、本工种工龄、用工方式；事故有关人员岗位资质、接受教育培训状况；事故当日，事故有关人员开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）、个人防护状况。（三）事故发生的证明性资料：事故发生前设备、设施的性能和合规状况；事故现场气候、照明、湿度、
8、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况、有毒有害物质取样分析记录及其他也许与事故致因有关的细节或原因；有关设计和工艺方面的技术文献；规章制度、体系文献、操作规程、施工方案、工作指令、作业许可、工艺卡片、应急预案等资料及执行状况；施工记录、运行记录、交接班记录、巡检记录、监督监理记录、有关会议记录等证明性材料；有关协议及其他与事故有关的文献。（四）图像证据材料：显示物证和伤亡人员位置、也许被清除或践踏的痕迹、反应事故现场全貌的所有照片或影像资料；事故现场示意图、流程图、现场人员位置图等。地方政府调查组在现场取走的物证，事故企业应留有对应的影像资料和纸质复印件等证据材料。第十七条事故现场应急处
9、置结束后，应开展对有关人员的问询工作，问询笔录格式见附件Io（一）根据事故状况确定问询对象，重要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员，事故波及时建设单位、总承包商以及设计、采购、施工、安装、监督、监理等单位的有关人员。问询对象可根据状况进行调整。（二）根据问询的目的和对象，确定问询提纲，内容一般包括：问询对象的基本状况、事故发生过程、现场目击状况、现场人员状况、异常变化状况、应急处置状况以及与事故有关的其他状况。（三）问询应当由2名及以上调查人员进行。问询前，调查人员应向问询对象告知其有提供有关状况的义务，并对其所提供状况的真实性负责。问询过程中，应做好对应笔录。第十八条根据需要
10、，开展现场痕迹和物品的分析鉴定工作。现场调查不能完全确定事故原因或性质时，可委托有资质单位对使用的材料、介质、有关产品等进行物理性能、化学性能试验分析或质量性能鉴定，也可委托开展模拟试验，通过技术鉴定进行深入的技术分析。第十九条在现场勘查、人员问询、技术鉴定的基础上，从人、物、环境、管理四个方面对事故中暴露出的问题进行分析和归纳,确定导致事故的直接原因、间接原因和管理原因。事故原因原因分析参照表见附件2。（一）直接原因：是指由于人的不安全行为、物的不安全状态而导致能量失控的直接原因。（二）间接原因：是指导致事故直接原因产生或存在的原因。如技术和设计上有缺陷一工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表
11、、工艺过程、操作措施、维修检查等的设计、施工和材料使用中存在问题，作业现场环境不良等。（三）管理原因：是指由于管理上存在问题导致事故发生时间接原因。如未建立组织机构或不健全，职责分工不清，劳动组织不合理，安全生产投入局限性，未制定有关规章制度、操作规程或不健全，个人劳动防护用品、用品缺乏或有缺陷，员工不具有上岗条件、缺乏安全操作技能和知识，没有或不认真实行安全防备措施，对现场工作缺乏检查等。根据事故原因分析结论，认定事故性质。第二十条事故调查组根据事故调查分析成果，提出改善提议。第二十一条现场调查结束后，调查组组长组织召开会议，在事故原因分析、性质认定的基础上，形成事故调查汇报，汇报格式见附件
12、3。事故调查汇报一般包括下列内容：（一）事故简要概述（发生时间、地点、单位名称、事故类型、人员伤亡状况、直接经济损失等）；（二）事故单位及其他有关单位概况（成立时间、注册地址、所有制性质、从属关系、经营范围、证照状况、生产能力、劳动组织状况等，以及事故单位与其他有关单位的关联关系）；（三）事故有关生产工艺流程、重要设备设施及生产运行状况;（四）事故发生通过和事故救援状况；（五）事故导致的人员伤亡和直接经济损失；（六）事故原因分析及性质认定；（七）事故责任时认定以及对事故责任者的处理提议；（八）事故防备和整改措施提议；（九）附件（与事故直接有关的痕迹和物件的照片，事故现场示意图、工艺流程图、技术
13、鉴定结论、直接经济损失记录表，与事故调查汇报有关的其他重要材料卜事故调查组组员应当在事故调查汇报上签名。第二十二条事故调查归档资料一般包括如下内容：（一）事故信息快报；（一）事故调查组织工作的有关材料；（三）事故调查汇报书及附件；（四）现场勘查过程中形成的材料；（五）伤亡人员名单及有关证明；（六）调查取证、问询笔录等；（七）事故调查工作有关的会议记录或纪要；（八）政府部门事故处理批复或结案告知；（九）对事故责任单位和负责人的责任追究贯彻状况的材料。第五章有关规定第二十三条事故调查过程中，事故调查组应及时向集团企业汇报事故调查进展状况。事故调查结束后，向集团企业汇报事故调查成果，及时提交事故调查
14、汇报。第二十四条事故单位对发生的一般A级及以上事故和升级管理的事故，应制作事故案例专题片。开展事故案例教育活动，认真汲取事故教训，防止类似事故再次发生。第六章附则第二十五条本规则由集团企业安全环境保护与节能部负责解释。第二十六条本规则自印发之日起实行。附件1、问询笔录格式问=Q答=A以上笔录与口述无误。生产安全事故调查问询笔录时间：地点：被问询人：性别:年龄：工作单位：职务：UU,上冈位：地址：邮箱：问询人：记录人：问询人签字:被问询人签字:附件2、事故原因原因分析参照表事故原因原因分析参照表类别项目详细内容备注一、人的原因（-）身体条件是指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病1.
15、视力缺陷上岗前己存在上岗后伤病所致上岗后视力持续下降2.听力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后听力持续下降3.其他感官缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致4.肢体残疾上岗前已存在上岗后伤病所致5.呼吸功能衰退原有伤病所致上岗后伤病所致6.间歇发作且具有突发性质日勺身体疾病7.身材矮小8.力量局限性9.学习能力低（智力障碍）上岗前已存在上岗后伤病所致10.对物质敏感11.因长期服用毒品、药物或酒精导致的能力下降12.其他原因（二）身体状况是指身体因自身原因或外界环境原因导致的短期的或临时性的不适、身体障碍或能力下降1.此前的伤病发作2.临时性身体隙碍3.疲劳因工作负荷过大因缺乏休息因感官超负荷4.能
16、力（体能、大脑反应速度及精确性）下降因极限温度因缺氧因气压变化5.血糖过低6.因使用毒品、药物或酒精致使身体能力短期内或临时性的类别项目详细内容备注下降7.其他原因（三）精神状态是指对事故H勺发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动1.注意力不集中其他问题分散了注意力打闹、嬉戏暴力行为受到药物或酒精H勺影响不熟悉环境且未收到警告/警示不假思索的例行活动其他2.高度紧张、慌张、焦急、恐惊等致使反应迟钝、判断失误或指挥不妥3.忘掉对的的做法4.情绪波动（生气、发火、消极怠工、厌倦等）5.遭受挫折6.受到毒品、药物或酒精的影响7.精神高度集中以致忽视了周围不安全原因8.轻视工作或工作中漫不
17、经心9.其他（四）行为是指导致事故发生欧J当事人、指挥者/管理者的行为1.不妥的操作省时省力防止脏、累或不适吸引注意恶作剧2.操作过程出现偏差作业时用力过度作业或运动速度不妥举升不妥推拉不妥装载不妥其他操作偏差3.关键行为实行不力对日勺的方式受到批评不合适H勺同事压力不合适H勺鼓励或惩罚制度不妥的业绩反馈4.习惯性口勺错误做法5.冒险蛮干6.违章操作个人违章类别项目详细内容备注集体违章7.不采用安全防备措施而进行危险操作8.不听从指挥9.偷工减料10.私自离岗II.私自变化工作进程12.未经授权而操作设备13.未经许可进入危险区域14.指挥者违章指挥15.指挥者不妥的!指挥或暗示16.指挥者不
18、妥口勺鼓励或惩罚17.误操作18.其他原因（五）知识技能水T-是指对事故日勺发生和危险危害原因的处置有着直接影响的知识技能水平1.缺乏对作业环境危险危害口勺认识2.没有识别出关键内安全行为要点3.技能掌握不够技能基础知识掌握不够技能实际操作培训局限性技能操作措施不对的4.技能实践局限性5.其他原因（六）工具、设备、下辆、材料的储存、堆放、使用是指工具、设备、车辆、材料H勺使用过程中人的不妥行为1.设备使用不妥2.工具使用不妥3.车辆使用不妥4.材料使用不妥5.设备选择有误6.工具选择有误7.车辆选择有误8.材料选择有误9.明知设备有缺陷仍使用10.明知工具有缺陷仍使用11.明知车辆有缺陷仍使用
19、12.明知材料有缺陷仍使用13.工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不妥14.工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不对的15.工具、设备、车辆、材料的使用超过了其使用范围类别项目详细内容备注16.工具、设备、车辆、材料由未经培训合格的人员使用17.使用已报废或超过使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料18.其他原因（七）安全防护技术、措施、设施的运用是指安全防护技术、措施、设施的运用过程中人H勺不妥行为1.安全防护技术、措施运用不妥2.安全防护设施使用不妥3.个体防护用品使用不妥4.个体防护用品选择不妥5.未使用个体防护用品6.明知安全防护设施有缺陷仍使用7.明知个体防护用品有缺陷仍使
20、用8.安全防护设施、个体防护用品放置位置不妥9.安全防护设施、个体防护用品H勺使用超过了其使用范围10.安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用11.其他原因（八）信息交流1.同事间横向沟通不够2.上下级间纵向沟通不够3.不一样部门间沟通不够4.班组间沟通不够5.作业小组间沟通局限性6.工作交接沟通局限性7.沟通方式、措施不妥8.没有沟通工具或沟通工具不起作用9.信息没有被传达被忘掉人为故意设备、网络故障10.信息体现不精确11.指令不明确12.没有使用原则的专业术语13.没有“确认/反复”验证14.信息太长15.信息被干扰16.其他原因二、物（设是指因故原因设计、制造、施工、安装、
21、维护、检修以及设备、材料自身原因所导致的多种事(1.防护或保护设施局限性类别项目详细内容备注备、材料、技术）的原因）保护系统2.防护或保护设施缺失3.防护或保护设施存在缺陷或失效4.防护或保护设施被解除或拆除5.防护或保护设施设置不妥位置设置不妥参数设置不妥6.个体防护用品局限性7.个体防护用品缺失8.个体防护用品存在缺陷或失效9.个体防护用品配置不妥10.报警不充足11.报警系统存在缺陷或失效12.报警被解除或报警系统被拆除13.报警系统设置不妥位置设置不妥参数设置不妥14.无报警系统15.其他原因（一）工具、设备及车辆1.设备有缺陷2.设备不够用3.设备未准备就绪4.设备故障5.工具有缺陷
22、6.工具不够用7.工具未准备就绪8.工具故障9.车辆有缺陷10.车辆不符合使用规定11.车辆未准备就绪12.车辆故障13.工具、设备、车辆超期服役14.工具和设备的不妥，拆除或不妥替代15.其他原因（三）工程设计、制造、1.设计缺陷设计基础或根据过时设计基础或根据不对时无设计基础或根据凭经验设计或随意篡改设计基础设计计算错误未经核准的技术变更类别项目详细内容备注安装、试运行设计成果未经独立的设计审查设计有遗漏技术不成熟设备选型不对设备部件原则或规格不合适人机工程设计不完善对潜在危险性评估局限性材料选用不妥或设备选型不妥因资金原因删减安全投入或减少安全原则其他原因2.制造缺陷未执行或未严格执行设
23、计文献制造技术不成熟制造工艺有缺陷制造工艺未被严格执行材质缺陷焊接缺陷其他原因3.施工安装缺陷施工安装设计图纸未被严格执行施工安装工艺未被严格执行施工监督不到位施工安装工艺有缺陷强力安装设备未固定或安装不牢固焊接缺陷其他原因4.动工方案有缺陷5.运行准备状况评估不充足6.初期运行监督不到位7.对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应8.其他原因三、环境原因（一）工作质量受到外在不良环1.火灾或爆炸2.作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘3.噪声4.辐射5.极限温度6.作业时自然环境恶劣风沙雨水类别项目详细内容备注境H勺影响雷电蚊虫野兽地形地势7.自然灾害8.地面湿滑9.高处作业10.维护运行中
24、附带能量设备机械装置带电设备压力设备高温设备装有危险物质的设备11.其他原因（二）工作环境自身存在不安全原因1.拥挤或身体活动范围受到限制2.照明局限性或过度3.通风局限性4.脏、舌L5.作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标6.设备厂房布局不合理7.安全间距局限性8.疏散通道设置不合理9.消防通道设置不合理10.疏散指导标识缺失11.疏散指导标识设置不合理12.安全警示标志等安全信息缺失13.安全警示标志等安全信息设置不合理14.安全控制设施设置位置不合理，难于操作15.作业位置不在监护的视野或触及范围内16.其他原因四、管理原因（一）知识传递和技能培训L知识传递不到位教员资质不合格培训设备不
25、合格或数量局限性信息体现不清信息被误解2.没有记住培训内容培训内容未能在工作中强化再培训频度不够3.培训达培训课程设计不妥类别项目详细内容备注不到规定新员工培训不够新岗位培训不够评价考核原则不能满足规定4.未经培训5.其他原因(二)管理层的领导能力1.职责矛盾汇报关系不清晰汇报关系矛盾职责分工不清职责分工矛盾授权不妥或局限性2.领导不力无业绩考核评估原则权责不对等业绩反馈局限性或不妥对专业技术掌握不够对政策、规章、制度、原则、规程执行不力能力局限性3.管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任违章违纪行为而不制止/规章制度不贯彻惩罚力度太轻而局限性以遏制违章违纪行为缺乏监督检查4.对作业场所存在的危险
26、危害原因识别不充足5.对作业场所存在的事故隐患排查不充足或者发现不及时6.对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防备7.作业组织不合理8.频繁的人事变更或岗位变更9.不妥的人事安排或岗位安排10.组织机构不健全11.监管机制不健全12.奖罚机制不健全13.责任制未建立或责任不明确14.国家有关安全法规得不到贯彻执行15.上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行16.消极管理17.其他原因()承包商1.没有进行承包商资格审查2.资格审查不充足3.承包商选择不妥类别项目详细内容备注的选择与监督4.使用未经同意的承包商5.没与承包商签订安全管理协议6.承包商进入危险区域作业前未对其进行安全技
27、术交底7.未对承包商口勺安全技术措施进行审核8.缺乏作业监管9.监管不到位10.其他原因（四）采购、材料处理和材料控制1.下错订单2.接受不符合订单规定口勺物件3.未经核准的订单变更4.未进行验收确认5.产品验收不严6.材料包装不妥7.材料搬运不妥8.运送方式不妥9.材料储存不妥10.材料装填不妥11.材料过了保留期12.物料的危险危害性识别不充足13.废物处理不妥14.其他原因（五）设备维护保养和检修1.未按设备使用阐明书进行维护保养2.无对应口勺检修规程或参照资料3.无检修经验或经验局限性4.检维修质量差评估不充足计划不充足技术不过关与使用单位沟通不够没有责任心未严格执行检修规程5.未按检
28、修计划进行定期检修6.无检修、维护计划7.检修过程缺乏监护8.未与有关单位协调一致9.用工不妥10.其他原因（六1.没有作业规程类别项目详细内容备注)1作守则、政策、原则、规程(PSP)2.错误的作业规程3.过时的F业规程或其修订版本4.作业规程不完缺乏作业过程的安全分析作业过程安全分析不充足与工艺/设备设计、使用方没有充足协调编制过程中没有一线员工参与作业规程有缺项或漏洞形式、内容不以便使用和操作5.作业规程传达不到位没有分发到作业班组语言体现难于理解没有充足翻译组织成合适的语言作业规程编制或修订完毕后没有及时对员工进行培训6.作业规程实行不力执行监督不力岗位职责不清员工技能与岗位规定不符内
29、容可操作性差内容混淆不清执行环节繁杂技术错误/环节遗漏执行过程中H勺参照项过多奖罚措施局限性矫正措施不及时7.其他原因附件3、事故调查汇报格式一、封面1、标题：XXX（事故单位）“XX.XX（事故日期）”XX（事故类型）事故调查汇报2、编写单位：集团企业XXX（事故名称）事故调查组3、编写日期：XXXX年XX月XX日二、事故调查组组员签名页三、目录页四、正文1、事故简况事故发生的时间、事故单位、地点、事故类型、事故后果、事故等级。2、事故单位概况事故单位成立的时间、注册地址、所有制性质、从属关系、经营范围、证照状况、生产能力、劳动组织状况等；事故单位与其他有关单位的关联关系等。化工、联合站等事故应简介事故及有关装置生产工艺流程、重要设备设施及生产运行状况。3、事故通过(1)事故发生前，与事故有关的I作业过程描述(2)事故发生通过的详细描述(3)事故应急处置状况4、人员伤亡状况伤亡人员的详细状况。5、事故原因分析(1)直接原因(2)间接原因(3)管理原因(4)事故性质6、事故责任认定处理提议7、防备措施(1)技术防备措施(2)管理防备措施(3)其他防备措施8、附件(1)现场照片(2)专家论证成果(3)技术鉴定书(4)有关示意图(5)有关管理资料(6)其他资料
