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附件12-8工伤职工医疗费报销单单位名称:姓名性别年龄社会保障号工伤发生时间年月日工伤认定申请时间工伤建档时间年月日工伤认定时间年月日申请人是否超时效认定工伤是口否口工伤认定书文号伤残部位是否属第三人原因造成工伤是口否口工伤认定前首次治疗口转诊转院治疗口异地就医治疗口其他口治疗医院治疗结果入院时间年月日出院时间年月日治疗天数发票张数项目金额项目金额项目金额床位费检查及化验费住院伙食补助费治疗费输血费异地就医交通费药费一次性材料异地就医食宿费手术费特殊材料检查费异地市内交通补助费所有医疗费票据金额合计其它待遇合计金额医疗待遇金额合计（大写）：万仟佰拾元角分，：不予支付的项目和金额超时效认定申请前费用第三人原因，民事已赔付医疗费审核意见支付金额（大写）：万仟佰拾元角分，：用人单位经办人：用人单位（印章）年月日经办人：复核人：审批人：经办机构（印章）：年月日
