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贵州民族大学 年研究生入学考试体格检查表学院 专业（方向）准考证号姓 名性别出 生婚年月日春正面脱帽 半身一寸 照片文化程度民族职业籍 贯市省县考生本人 通讯地址联系 电话学院公章既往病史（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）五官科眼裸眼 视力右正力 矫视右矫正度数医师意见 （签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科右左矫正度数其他 眼病色觉 检查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔n齿其他外 科身长公分体重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：进入拟录取考生请在当地二级甲等及以上医院进行体检，体检结果扫描合并为一个PDF文件（文件名请用研究方向+姓 名）请于2022年6月20日前发至gzmu_yz；此表由考生本人体检时贴好照片后交医院。“既往病史” 一栏，考生必须 如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血压毫米 汞柱心率（次/分）医师意见 （签字）发育及 营养状况神经及 精神呼吸 系统心脏及 血管月复部 器管肝脾肾其他化验检查 （要附化验单据）血常规肝功能医师签字胸部爱克 斯线检查医师签字其他检查检查结果负责医师签字（盖章）审查单位意见审查单位：（盖章）复审意见复审单位签字（盖章）备注年 月 日
