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1、关于宝安西乡丰雅苑B栋1002号“68”一般高处坠落事故的调查报告2023年6月8日，宝安西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知（深宝府办（2020）6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问，查明了事故发
2、生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故整改和防范措施。调查组认定，宝安西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号“68-般高处坠落事故是一起因员工无证上岗，违章冒险作业，生产经营单位及主要负责人安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关概况1 .事故发生单位概况深圳市优尔美家电有限公司（以下简称优尔美公司），统一社会信用代码：91440300311890450Y,成立日期：2014年8月6日，法定代表人：卢喜梅，实际负责人为其丈夫黄国军，主体类型为有限责任公司（自然人独资），
3、注册资本为100万元人民币，住所：深圳市宝安区西乡街道宝民二路宝兴花园2栋2-11号，经营范围：家用电器的上门维修、安装及销售。2 .事故相关概况2022年12月4日，优尔美公司作为乙方与甲方美的旗下宁波美美家园电器服务有限公司签订服务商服务承包协议，协议主要内容为：乙方在服务区域内承包甲方销售及服务产品的安装、维修等售后业务。2023年5月31日，西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号房业主刘某祺从网上美的旗下华凌旗舰店购买一台客厅柜式空调。2023年6月5日，因优尔美公司空调安装业务量增加人手不足，故临时聘请曾剑锋等四人。优尔美公司把西乡流塘、固戍片区划派给曾剑锋负责，曾剑锋安排周威
4、和罗壮熙一组具体负责流塘片区空调安装，四人进入优尔美公司空调安装微信工作群。2023年6月8日，优尔美公司派单员把西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号的空调安装单派发到公司工作群，周威和罗壮熙便自行到业主家安装空调。3 .事故单位安全管理情况(1)有关人员情况黄国军，优尔美公司总经理、实际负责人，负责公司全面管理工作。曾剑锋，优尔美公司临时聘请的班组长，持有高处作业证，既负责周威等3名临时聘请人员的日常管理工作，又负责优尔美公司西乡固戍片区的空调安装工作。罗壮熙、周威，优尔美公司临时聘请员工，两人均未持有高处作业证，共同负责优尔美公司西乡流塘片区的空调安装工作。(2)安全管理情况相关安
5、全管理情况优尔美公司仅向调查组提供了空调安装操作规范及安全作业培训等安全管理文件，其每季度对正式空调安装员工进行安全作业培训，未能提供对曾剑锋等4人临时聘请人员的安全教育和培训记录。安全管理不到位情况优尔美公司实际负责人黄国军未组织实施对周威等4名临时聘请人员进行安全教育和培训计划中华人民共和国安全生产法第二十一条第(三)项：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；,未核查周威等4名临时聘请人员的相关作业证2特种作业人员安全技术培训考核管理规定第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得中华人民共和国特种作业操作证后，方可上岗作业。附件：特种作业目录3.2适用于利用专用设备
6、进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。优尔美公司未对周威等4人开展安全教育和培训，未保证周威具备高处安装空调外机作业的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程3中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，。中华人民共和国安全生产法第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准
7、的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未督促周威等人按照使用规则使用劳动防护用品口。（二）事故发生经过及现场情况1 .事故发生经过2023年6月8日下午，优尔美空调安装工罗壮熙收到西乡街道流塘社区建安二路丰雅苑B栋1002号的空调安装单后，罗壮熙和工友周威来到丰雅苑B栋1002号查看安装环境。因安全绳长度不足难以从楼顶吊装空调外机（见图1）,周威决定从阳台处的逃生窗口到空调外机放置位上方安装空调外机，并在罗壮熙的协助下安装好外机三角支架。18时49分许，罗壮熙将安全绳一头系在外机上后，另外一头由其用脚踩住，把空调外机搬运到逃生窗口，同时周威在逃生窗外用手拖空调外机向空调外
8、机安装位置。18时51分许，在将空调外机搬运到外机三角支架的过程中，周威身体失稳连同外机从十楼摔落至地面。2 .事故现场情况涉事空调室外机三角支架已安装完毕，现场发现西北侧的三角支架斜撑已断坠落的涉事空调室外机已变形，涉事空调室外机包装盒标示室外机的净质量为43kg（见图4）。图2涉事三角支架斜撑已断裂图4坠落的涉事空调外机已变形，净质量为43kg涉事工人头部倒地位置有一滩血迹，涉事安全绳末端的绳结未见断裂。涉事安全绳、安全带未见断裂，现场测得涉事安全绳的长度约12.90米。3 .事故造成人员伤亡和直接经济损失情况事故共造成1人死亡。周威，男，34岁，湖南湘乡市人。根据企业职工伤亡事故经济损失
9、统计标准（GB/T6721）,事故造成的直接经济损失约人民币120万兀O二、事故应急处置情况（一）事故现场应急处置情况事故发生后，罗壮熙立即从十楼乘坐电梯到达1楼地面并拨打了120急救电话，医护人员到达现场确认周威已无生命迹象。（二）政府及相关部门应急处置情况19时08分，流塘社区向西乡街道办报送流塘社区前进二路56号丰雅苑有一工人安装空调时从高处坠落的信息。西乡街道应急管理办、流塘社区及流塘派出所等有关部门相继赶往现场进行应急处置。19时24分，西乡街道办将该事故情况书面报送给区总值班室，区应急管理局立即组织人员到事故现场进行调查处置：(三)事故善后情况西乡街道办积极组织协调善后工作。优尔美
10、公司与周威家属达成了赔偿协议,善后赔付当事人家属120万元。本起事故死者家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情形。(四)事故应急处置评估该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门(单位)和工作人员失职、渎职情况。三、事故原因分析通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问，认定事故直接原因是：曾剑锋在明知空调安装会涉及到高处作业的情况下，仍安排未取得高处作业证的周威和罗壮熙为一组进行空调安装。周威安全意识淡薄，在未取得高处作业证且未正确使用安全带的情况下，违章冒险到十楼室外进行空调外机安装作业，在将空调外机搬运至外机三角支架的过程中，身体失稳连同外机从十楼坠落至地
11、面，造成本起事故。(一)直接原因分析1.曾剑锋在明知空调安装存在高处坠落的风险隐患且周威和罗壮熙不具备高处作业专业知识和操作技能的情况下，仍安排两人一起进行空调安装作业。2,周威安全意识淡薄，在未取得高处作业证、不具备高处作业专业知识和操作技能，明知空调外机安装处站立点狭窄，安全带系挂在空调外机三角支架斜撑上，空调外机捆绑的安全绳一头未系挂在可靠的系点上的情况下，仍违章冒险到十楼室外进行高处空调外机安装作业。（二）事故相关检验检测和鉴定情况广东德方司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（粤德方司鉴所2023病鉴字第85号）鉴定意见：死者周威符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑及胸腹部损伤）死亡。（
12、三）间接原因1 .优尔美公司落实安全生产主体责任不到位，未核实周威等4名临时聘请的员工是否持有高处作业证的情况下，安排其上岗作业；未保证周威具备必要的安全生产知识，熟悉空调安装高处作业的安全生产规章制度和安全操作规程，未为周威等人提供符合国家标准或者行业标准的安全绳和安全带，未监督、教育周威等人按照使用规则佩戴、使用安全绳和安全带。2 .优尔美公司实际负责人黄国军履行安全生产职责不到位，将涉及高处坠落危险作业的空调安装工作安排给未经核查是否具有相应特种作业证的临时聘请人员；落实本单位安全生产教育和培训计划不到位，未对周威等4人进行教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除周威违章冒
13、险作业的生产安全事故隐患。四、对有关责任人员和责任单位的处理建议根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：（一）建议免予追究责任人员周威安全意识淡薄，在未取得高处作业证、不具备高处作业专业知识和操作技能，明知空调外机安装处站立点狭窄，安全带未系挂在可靠系挂点的情况下,违章冒险到十楼室外进行高处空调外机安装作业，应对本起事故负直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡，建议免予追究其责任。（二）建议移送司法机关处理人员1 .曾剑锋在明知空调安装会涉及到高处作业的情况下，仍安排未取得高处作业证的周威和罗壮熙为一组进行空调安装特种作业人员安全技术培训考核管理规定第五条：特种作
14、业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得中华人民共和国特种作业操作证后，方可上岗作业。附件：特种作业目录3.2适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。,应对本起事故负直接管理责任，其行为涉嫌触犯了中华人民共和国刑法第一百三十四条规定的重大责任事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。2 .优尔美公司实际负责人黄国军履行安全生产职责不到位，将涉及高处坠落危险作业的空调安装工作安排给未经核查是否具有相应特种作业证的临时聘请人员建筑
15、物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。；落实本单位安全生产教育和培训计划不到位，未对周威等4人进行教育和培训特种作业人员安全技术培训考核管理规定第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得中华人民共和国特种作业操作证后，方可上岗作业。附件：特种作业目录3.2适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。中
16、华人民共和国安全生产法第二十一条第（三）项：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除周威违章冒险作业的生产安全事故隐患网中华人民共和国安全生产法第二十一条第（五）项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;.应对本起事故负直接管理责任，其行为涉嫌触犯了中华人民共和国刑法第一百三十四条规定的重大责任事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。（三）对事故责任单位的行政处罚建议优尔美公司落实安全生产主体责任不到位,未核实周威等4名临时聘请的员工是否持有高处作业证的
17、情况下，安排其上岗作业；未保证周威具备必要的安全生产知识，熟悉空调安装高处作业的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施，及时发现并消除周威违章冒险高处安装空调外机作业的事故隐患，应对本起事故负管理责任，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。五、政府安全监管部门监督管理情况政府部门属地安全监管单位为宝安区西乡街道办事处（以下简称西乡街道办）。2022年至今,西乡街道办涉事辖区网格员对该小区共派发宣传资料326份，利用微信群累计推送“安全生产”“消防安全”等资讯980条，面对面宣传群
18、众5000人次，累计巡查上报涉事小区“小散工程”“违法建设”“消防安全”等事件共87宗，其中“消防安全”类事件72宗、“小散工程”类事件12宗、“违法建设”类事件2宗、“环境卫生”类事件1宗。六、事故主要教训企业及管理人员履行安全生产职责不到位，安排未取得相关特种作业人员证的员工进行特种作业，未对临时聘请人员进行安全生产教育和培训，未及时消除员工违章冒险作业的生产安全事故隐患。员工安全意识淡薄，在未取得高处作业证且未正确使用安全带的情况下，仍违章冒险进行高处作业。七、事故整改和防范措施(一)优尔美公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：
19、1 .加强公司安全生产管理，建立健全安全生产责任制，严格落实各项安全生产管理制度，健全公司安全生产规章制度和操作规程，完善公司安全生产条件；2 .对需特种作业的工作应安排持证人员作业，加强对员工的安全教育和培训I,提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，潞促员工严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程；(二)西乡街道办及其相关部门应以此为戒，要切实落实好属地监管责任。加强对小散工程、零星作业的安全监管力度，督促各方严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障生产安全，防范此类事故的再次发生。在事故调查中发现，流塘社区建安二路丰雅苑B栋存在两个物业公司共同管理的情况，但物业公司职责不清，西乡街道办物业相关部门应理清丰雅苑物业管理处职责，督促其按照物业管理条例履行自身职责，避免管理出现漏洞。
