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1、农业项目申报评选信息采集表一、主体概况1 .基本信息农场种植养殖概况若同时进行种植与畜禽养殖：畜禽养殖数量与种植土地面积配比是否符合畜禽粪污土地承载力测算技术指南规定？口是否若进行草地放牧：放牧天数或割草饲喂天数：天J年,单位草场干草产量：吨/亩年；草地类型：口低地草甸类口温性山地草甸类/高寒沼泽化草甸亚类口高寒草甸类口温性草甸草原类口温性草原类/高寒草甸草原类温性荒漠草原类/高寒草原类口高寒荒漠草原类口沙地草原口温性荒漠类/温性草原化荒漠类口沙地荒漠亚类口高寒荒漠类口暖性草丛/灌草丛草地口热性草原/灌草丛草地沼泽类放牧季节：暖季放牧春秋季放牧口冷季放牧口四季放牧若进行水产养殖（含稻渔综合种养
2、）：水产养殖类型：口开放性水域养殖口非开放性水域养殖；水产养殖水体：口淡水口海水土地利用概况农场位置：经度，纬度；农场总面积：亩，种植土地面积亩，养殖土地面积亩，生态用地面积亩【生态用地：农场内非主产作物类的植物覆盖区域，包括但不限于草本、木本植物覆盖的田境、渠道边缘及农田周边的绿化区域工草地（场）面积亩；租地（土地流转）面积亩生态环境概况农场距离采矿区、化工厂或其他污染源的最近距离：千米种植是否依据GB15618检测土壤污染物：口是口否，检测频率：次/年；是否依据GB5084检测灌溉水：是口否，检测频率：次/年；是否检测农田排水：口是否，检测频率：次/年；农场土壤有机质含量：2019年gkg
3、,2020年gkg,2021年g/kg；未检测畜禽养殖畜禽养殖区距居民区最近距离：千米；污染物排放是否符合GB18596的规定：口是口否水产养殖（含稻渔综合种养）养殖水域水质是否依据GB11607检测：是否；频率：次/年非开放水域养殖排水是否依据SCZT9101或9103检测：是口否；频率：次/年注：请提供相关证明或检测报告电子版作为辅证材料。2 .农场管理是否有农业投入品购买和使用记录详细记录少量记录口无记录；保存时间：年是否有农事操作详细记录详细记录少量记录口无记录；保存时间：年是否有农产品和废弃物产出情况记录详细记录少量记录口无记录；保存时间：年每一批次的农产品能否追溯到对应使用的投入品
4、和管理情况口全部可以口部分可以口不可以农产品是否进行过检测（如营养、农残等）口是否农产品是否达到国家食品安全标准口是口否包装材料是否符合国家相关标准的规定口是否种植管理是否使用城镇污水、污泥及其制成的肥料是口否田埃是否使用除草剂口是口否养殖饲料管理（含水产养殖）饲料原料是否符合GB13078饲料卫生标准是口否是否使用药物饲料添加剂口是否饲料添加剂使用是否遵循饲料添加剂安全使用规范口是口否水产养殖管理（含稻渔综合种养）是否使用抗生素、化学合成药物和激素对水生生物进行日常疾病预防处理口是否养殖期在12个月内的水生生物接受常规渔药治疗疗程数次是否使用未经处理的动物粪便口是否稻渔综合种养管理是否符合S
5、CyrlI35的规定是否注：请提供生产管理台账和农产品质量安全检测报告电子版作为辅证材料。3 .认证情况认证类型认证作物/产品认证单位起止年份认证面积/产量（请注明单位）绿色食品有机产品生态原产地产品地理标志产品良好农业规范（GAP）其他认证（请注明）：注：请提供认证报告电子版作为辅证材料。二、种植信息类别项目作物分类A（大田作物口蔬菜口果树口经济作物匚人工草地）【举例】大田作物作物1作物2水稻面积&产量作物品种（选填）品种1品种2品种1品种2种植面积（亩，含复种）100单产（kg亩）XXX肥料投入肥料种类B牛粪（干）复合肥商品名称自产有机肥XX纪合肥料原材料来源/肥料产地/公司本农场XX公司
6、商品肥料氮磷钾含量（-%-%）1.4-0.4-1.815-15-15肥料用量（kg亩）XXXXXX农药投入农药种类C杀虫剂除草剂农药名称XX牌XXXX牌XX有效成分氟氟氯菊丽:0虫晚二甲戊灵有效成分比例（）3633农药性质（化学/生物/其他）化学农药化学农药包装类型（瓶/袋/桶）瓶桶单份包装容量200ml瓶5kg桶年每亩总用量（瓶/袋/桶）XXX瓶XXX桶生产产地河南洛阳山东泰安其他地膜使用年总用量：吨覆膜面积：亩地膜厚度J毫米不使用地膜耕地总油耗升/亩运输总油耗升值耕地油耗X；运输油耗X注：A.作物分类：【大田作物】L小麦2.水稻3.玉米4.小麦5.谷子6.大豆7.棉花8.马铃着9.其他（请
7、注明）；【蔬菜】IO.黄瓜IL番茄12.青椒13.茄子14.大白菜15.萝卜16.大葱17.大蒜18.其他（请注明）；【果树】19.桃20.葡萄21.香蕉22.苹果23.梨24.柑桔25.其他（请注明）；【经济作物】26.油菜27.花生28.甘蔗29.甜菜30.烟叶31.茶叶32.其他（请注明）；【人工草地】33.苜蓿34.饲用燕麦35.其他（请注明）。B.肥料种类：1.氮肥2.磷肥3.钾肥4.复合肥5.天然矿物质肥6.鸭粪Z鸽子粪8.人粪尿9.猪粪10.牛粪11.羊粪12.鸡粪13.马粪14.兔粪15.沼渣16.沼液17.秸秆18.蔬菜废弃物19.大豆饼20.苗渣21.蛤喇皮22.草炭土23
8、.蚯蚓粪24更豆25.紫云英26.三叶草27.四季豆28.豌豆29.蚕豆30.商品有机肥31.其他（请注明）。C.农药种类：I.杀虫剂2.杀葡剂3.除草剂4.其他（请注明）。三、养殖信息5.畜禽及水产养殖产量及养殖投入品施用（2021年情况，填写翔实，可另附页）编号养殖种类A养殖产品B年产量（标注单位：头/只/尾/吨）饲料投入饲料添加剂投入名称来源/生产商总用量（吨/年）名称来源/生产商总用量（千克/年）1234兽药/渔药投入及用药安全编号药品种类C药品名称用药目的D养殖周期（月）养殖周期内用药疗程数（次）规定停药期（天）最后一次用药距出栏/捕获时间（天）备注1234注：A.养殖种类：1.生猪
9、2.奶牛3.肉牛4.蛋鸡5.肉鸡6.肉羊7.绵羊8.山羊9.黄牛1（）.水牛11究牛12.马13.驴14.骆驼15.鱼16.虾17.蟹18.贝19.海带20.其他（请注明）；B.养殖产品，1.猪肉2.牛肉3.鸡肉4.羊肉5.牛奶6.鸡蛋7.鱼8.虾9.蟹10.贝11.海带12.其他（请注明）；C.药品种类：1.植物源制剂2.微量元素3.抗生素4.化学合成类兽药5.其他请注明。D.用药目的：1.疾病防治2.其他（请注明）。6.畜禽养殖密度(2021年情况，填写翔实，可另附页)L牛、羊品种1：品种2：2.奶牛(体重，kg)品种1：品种2：数量(头)饲养面积(m2)数量(头)饲养面积(m2)数量(头
10、)饲喂区(m2)活动区(m2)数量(头)饲喂区(m2)活动区(m2)犊牛200成年牛300400成年母羊500主羊600种羊7008003.猪(体重，kg)品种1：品种2：4.家禽家禽饲养方式与种2量=?)数(F饲养面积(m2)数量(只)饲养面积(m2)蛋鸡固定禽舍饲养移动禽舍饲养【举例】固定禽舍饲养10肉鸡鸭珍珠鸡o体重20数量(只)50020体重30室内面积(m2)5030体重50室外活动面积(m2)200050v体重8585v体重110体重110注：牛、羊、奶牛、猪可区分品种填写。家禽种类包括蛋鸡、肉鸡、珍珠鸡、火鸡、鸭、鹅等。四、生态农业技术措施7.生态农业技术和措施使用（填写翔实，可
11、另附页）类型措施是否采取内容土壤培肥秸秆还田口是口否秸秆还田面积：亩；秸秆还田量：吨/亩豆科作物A口是口否种类1种类2,年种植面积：亩,年种植面积：亩绿肥植物B口是否种类1种类2,年种植面积：亩,年种植面积：亩测土配方施肥口是否覆盖面积：亩其他措施（请说明）病害管理间/套作口是否间/套做面积：亩轮作口是口否实施轮作的土地面积亩高温闷棚口是口否持续时间：天/次；频率：次/年土壤消毒口是否口生物熏蒸药物消毒蒸汽消毒口其他其他措施（请说明）虫草害管理释放天敌口是否天敌名称1：;实施面积：亩；天敌名称2：；实施面积：亩；黄板/蓝板等口是否实施面积：亩防虫网口是否实施面积：亩杀虫灯口是否实施面积：亩；数
12、量：个/亩人工除草口是否实施面积：亩；频率：遍/年覆盖除草口是否覆盖材料：；使用面积：亩其他措施（请说明）灌溉措施滴灌口是否面积：亩喷灌口是否面积：亩地下管灌口是口否面积：亩漫灌口是口否面积：亩其他措施（请说明）农业生产用水量种植用水量：吨/年；畜禽养殖用水量：吨/年；水产养殖用水量：吨/年；其他用水量：吨/年注：A.豆科作物：1.蚕豆2.菜用大豆3.豌豆4.菜豆5.刀豆6.扁豆7.长乳豆8.黎豆9.四棱豆10.其他（请注明）。B.绿肥植物：1.紫云英2.金花菜3.苕子4.箭舌豌豆5.草木樨6.三叶草7.田菁8.桎麻9.紫花苜蓿1（）.紫穗槐IL水花生12.大叶猪屎豆13.其他（请注明）。五、
13、废弃物综合利用8.废弃物综合利用（填写详实，可另附页）类型年产生量（吨）利用方式A回收利用率（%）种植废弃物作物秸秆加工下脚料（尾菜等）废弃农膜农药、化肥等包装废弃物废弃农药化肥等养殖废弃物畜禽粪便污水非开放性水域底泥沼渣沼液废弃饲料废弃药品生活废弃物生活垃圾生活污水其他废弃物注：A.利用方式：1.自然沉淀渗漏2.沼气发酵3.固液分离4.好氧堆肥5.养分梯级利用6.其他类型（请注明）。六、经济效益一、投入项细分类别金额（万元）详情/备注种子费肥料费有机肥料：；化学肥料：；其他：农药费化学农药：生物农药：；其他：农膜费地膜:：棚膜：饲料费饲料：；饲料添加剂：兽药/渔药费兽药:；渔药:；疫苗：水电
14、费燃料动力费去年新置/租用机械费修理维护费机械或基础设施维修等。去年使用机械总价值认证费雇工费总人数：人；平均工资：元/人.年土地租金租赁土地面积：亩；价格：元/亩.年智能信息化费注：摄像头、追溯体系、二维码等技术咨询费废弃物处理费注：秸秆、畜禽粪污、地膜等运输费固定资产折旧其他费用请说明二、收益项类别利B植产品A畜禽产品B服务业产品C产品名称产品1产品2产品1产品2产品1产品2年销量（注明销售单位）服务业产品可只填写总收益单价（万元/销售单位）总收益（万元/年）三、补贴项补贴收入1补贴项目：；资金来源D;形式E：；折合人民币；补贴收入2补贴项目：资金来源D;形式E：折合人民币；其他收入请说明注：A.种植产品I1.小麦2.水稻3.玉米4.谷子5.大豆6.棉花7.马铃著8.黄瓜9.番茄10清椒Il.茄子12.大白菜13.萝卜14.大葱15.大蒜16.桃17.葡萄18.香蕉19.苹果20.梨2L柑桔22.油菜23.花生24,甘蔗25.烟叶26.茶叶27.苜蓿28.饲用燕麦29.其他（请注明）。B*禽产品，1.猪肉2.牛肉3.鸡肉4.羊肉5.牛奶6.鸡蛋7.水产品8.其他（请注明）。C.服务业产品：I.门票2.观光旅游3.采摘4.餐饮5.民宿6.工艺品销售7.其他（请注明），D资金来源：I.政府2行业协会3.其他（请注明）.E.补贴形式：I.资金2.物资3.培训4.其他（请注明）
