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出生情况声明（样表）（新生儿姓名），（性别），是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：新生儿出生时间：年月日时一分新生儿出生地：省市县乡（镇）村（街道）因原因，未在医院分娩。由（接生人员姓名）接生,接生人员与新生儿关系O就以上情况特此声明。以上情况若不属实,声明人愿负法律责任。母亲签名（手印）：公民身份号码：日期：年月一日父亲签名（手印）：公民身份号码：日期：年月日接生人签名（手印）：公民身份号码：日期：年月日证明人签名（手印）：证明人与新生儿关系：有效身份证号：联系电话：日期：年月日
