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1、建设工程竣工验收消防自查验情况报告工程名称：XXXX建设项目工程消防查验日期:XXXX年XX月XX日建设单位（盖章）:XXXX设计研究院有限公司建设单位印章1、此报告由建设单位组织设计、监理、施工、消防专业分包及技术服务单位对工程消防设计及合同约定的各项内容进行全数查验后填写并加盖公章。填写前请仔细阅读中华人民共和国消防法、建设工程消防设计审查验收管理暂行规定（住建和城乡建设部令第51号）等法律法规规章及政策文件。2、各单位应如实填写各项内容，对所填内容的真实性负责，不得虚构、伪造或编造查验情况，否则将承担相应的法律后果。3、填写应使用钢笔和能够长期保存字迹的墨水或打印，字迹清晰，文面整洁，不
2、得涂改。4、表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人、项目负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5、表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容的“口”内画6、查验结论应明确是否合格，对不合格项应说明理由。7、应同步提交消防设施性能、系统功能联调联试检测报告。8、涉及建筑主体和承重结构变动的装修工程，建设单位应当在施工前委托原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案。一、工程基本情况工程名称工程地点联系人联系电话查验范围（工程概况）消防设计审查意见书编号施工许可证号/开工报告建设单位法定代表人项目负责人设计单位资质等级法定代表人项目负责人证书编号施工总包单位资
3、质等级法定代表人项目经理证书编号消防专业分包单位资质等级法定代表人项目经理证书编号监理单位资质等级法定代表人项目经理证书编号消防技术服务机构项目经理二、消防工程分项查验表1、消防工程资料分项查验表序号项目查验内容查验结论1消防工程完成情况完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容；2消防工程资料有完整的工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告）消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人
4、年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰序号项目查验内容查验结论I建筑类别建筑的规模、高度、使用性质符合要求；2总平面布置消防车道、登高场地、灭火救援窗施工完毕并符合要求；防火间距符合要求；3耐火等级各建筑构件的燃烧性能和耐火极限符合要求；4平面布置消防控制室、消防水泵房、人员密集场所、歌舞娱乐放映游艺场所、儿童活动场所设置位置和防火分隔符合要求；锅炉房、变压器室、配电室、柴油发电机房、集中瓶装液化石油气间等设备用房设置位置和防火分隔符合要求；5建筑防爆爆炸危险场所（部位）设置形式、建筑结构、设置位置、分隔措施符合要求；泄压口面积、位置、形式，泄压设施的设
5、置符合要求；6防火分区、防烟分区防火分区、防烟分区的设置形式符合要求；中庭、自动扶梯等上下连通开口部位的防火分隔措施符合要求；挡烟垂壁的设置符合要求；7建筑构造防火墙设置位置、墙体材料符合要求；防火分隔墙体设置类型符合要求；各类管井设置、管道设置符合要求；防火封堵符合要求；建筑幕墙防火构造符合要求；8安全疏散安全出口设置位置、数量、疏散宽度、疏散距离、疏散门开启方向、逃生门锁装置符合要求；疏散楼梯设置形式、位置、数量、宽度符合要求；前室设置形式、围护结构完整性、面积符合要求；疏散走道设置形式、围护结构完整性、宽度、距离符合要求；避难层（间）设置位置、形式、面积、消防设施设置符合要求；9消防电梯
6、消防电梯设置位置、数量、井底排水、手动控制、通讯设施、速度和载重、轿厢内装修材料符合要求；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰3、消防水源、消防电源分项查验表序号项目查验内容查验结论1消防水源天然水源水质、水量、消防车取水位置、取水设施、取水高度符合要求；正式消防水源已接通，市政供水管径、数量和供水能力符合要求，且供水能力符合设计要求；消防水池设置
7、位置、容量、水位显示符合要求；消防水箱设置位置、容量、补水措施、水位显示符合要求；2消防电源正式消防电源己接通，消防设备用电负荷等极、供电形式符合要求，且供电负荷满足设计要求；备用发电机规格、型号、功率、设置位置、燃料配备符合要求；应急启动发电机，启动时间、运行状况符合要求；EPS、UPS等配置及运行状况符合要求；消防皮术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人
8、年月日4、防火卷帘、防火门分项查验表序号项目查验内容查验结论I防火卷帘设置类型、位置、施工质量符合要求；测试手动、自动控制功能符合要求；铭牌、温控释放装置符合要求；2防火门（窗）设置类型、位置、施工质量、开启方向符合要求；常开防火门设置类型、功能符合要求；铭牌、身份证标识、闭门器、顺序器、盖缝板符合要求；消防1技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰5
9、、应急照明、疏散指示标志分项查验表序号项目查验内容查验结论1应急照明设置位置、数量、形式、铭牌、身份证标识符合要求；测试应急功能，切断主电源后利用备用电源正常工作；2疏散指示标志设置位置、数量、形式、铭牌、身份证标识符合要求；测试应急功能符合要求；消防?技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人年月日序号项目查验内容查验结论1室外消火栓设置位置、数量、形式、标
10、记，以及压力、流量符合要求；2水泵接合器设置位置、数量、标记符合要求；测试供水情况正常；3消防水泵规格、型号和数量符合要求；吸水方式、吸水、出水管及泄压阀、信号阀等的规格、型号符合要求；主、备电源切换以及主、备泵启动形式、故障切换功能符合要求；4系统组件安装报警阀组、减压阀、泄压阀、水流指示器、减压孔板、喷头、消防炮、室内消火栓、减压稳压设施等安装符合要求；5管网布置和管材配水管网布置、阀门安装符合要求；管网排水坡度及设施，管网支、吊架和防晃支架安装符合要求；管道材质、管径、接头、连接方式及防腐、防冻措施符合要求；6试压和冲洗管网压力试验、严密性试验、冲洗符合要求；施工记录（含隐蔽工程）符合要
11、求；7系统调试系统功能、模拟喷放试验等符合要求，系统己调试开通；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰7、气体灭火系统分项查验表序号项目查验内容查验结论1防护区保护对象设置位置、划分、用途、环境温度、通风及可燃物种类、防护区几何尺寸、开口面积、防护区围护结构耐压、耐火极限和门窗自行关闭情况等符合要求；入口处声光警报装置设置和安全标志、排气或泄压装置设
12、置、专用呼吸器具配备符合要求；2储存装置问设置位置、通道、应急照明设置、其他安全措施符合要求；3系统组件灭火剂储存装置、喷嘴、管网、驱动装置等系统组件安装、材质、耐压符合要求；4施工工艺灭火剂输送管道的吹扫、强度试验、严密性试验等符合要求；施工记录符合要求；5系统调试启动形式、系统功能、模拟喷放试验等符合要求，系统已调试开通；消防1技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设
13、单位项目负责人年月日8、泡沫系统分项查验表一序号项目查验内容查验结论1泡沫灭火系统防护区保护对象的设置位置、性质、环境温度、系统选型符合要求；2系统组件泡沫泵、泡沫储罐、泡沫比例混合器、泡沫发生装置、消防炮等系统组件安装、材质符合要求；3系统调试系统功能符合要求，己调试开通；消防1技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论:参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰9、火灾自动报警系统分项查验表序
14、号项目查验内容查验结论1火灾报警探测器、手报规格、选型、设置位置符合要求；探测器报警、手动报警功能符合要求；2火灾报警控制器及联动设备设备合格证明文件、设备选型、规格、设备布置符合要求；设备的打印、显示、声报警、光报警功能符合要求；对相关设备联动控制逻辑关系、联动执行情况符合要求；3消防通讯、应急广播消防专用电话设置及功能符合要求，直拨外线专用报警电话设置及功能符合要求；4系统供电、布线、接地消防电源及主、备切换符合要求；系统接地符合要求；线路材质、敷设方式及相关防火保护措施符合要求；5系统调试系统报警及相关设备联动符合要求，系统已调试开通；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包
15、单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰10、暖通、防排烟系统分项查验表一序号项目查验内容查验结论1系统设置、自然通风防排烟设置形式符合设计要求；采用自然通风方式的，其设置位置、开启方式、有效面积符合要求；2防、排烟（补）风机设置位置、数量、种类、规格、型号等符合要求；风机功能符合要求；主、备电源切换符合要求；3管道材质管道材质符合要求；风管软接头设置及材质符合要求；4风口及阀门送风口、机械排烟口、排烟
16、防火阀设置位置、风速符合要求；电动、手动开启和复位执行机构和功能符合要求；5防火阀通风、空气调节系统中防火阀设置位置、功能符合要求；6系统调试与报警系统联动控制功能、阀门启闭状态转换符合要求防排烟系统风量符合要求；系统已调试开通；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰IK电气分项查验表序号项目查验内容查验结论1供电回路消防用电设备供电回路符合要求，最
17、末一级配电箱处自动切换装置功能符合要求，配电柜安装调试符合要求；2配电线路电线电缆选型、材质符合要求；线路敷设符合要求；3电气防爆防爆区电气设备的标牌、合格证明文件、选型和施工符合要求；防静电、防积聚、防流散等措施符合要求；4电气火灾、消防电源监控电气火灾、消防电源监控系统设置和功能符合要求；消防傥术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论:参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人年月日12、装饰装修及
18、建筑保温分项查验表序号项目查验内容查验结论1装修情况装修范围、平面布置、安全疏散、使用的材料、对消防设施的影响等符合要求；2装修材料纺织、木质、高分子合成、复合等材料的阻燃制品标识或见证取样检测符合要求；3施工工艺施工现场进行的阻燃处理、喷涂、安装等施工符合要求；隐蔽工程符合要求；4电气安装电气安装与装修符合要求；电气安装的隔热、散热防火保护措施符合要求；5保温材料进场检验材料规格、型号、燃烧性能符合要求材料进场查验市场准入证明和质量合格证明文件，符合要求；6保温施工过程控制施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求；防火构造符合要求；施工记录符合要求；7保温材料见证取样检验材料见证取样检验符合要求；
19、消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人年月日13、钢结构构件防火分项查验表序号项目查验内容查验结论1保护措施钢结构防火保护措施、防火保护构造、耐火极限符合要求；2防火涂料型号、规格、选型、涂敷厚度符合要求；施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求；施工记录符合要求；消防3皮术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单
20、位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰14、灭火器分项查验表序号项目查验内容查验结论1选型、设置数量、距离、位置、身份证标识符合要求；选型、布置2灭火器充装压力、有效期符合要求；充装压力、有效期消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位
21、项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月日15、特殊消防设计分项查验表序号项目查验内容查验结论1系统安装系统组件设置及安装质量符合要求；2系统调试系统功能符合要求，系统已调试开通；消防技术服务单位意见：消防专业分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月曰消防分包单位项目负责人年月曰施工总包单位项目负责人年月曰监理单位项目负责人年月曰设计单位项目负责人年月曰建设单位项目负责人年月曰序号项目查验内容查验结论1系统安装系统设置及安装符合要求；2系统调试系统功能符合要求，系统已调试开通；消防技术服务单位意见：消防专业
22、分包单位意见：施工总包单位意见：监理单位意见：设计单位意见：建设单位意见：分项查验结论：参加查验单位消防技术服务单位项目负责人年月日消防分包单位项目负责人年月日施工总包单位项目负责人年月日监理单位项目负责人年月日设计单位项目负责人年月日建设单位项目负责人年月日三、消防工程查验汇总建设工程分项查验清单（勾选）1.资料2.建筑3.消防水源、消防电源4.防火卷帘、防火门_5.应急照明、疏散指小标志6.水灭火系统7.气体灭火系统8.泡沫系统9.火灾自动报警系统10.暧通、防排烟系统11.电气12.装饰装修及保温防火13.钢结构构件14.灭火器15.特殊消防设计16.其他消防产品用于该建设工程中的消防产
23、品和具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、装修材料，经查验均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明，并按国家消防技术标准经一致性检查及性能检查合格。查验结论（范例）分项1建筑符合消防技术标准和设计要求。分项2安装符合消防技术标准和设计要求。分项3防火门的安装符合消防技术标准和设计要求。分项4、分项13的消防产品具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明，并按国家消防技术标准进行一致性检查及性能检查合格。分项5、分项6、分项7、分项8的安装符合消防技术标准和设计要求。分项10安装符合消防技术标准和设计要求。分项11该工程外墙保温所用材料取样送检全格，并有产品合格证书。分项12钢结
24、构构件防火处理筑符合消防技术标准和设计要求。已完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容，施工质量符合消防技术标准，查验合格。建设单位在相关部门监督下，建设单位、设计单位、施工单位、消防施工单位、监理单位共同参照建设工程消防验收评定规则内容对每一项随机抽样2处以上进行查验，防火间距、消防车道的设置及安全出口的数量全部查验，符合规则要求（带有“严禁、“必须”、“应”、“不应”、“不得”要求的非强制性条文规定的项目，均已按照强制性条文执行），同意竣工验收消防查验结论合格意见。（公章）年月日设计单位经查验并经本设计单位确认，本项目涉及消防的设计图纸共变更次，变更情况如下：1.2000年1月1日，主要变
25、更内容为：。已经于年月日由公司进行施工图审查合格。2.2000年1月1日，主要变更内容为：。已经于年月日由公司进行施工图审查合格。建设工程消防设计实施情况良好,现场严格按照设计单位设计蓝图施工，质量符合设计图纸及规范要求.（公章）年月H监理单位已按照国家、本市工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格的消防设计文件实施工程监理。建设工程施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求。（公章）年月H施工总承包单位已按照国家、省市工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格的消防设计文件组织施工完毕，消防设施调试开通正常。无擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量的情况。施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求。（公章
26、）年月日消防施工单位已按照国家、省市工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格的消防设计文件组织施工完毕，消防设施调试开通正常。无擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量的情况。施工工艺、隐蔽工程施工质量符合要求。（公章）年月H消防技术服务单位已按照国家、省市工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格的消防设计文件组织的相关要求组织消防系统功能检测，由张三（一级注册消防工程师，身份证号：）和李四（二级消防工程师，身份证号：）于2020年月日对本工程消防设施性能、系统功能联调联试等内容进行检测，检测结论合格。出具的检测报告（检测报告编号：）签字盖章齐全。检测单位和检测人员证照真实有效，各类消防设施可正常使用，检测过程真实有效，检测结论清晰明确。（公章）年月0附：1.经查验的消防设计审查（备案）文书复印件（如有时）；2.经查验的建筑消防设施检测报告（如有时）；
