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1、上海市虹口区科技创业中心科技孵化项目申请书项目名称:（盖章）技术领域：企业名称:办公地址：项目负责人：手机：项目联系人：手机：上海市虹口区科技创业中心二。二二年诚信承诺书本单位已了解虹口区科技创业中心科技孵化项目的有关政策规定及 申报要求,决定申报本年度科技孵化项目，现已如实填写和提交申报材料, 并郑重承诺如下：一、所提交的申报材料确认为本单位组织编写，且书面材料和电子版 材料保持所有内容一致。二、所提交的申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和 作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。三、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知 识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行
2、为。四、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政 拨款，做到专款专用，并严格按照资金扶持的管理要求，及时、准确、真 实地提供项目结题的有关材料。五、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受管理部门的监督并积 极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责 任。法定代表人签字：企业盖章：一、企业基本信息企业名称统一信用代码成立时间注册地址注册资本万元法人代表产业领域开户银行信用等级银行帐号工商注册类型年末从业人数本科及以上人数从事科;技研发人数项目主要人员信息姓名身份证号码手机号码电子邮件其中：法定代表人项目负责人项目联系人企业办公地址邮编电话主要股东
3、及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式（货币/实物/工业产权（含专 利权、注册商标专用权等）/ 非专利技术/土地使用权）是否留学 归国人员是否入选 千人计划是否上 市公司是否境外 公司知识产权状况专利申请数其中：发明专利件，实用新型专利件，外观设计专利件专利授权数其中：发明专利件，实用新型专利件，外观设计专利件软件著作权数软件产品登记数集成电路布图设计数国家标准数行业标准数地方标准数企业标准数商标拥有数其他：企业特性是否是高新技术企业口是否证书编号：是否承担过创新资金是口否立项编号：是否有产学研合作项目是口否项目名称：是否科技创业计划立项是否项目名称：是否创新创业大赛获奖是否项目名称及奖
4、次：是否获得投资机构投资口是口否投资机构名称：是否特殊行业许可是口否许可行业：是否当年新引进企业是否引进时间：是否在虹口落地场景应用口是否落地时间：其他相关是口否名称：企业发展历程、主营业务、经营业绩、行业中的地位与竞争优势企业领军人物、组织结构、管理团队、财务制度等情况介绍企业创新能力建设情况（关键技术创新或商业模式、理念创新，创新管理和激励机制，研发团队，承担国 家或地方科研项目等）企业今后发展前景（核心竞争力的提高、市场产业化预期、产学研计划、投融资规划、可持续发展能力等）企业财务基本数据（单位：万元） 财务负责人签字： （盖财务专用章）2020 年2021 年2022 年 1-9 月总
5、收入其中：技术性产品（服务）收入技术性产品（服务）收入比重%净利润税收总额区级税收出口创汇总额（万美元）2021年总收入同比增长率%2021年净利润同比增长率%资产总计负债总计流动资产流动负债所有者权益净资产资产负债率%研发费投入研发费投入占总收入比重%特殊情况说明：二、项目情况项目名称项目累计收入万元占同期总收入比重%项目累计研发投入万元项目研发人数人技术领域项目设立日期项目实施周期项目技术获得政府部门 立项扶持情况立项名称扶持资金（万元）项目采用的 技术开发形式开发形式单选项： 自主研究开发 合作开发，合作单位名称： 通过外部技术转让获得（口科研院所 口国外引进 口其它）提示：非自主研究开
6、发，须附技术合作协议、技术转让合同等。项目核心技 术知识产权名称类型证书/登记号权属情况专利软件著作权软件产品登记集成电路布图设计其他：项目所处阶段小试/样品/样机 口中试/批量生产采用标准情况口国家标准 行业标准 地方标准 企业标准口尚未采用项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键（如果有融合新技术、新模式和新业 态发展的关键技术创新和商业模式创新，请重点描述）项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成 果等项目市场分析，并明确说明本项目市场定位，应用场景项目在同行业中的比较竞争优势项目未来发展方向，预期收益，市场化产业化前景
7、三、项目资金预算项目总投资：万元申请专项经费万元企业自有货币资金来源说明企业自有货币资金万元银行贷款万元其他渠道获得的资金一万元资金主要用途（合计万元）用途金额（万元）用途金额（万元）口人工、劳务费口材料、设备、软件等购置费口测试化验与加工费口交流与合作费（含产学研）口知识产权事务费出版、文献、宣传等事务费口燃料及动力费口差旅费会议及培训费口其他费用四、项目管理目标项目跟蹒2022年11月起- 2023年10月止（12个月）项目跟频内 主要技枸豳、创新成果、产 学研结合、市场产业化情况等项目跟踪期内 主要经济指标预计 （单位：万元）2022 年2023 年 ITo 月项目收入占总收入比重%项目
8、税收总额项目净利润出口创汇（万美元）计算依据：净利润平均增长率%企业综合实力预期（研发机构、团队建设情况，经营能力和成长性，社会效益，在产业细分领域的市场 地位等）企业申请情况说明:本单位自愿申请虹口区科技创业中心科技孵化项目，申报材料内容可靠，数据真实，并承诺积极配合做好科技孵化项目立项后，包括财政性资金审计在 内的各项项目跟踪工作。项目负责人:（签章）法定代表人:（签章）单位公章评审立项意见:单位公章附件目录一、营业执照复印件。二、近两年会计年度及2022年9月当期上报税务的企业资产负债表 和利润表。三、知识产权证明材料复印件：L专利受理通知书或授权证书；2 .软件著作权证书；3 .软件产品登记证书；4 .集成电路布图设计登记证书；5 .商标等。四、其他相关材料复印件：1 .获得国家、市创新创业大赛奖项，市级科技创业计划立项以及其 他科技、产业扶持的证明材料；2 .项目已完成的研发投入不低于50万元的明细账目及相应材料；3 .高新技术企业证书、软件企业证书等；4 .国家标准、行业标准、地方标准、企业标准等标准化材料；5 .特殊行业准入许可证；6 .创新成果或服务市场化、产业化及产学研合作的协议等。五、企业认为需要提供其他相关辅佐材料等。注：以上复印件附件均需加盖单位公章。
