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1、自治区众创空间申报书众创空间名称：运营主体：（盖章）推荐单位：（盖章）申报日期：年 月 日新疆维吾尔自治区科学技术制二。一九年三月自治区众创空间申请表众创空间名称运营主体名称运营主体性质 1.事业2.企业（国有、民营）口 3.投资机构4.社会组织法定代表人联系电话成立时间地址邮编网址主要服务 模式投资促进培训辅导媒体延伸 专业服务创客孵化其他，请说明：如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物 医药、新能源等）众创空间 负责人联系 电话E-mail联系人职务办公电话传真手机E-mail管理服务团队人员 数专兼职导师数众创空间场地总面 积创业团队及在孵企业使 用面积（肝）入驻初创企业
2、数入驻初创团队数上年度创业团队 新注册企业数累计毕业企业数天使投资（种子）基 金（资金）（万元）上年度开展创新创业活 动场次吸纳就业人数吸纳大学生就业人数是否建有线上服务 平台是/否入驻创业团队2018年 注册成为新企业数管理制度口企业入驻创业辅导企业毕业财务管理知识产权保护制度 口在孵项目或企业数据库其他：服务功能情况（低成 本、便利化、全要素、 开放式）（包括：国家和自治区优惠政策落实情况；周边基础设施，生活便利情况； 成果获得、人才招聘、创业者集聚、信息畅通、交易便利情况：代办工商 税务情况，创业导师与咨询培训情况；与财务、知识产权、法律、工商、 检验与测试、科技咨询等中介机构签约情况；
3、提供精准化创新创业服务情 况；与天使基金和创投机构合作情况，种子基金情况；公共活动和交流场 地情况；举办路演、沙龙、创业训练营、专题论坛讲座等情况；提供开源 软件及仪器设备共享情况，500字以内）工作绩效（包括创业者、创业 团队、初创企业聚 集、创业成效、创业产出、品牌效应）（包括：创业者人数或团队情况，大学生创业数量，创办企业数量，存活 半年以上的企业数量；种子基金支持企业情况；有研发投入企业所占比例 情况；创业团队新注册企业情况；吸纳就业人数；企业知识产权与大赛获 奖情况、获得天使投资和风险投资企业数量占企业总数比例，众创空间服 务收入情况、开展的特色工作及突出服务案例，在区域范围内的辐射
4、效应 及对当地创新创业文化氛围的营造能力，500字以内）所在县（市、区）科技主管部门意见地州市科技主管部门意见（盖章）年 月日年 月日自治区众创空间申请报告一、基本概况1 .申报主体介绍2 .机构设置情况3 .场地建设情况4 .管理制度制定情况二、服务资源1 .管理团队介绍2 .创业导师团队介绍3 .天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况4 .服务模式三、服务成效1 .企业（项目）入驻情况2 .创新创业培训及活动举办情况3 .商业模式4 . XXXX年度3个典型孵化案例四、近三年发展规划五、有关附件1 .所在县（市、区）、地（州、市）备案为本级众创空 间的备案文件；2 .众创空间运营主体法
5、人证书副本或营业执照副本；3 .产权证明或房屋租赁协议；4 .设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件;5 .众创空间管理机构设置与职能的相关文件；6 .入孵项目（或企业）条件及毕业退出办法的相关管理 制度文件；7 .在孵项目（或企业）名单（包括：名称、注册时间、 入驻时间、注册资金、技术领域、员工人数等），以及与其 签署的服务协议；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章 的营业执照复印件；8 .管理团队人员培训证书、资格证书等其他能够证明其 培训经历的文件；9 .创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；10 .专业设备清单及发票、宽带合同等购买凭证，现有 设备使用记录与使用计划，需添置设备的采购规划；11 .举办的各类创新创业活动情况，每场活动附举办活 动的通知、签到单和现场照片
