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1、喜德人民医院XDYY/GL-FS-2023放射安全有关制度及贯彻措施2023版2023年1月26日公布2023年2月1日实行目录放射性安全管理领导小组及职责3放射安全管理制度4放射防护规章制度6放射防护安全管理制度7辐射防护和安全保卫制度8放射科医学影像设备定期检测制度10辐射工作场所监测制度11影像设备、场所定期检测制度与贯彻措施12放射科安全保卫制度13放射防护安全应急处理预案14放射科不良事件的汇报制度15放射事故汇报制度17放射科人员健康及个人剂量管理制度18放射事件应急救治队伍21医用耗材管理制度23医用放射性废物管理制度25放射性安全管理领导小组为加强对放射工作的安全管理,保证放射
2、工作人员及广大群众的健康与安全，防止因安全事故、设备故障等原因引起的放射事故，我院实行法人代表负总责，分管业务院长负领导责任，放射科主任详细负责的三级安全监管负责制，实行部门负责、分级管理制度。签订“喜德县人民医院放射性物品安全管理责任书二组长：吉洛哈古（法人代表）职责：为本院放射安全负责人。副组长：张俊（总务后勤副院长）、贺雁（副院长）职责：组织有关人员放射性培训，对各组员工作贯彻状况进行监督指导；负责协调处置突发辐射事件。组员：张兴民（院办公室主任）田勇（总务设备科科长）洪鹏飞（医务科科长）王雪琼（院感科主任）余海波（放射科主任）科室使用组员：海来惹古、孙布呷、马海五牛、郭朋、吕林;职责：
3、加强辐射知识学习，纯熟使用X线设备，并对其进行维护保养；做好监测记录，如发现异常立即上报。由余海波（放射科主任）负责监督科室组员的工作贯彻状况,对发现的问题规定有关人员及时改正，并定期向组长进行汇报，组织进行有关考核工作，对工作突出的人员予以合适物质奖励，对不认真履行职责的将视情节轻重，予以对应的惩罚。放射安全管理制度1、各诊断设备专人负责安全，科室领导应定期检查贯彻安全措施。2、科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。3、各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应到达防护原则。4、须配置受检防护用品，如腰系防护巾，防护三角等以及监测设备、报警仪
4、器。5、放射科候诊处应到达防护规定。患者一般不得在机房候诊。6、在摄片时，必须要有封顶的防护铅垒，不适宜用铅屏风替代。7、医护人员接触X线时，必须戴铅眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用品。女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应防止直接接触放射线工作。妊娠妇女有严禁检查的醒目的示。8、在放射诊断设备室门上应挂符合规范规定的当心电离辐射警示标志和张贴有关警示口号。9、放射设备工作时应检查红色警示灯与否正常，开机时门窗应关闭。10、尽量减少受检者的X线照射，防止反复检查。对非受检部位应加强防护。小朋友、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除危重患者外，检
5、查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间，家眷陪伴病人进入射线室时应穿带防护用品。放射防护规章制度1 .认真贯彻、执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例。2 .检查室及操作室必须严格、定期接受国家有资质检测单位检测合格后方可使用。3 .闲杂人员不得进入检查室。4 .检查前确认检查室防护门已完全关闭并反锁。5 .使用多种成像参数，以减少曝光量。6 .受到辐射的医务人员，除登记其姓名、受照射日期及照射次数以及使用的放射诊断技术外，应定期查血至正常为止；必要时应临时脱离射线环境。7 .一般状况下，患者性腺及射线敏感器官屏蔽。8 .室内除放置必要的配套设备外，不得放置任何其他杂物。9 .放射工作人员须进行
6、就业前体检和定期体检，接受个人剂量监测、防护知识培训及法规教育，经考核合格后，方可上岗，做到“个人剂量档案、健康档案、放射性同位素与射线装置档案”三档齐全。放射防护安全管理制度一、开展放射诊断工作应具有符合国家有关原则和规定的放射诊断场所和配套设施。二、具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配置必要的防护用品和监测仪器。三、放射诊断工作人员应通过有关培训获得放射工作人员证，遵守国家有关放射防护管理法律法规。四、从事放射治疗工作人员应获得卫生部大型医用设备上岗证，并定期接受放射防护知识培训和健康体检，放疗科主任负责放疗科质量保证和放射安全防护管理工作。五、从事放射诊断工作必须根据
7、原则和有关规范的规定配置必要的个人放射防护装置，佩戴个人剂量监测装置。六、放射装置场所必须设置放射性警示标志和必要的安全防护联锁装置、辐射报警装置和工作信号指示装置。七、建立放射安全防护管理组织，切实做好放射安全防护工作，发生放射安全事故立即启动应急预案，并报上级主管部门。八、严格执行操作规程，定期做好放射装置的维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立检查记录档案。辐射防护和安全保卫制度一、认真做好防火、防盗、防雷、防电工作。二、做到透视、摄片、CT扫描检查时关闭好门窗。三、摄片、CT检查时仔细阅读临床申请单，明确检查部位及检查目的，清除被检查者部位的体外异物，体位摆放要原则，严格按照所需
8、要的投照部位调整好照射野，选择好投照条件，除投照部位应采用合适的防护措施和用品，尽量防止反复拍片。四、工作场所安装工作信号指示灯和电离辐射警示标志o并有“当心电离辐射”的中文注释，决不随意拆除；制定的有关管理制度、安全操作规程应悬挂在工作场所内。五、发生放射事故应立即启动放射事件应急预案,六、严格操作规程及规范使用，保养好各检查设备，做好维修记录。七、摄片和CT扫描中，除正在接受检查的检查者（危重病人需要陪护人员除外）其他人员不应留在机房内，防止不必要的射线照射。八、上班人员必须佩戴个人计量器和防护用品，准时按规定更换新计量器。九、上下班时注意检查设备各零部件和地线，防备不必要的损失和伤害。十
9、、对的掌握“急、重、危”患者在急救条件下的摄片和CT扫描技能及应急处理措施。十一、做好增感屏的保养维护，清洁卫生工作。如发既有污渍，发霉时及时更换新的增感屏，减少漏诊和误诊状况发生。放射科医学影像设备定期检测制度根据卫生部放射诊断管理规定制定本科室医学影像设备定期检测制度。1、新安装、维修或更换重要部件后的医学影像设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用。2、定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测。3、按照国家有关规定检查或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。4、放射诊断设备及其有关设备的技
10、术指标和安全、防护性能，应当符合有关原则与规定。5、不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊断设备不得购置、使用、转让和出租。辐射工作场所监测制度1按照职业病防治法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例及放射诊断管理规定的规定，定期对仪器、设备进行监测，保证仪器设备的各项指标符合规定。2 .对工作场所职业病危害原因及有关环境进行定期监测，以保证工作场所的安全和对公众的影响符合国家有关法规、原则的规定。3 .对波及到影像质量的放射诊断设备的稳定性检测、状态检测按每年一次的频率进行，以保证诊断质量。4 .检测记录、成果及检测汇报应按规定存档。5 .对本院不能检测的指标，应委托有资质的上一级业务部门进行
11、检测。影像设备、场所定期检测制度与贯彻措施一、在维护与检修过程中应注意人体与机器的安全，必须有两人在场。二、每天上午上班时先巡查每台机器状况，若有问题及时维修。平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在容许的状况下，尽快修复，使之正常运转。三、定期维修，调试设备重要参数，使用到达最佳状态。四、使用者必须纯熟掌握机器的使用程序，精心操作。五、工作中如机器出现异常，应立即停止使用，作好记录，汇报维修人员。六、每天工作结束后，打扫机器卫生，检查有无异常状况。放射科安全保卫制度一、安全工作是各类工作的保证，常抓不懈，警钟长鸣。二、参与医院各类安全工作的培训和技能训练，实战演习。三、安全设备定置管理，不
12、定期检查设备状况，损坏及时更换和维修。四、灾害发生后，必须立即到场，及时救灾，保护病员，保护财产。五、灾后总结状况上报，吸取教训。放射防护安全应急处理预案1、 必须按规定对的佩戴个人剂量议，不准随意取下或离体照射。2、 必须严格按规定操作辐射设备，不准违规操作，发现问题要及时汇报并立即告知维修人员，不得私自处理。3、 放射设备及对应配套设备，实行岗位负责制，严防被盗，丢失与破坏。4、 设备运行时必须完全处在正常状态,不得在有隐患的状态下工作，对其固定条件设置下剂量输出要定期测量，校准，发现问题立即停机。5、 要重视放射工作人员的医疗保健和身体健康,定期体检与放射有关的特殊项目，填写健康档案，保
13、证每一年一种月的保健假，发现超剂量时要及时调查，并提出处理措施。诊断过程中，集中精力观测患者状态，遇有特殊状况，应中断诊断，入病房保护病人和机器，作必要的紧急处理，将事故状况分头告知维修技术人员或有关临床医生，诊断结束将机器恢复原位。放射科不良事件的汇报制度为持续提高放射科的患者安全质量，根据卫生部提出的首要安全和医院评审原则和细则的详细规定，结合放射科实际，制定放射科不良事件汇报制度，望科室人员遵照执行一、不良事件内容：1、漏摄；2、患者堕床或跌倒；3、摄错部位；4、左右不对；5、发错片或对错片；6、摄错患者；7、漏诊；8、未时间出汇报引起纠纷；9、对患者及家眷态度不佳；急患者为按危急值汇报
14、制度处理；其他（如：摄片维废片，医生错开检查单而摄片技师未注意到或提醒等）二、发生不良事件1、汇报科室主任或副主任2、对不良事件进行评估3、视情节、重要性决定与否上报医务科院长室4、记录不良事件发生状况一一并妥善保管好记录资料三、惩罚1、不良事件发生后，及时汇报，最终未形成医患纠纷,不予惩罚；2、不良事件发生后，及时汇报，最终形成医患纠纷，处理时，酌情惩罚；3、不良事件发生后，未及时汇报，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，予以惩罚；4、不良事件发生后，未及时汇报，最终形成医患纠纷,处理时，加重惩罚;四、奖励：1、不良事件发生后，及时汇报，及时采用补救措施，予以表扬；2、不良事件发生后，及时发现
15、，协助疏导处理，使事件平息，予以一定奖励。五、汇总：1、不良事件发生后，组织科室人员分析，提出贯彻整改措施。2、每年将经典的、有建设性的案例汇总，隐去当事人，组织全科人员集中学习，增进医疗质量的持续性改善。放射事故汇报制度（一）、对放射事故处理实行部门负责制，分级管理和汇报制度。（二）、发生或者发现放射性事故的科室和个人，必须尽快向放射事故应急工作领导小组汇报。放射事故应急工作领导小组再向环境保护部门、卫生行政部门、公安机关汇报，最迟不得超过2小时，医院在24小时内将放射性事故汇报卡报出。（三）、事故的应急处理：1.发生人体超剂量照射事故时，应迅速安排受照射人员接受医学检查治疗；2 .发生工作
16、场所放射性同位素污染时，立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切也许扩大污染范围的环节，严防对水源的污染；3 .污染现场未到达安全水平前，不得解除封锁。4,发生放射源丢失、被盗事故时，应当保护好现场，配合公安机关调查、侦破。放射科人员健康及个人剂量管理制度一、范围和对象放射工作人员是指从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。放射工作人员应当具有下列条件：1 .经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康规定2 .放射防护和有关法律知识培训考核合格3 .遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理4 .持有放射工作人员证二、放射人员上岗规定1 .放射人员在上岗前，防止保健科负责向市
17、卫生监督部门为其申请办理放射工作人员证。2 .放射工作人员每年均需参与放射防护条例上岗培训，并进行有关考核，获得培训合格证。3 .放射设备安装后，由具有职业卫生技术服务职责的机构对机器和机房设施进行测试，做出评价汇报证明符合防护规定，获得机器使用合格证之后，方可使用。三、个人剂量监督管理1 .放射工作人员均需佩戴热释光个人测量仪，并按规定佩戴在左胸及左前领口。2 .个人剂量监测同期一般为90天；内照射个人剂量监测周期按照有关原则执行，每两月定期送往疾控中心监测，并将监测成果告知个人。3 .医院终身保留个人剂量监测档案。4 .放射人员可查阅，复印本人的个人剂量监测档案。5 .医院将个人剂量监测成
18、果及时记录在放射人员工作证中。四、职业健康管理1 .放射人员上岗前应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康原则的，方可参与对应的放射工作。2 .放射工作人员定期参与上海放射研究所的职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，建立健康档案，必要时可增长临时性检查。如有异常按有关条例及时处理。3 .放射工作人员脱离放射工作岗位时，医院应当对其行离前的职业健康检查。4 .对参与应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，医院及时组织健康检查或者医疗救治,按照国家有关原则进行医学随访观测。5 .医院在收到职业健康检查汇报的7日内，如实告知放射工作健康检查中发现不适宜继续从事放射工作的人员，应当
19、及时调离放射工作岗位，并妥善安顿；对需要复查和医学随访观测的放射工作人员，应当及时予以安排。6 .医院不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有也许导致职业性内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应防止接受职业性内照射。7 .医院为放射工作人员建立并终身保留职业健康监护档案。8 .放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。9 .医院承担本院放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观测的费用。10 .放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。放射工作人员每月予以一定的营养补助，并普及营养知识，增强机体免疫力。11 .在国有统一的规定休假外，放射工作人员每年可以享
20、有保健休假24周。放射科要安排保证休息。放射事件应急救治队伍队伍构成组员名单：组长：吉洛哈古:副组长：贺雁：、余海波:组员：孙布呷八马海伍牛：郭朋：、吕林：海来惹古：职责一、按照放射工作卫生防护管理措施和防护原则制定应急预案和组织应急救治队伍，处置也许发生的放射事件。二、加强放射工作的安全管理，贯彻执行应急预案制度，加强对设备的维修、保养、辐射监测等。三、当发生放射辐射事件时，值班医师采用应急措施，并按应急预案进行处置。四、在值班时或接到应急事故时，救治队伍应：1、 现场设备及被检人员，工作人员进行对应登记、保护，根据设备产生的误照射及超限照射作出预评估，及时上报卫生行政主管部门。2、 对误照
21、射和超限照射人员立即按医学原则进行救治，防止产生事态扩大或其他不良反应。3、 召集维修人员立即对设备进行检查，找出原因，并报卫生放射监测机构，重新对设备及环境进行监测和评估。4、救治队伍将误照射或超限照射状况整顿，上报进行整改。医用耗材管理制度为了深化医院成本核算，厉行节省，增收节支，保障医疗、教学、科研工作高效、快捷、安全的开展，建立、完善以社会、经济效益为中心的科学管理服务体系，特制定如下制度：一、验收管理：1医院使用的医用耗材医疗用品（三类）或进口的医用耗材医疗用品，应具有国家药监局颁布的医疗器械产品注册证.2医院在验收医用耗材医疗用品时,验收部门必须对如下几种环节进行验收:查验每箱（包
22、）（1）产品的内外包装应完好无损.（2）（包）产品的检查合格证,（3）包装标识应符合国家标准GB159791995GB159801995GB89391999（YYT0313-1998,（4）进口产品应有中文标识.二、使用管理：1严禁各科室、部门将未经报批手续的医用耗材进入我院临床使用。同步也不得以任何理由、名义向患者、患者家眷简介购置非我院供应的医用耗材，患者自购的耗材也不得应用于临床诊断。2开展新项目所邀请外院专家随带的医用耗材,需事先提供完整的证件、报价等交药剂科审核、议价后报请院领导同意方能使用，同步所用的医用耗材的功用、品质、价格应事先向患者和家眷简介，征得患者或家眷同意并签字。3所有
23、医用耗材、低值器械不得由供应商直接送入医技、临床科室。对于植入性的耗材要严把发放验收关，实行由药剂科、手术室、手术医师逐层查对检查。植入性的耗材各供应商必须事先交付药剂科材料仓库，药剂科安排人送交使用部门，手术室、介入科室指定专人签字接受，做好详细使用记录、存档、造册，以便到达随时可追溯的目际4根据供应的医用耗材在满足临床规定的状况下,任何人均应无条件地使用，如有质量问题应及时上报药剂科或有关职能部门，按有关程序办理。5属临床试用、验证的医用耗材应按新增的医用耗材方式填报申请，经药剂科审核批复后试用，并在规定的时间内写出试用汇报，而后确系疗效良好又为临床所必须，按新增医用耗材处理。三、发放管理
24、：1对医用耗材实行领用总量控制，实行按需领用。在药剂科材料仓库的领用量最多不超过15日的使用量，在供应室的领用量最多不超过7日的使用量，以便于医院核算的精确性。医技、临床科室对近期使用量大的物资实行预先申报制度，阐明原因。对所有医用材料出现异常领用量时，有关职能部门将实行追踪审核。2各科室领用人应科学领取医用耗材，实行管理负责制，防止医用材料的积压、挥霍、流失。各使用科室医用耗材使用增长幅度应与同期业务收入增长比例同步,不能明确解释医用耗材增长原因时将追究使用科室的管理责任。3各类医用耗材由药剂科、供应室统一调配，原则上近有效期者先用。在新品种进入院时，对已经有类似库存的物资，申购科室应负责使
25、用或协助处理。4医院供应的材料、医用耗材严禁挪到院外使用，如院外会诊需要外带可向药剂科门诊药房以处方形式购置。医用放射性废物管理制度根据卫生部公布的GBZ133-2023医用放射性废物管理卫生防护原则我院影像与核医学科对医用放射性废物管理作出如下规定。一、医用放射性废物：系指在核医学工作中产生的放射性比活度或放射性浓度超过国家规定值的液体、固体和气载废物。应根据废物的性状、体积以及所含核素的种类、半衰期、比活度选择对应的处理措施,使之不致在工作场所导致不必要的电离辐射危害，不致导致环境污染。二、液体废物的管理1.放射性废液措施:核医学单位应具有废水专用处理装置或分隔污水池轮番寄存和排放废水。污
26、水池必须恰当选址，池底和池壁应结实、耐酸碱腐蚀和无渗透性，应有防止泄漏措施。而无废水池的单位，应将废液注入容器寄存10个半衰期，排入下水道系统。如废液含长半衰期核素，可先固化，然后作固体废物处理。原则：将废液的降至放射性浓度不超过lX104BqL的废闪烁液，或仅具有浓度不超过1X105BqL的3H或14C时废闪烁液不按放射性废物处理。放射性浓度不大于或等于公众导出食入浓度”DIC(公众)的废液作非放射性废液处理，可排入下水道系统。2.注射过或服用过放射性药物的病人的排泄物必须为使用放射性药物病人提供有防护标志的专用厕所,对病人排泄物实行统一搜集和管理。将其排泄物贮存10个半衰期后排入下水道系统
27、。池内沉渣如难于排出，可进行酸化，增进排入下水道系统。注射或服用1311病人的排泄物处理，必须同步加入NaOH或10%KI溶液后密闭寄存待处理。三、固体废物的管理1 .废物搜集(1)按废物的可燃与不可燃、有无病原体毒性分开搜集废物。(2)供搜集废物的污物桶应具有外防护层和电离辐射标志。污物桶放置点应避动工作人员作业和常常走动的地方。(3)污物桶内应放置专用塑料袋直接受纳废物。装满后的废物袋及时转送贮存室。2 .废物寄存(1)贮存室建造构造应符合放射卫生防护规定,且具有自然通风条件或安装通风设备，出入处设电离辐射标志。(2)废物袋或废物包、废物桶及其他寄存废物的容器必须在明显位置标有废物类型、核
28、素种类、比活度范围和寄存日期的阐明。(3)内装注射器及碎破璃等物品的废物袋应附加外套。3 .废物处理(1)焚烧可燃固体废物必须在具有焚烧放射性废物条件的焚化炉内进行。(2)同步污染有病原体的固体废物，必须先消毒、灭菌，然后按固体放射性废物处理。(3)GBq量级如下且失去使用价值的废弃密封放射源必须在具有足够外照射屏蔽能力的设施里寄存和待处理。(4)比活度不大于或等于7.4104Bq/kg的医用废物可直接作非放射性废物处理。(5)废物通过寄存衰变，比活度减少到7.4X104Bq/kg如下后，即可作非放射性废物处理。四、气载废物的管理1 .凡使用133Xe诊断检查病人的场所,应具有回收病人呼出气中
29、133Xe的装置，不可直接排入大气。2 .放射性浓度不大于或等于公众导出空气浓度”DAC（公众）的气载废物为非放射性废气，可以直接排放。气载放射性废物中具有两种或两种以上放射性核素时。五、废物管理制度1.有专（或兼）职废物管理人员负责废物的搜集、分类、寄存和处理。废物管理人员应熟悉废物管理原则和掌握剂量监测技术。2,设废物存贮登记卡，废物重要特性和处理过程应记录在卡片上，并存档立案。3 .必须有防止发生废物丢失、被盗、容器破损和灾害事故的安全措施，贮存室的明显位置应设安全警戒信号。4 .密封放射源的废弃和处理，必须履行登记手续，并存档备查。5 .废物管理人员作业时必须使用个人防护用品和防护设施，防止超剂量照射。
