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1、动火作业：直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热 表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进 行的作业（山东省79号令）动火安全动火等级分为（三级）：特殊动火作业：（级别最高）一线动火作业：二级动火作业：遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理所仃作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细二二躯流申请单位动火作业级别动火方式动火单位特皴、一破、二级电焊焊接动火地点动火作业负货人IX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001张IX动火时间动火人动火人动火人动火分析时间分析点名称分析数据分析人步及的其它特殊作业自2017年5月1
2、3日8时30分始至2017年5月13日16时30分止动火人特种作业工种特种作业工种特种作业工种年月日时*1特种作业证件号特种作业证件号特种作业证件号年月日时Tt身份证号年月动火分析时间：取样与动火间隔不得超过30分钟：如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测.临时用电、登高作业安全教育人891011火叉觥舞20火魏诈动火时间分为:特殊动火作业:一级动火作业:二级动火作业:8小时8小时3天动火人：必须持有特种作业证车间安全员或主任F号安全措施选项确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。车间安全员或主任2断开与动火设备相连接的所有管线，
3、加自板（/）块或断开管线（/）。Z3动火点IOm范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业.4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并己采取微盖、铺沙、水封等手段进行隔离.车间安全员或主任5动火点周用易燃物已清除。6罐区内动火点同一囤圾内和防火间距内的储然不同时进行脱水作业，推凝等作业。Z车间当班班长或安全员7距动火点30m内严禁排放可燃气体15m内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把我未穿过卜冰井或其它设备搭接。动火作业负费
4、人9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙块气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于IOm,二者间距不应小于5m。Il现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块，其他个体防护设施.12其它安全措施：现场作业人员正确穿劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火槿，防止饵渣、火花飞盘编制人：车间安全员或主任动火作业负责人火灾、触电TETiWF监护人：动火点区域人工种：班长或操作车间主任生产单位负责人工种：电焊工相关单位监护人：作业方人员员班长就操作工申请单位意见相关单位意见签字：申请单位负责人2017年5月13B8时IO分签字：车间主任或安全员年月日时12分生产（技术）部
5、门、设备（工程）部门意见安全管理部门意见同意同意签字：生产部门负责人或者设备部门负责人年月曰时15分签字：安全部门负责人年月日时17分企业负货人意见_一签字：年月日时分同意同意动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：当酒逑长或安全员年月日时分完工验收完工时间：2017年5月13日16时00分申请单位签字：车间安全员动火单位：签字：作业人员或监护人冬注：一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行笠字确认，并进行现场监护，安全交底和风险告知确认卡序号事故类别名掰1物体打击2车辆伤害3机械伤害4起重伤
6、害5脏6海澎7为炎8火灾9高处坠落10增埸Il冒顶片用12透X13放炮1-1火图S炸15瓦斯爆炸16解炉就17容器爆炸18其他爆炸19中毒和窒息20其他伤害作业单位维修车间项目负责人慧暨全员或主任作业内容六车间6#窑炉焊接预热锅炉作业时间2017年5月13日8时30分至5月13日16时30分作业人员：动火人1、动火人2基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施(工艺、设备、个体防护等)、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境：电焊作业，作业时间8小时，
7、作业前现场检测可燃气体浓度0.0%,氧含量20.7%,符合动火要求作业风险：、触申火灾全底风告内孕安交和险知若防范措施(工艺、设备、个体防护等)：电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。应急措施：发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话6299226、6299209,再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。其他注意事项：高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞源。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项
8、。作业单位现场负责人签字：张XX时间：2017年5月13日天燃气：爆炸极限(vv)5%-16%、自然温度：482-632氨水(氨气)：爆炸极限(vv)16%-25%醋酸：爆炸极限4%-17%、闪点(C)：39煤油：闪点()：46受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、布毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窖井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省79号令）受限空间安全作业证受限空间等级分为（两级打特殊受限空间作业一级受限空间作业部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号申请
9、单位作业单位申请人作业人或作业负责人作业级别特级、一级作业证编号IX-S2016-001或GJ-SX-2016-001受限空间所在单位XX车间受限空间名称XX车间IftW原有介质名称料液作业内容对储内村进行防腐作业时间自2016年3月20日8时30分始至2016年3月20日16时30分止作业单位现场负责人王XX监护人员姓名张XX受限空间作业：不超过24小时作业人员姓名作业人1、作业人2分析分析项目有毒介质可燃气体氧含忌时间部位分析人分析数据动火分析与动火作业时间间隔W30min,30min后，新分析.一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监窝.涉及的其它特殊作业临时用电、动
10、火作业安全教育人中毒和蜜息、触电危害辨识序号安全措施选项确认人I对进入受限空间危险性进行分析车间负责人或安全员2所有与受限空间联系的阀门、管线加百板隔离,列出百板清单，落实了百板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充乳5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检杳受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/己采用）防爆工具作业单位现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限
11、空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（灭火卷2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或主任作业现场负责人申请单位意见设备（工程）部门意见签字：申请单位负贡人年审批人意见生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负贵人年安全管理部门意见作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业完工验收完工时间：2016年5月13日16时20分动火所在单位同意签字：设备部门负贵人年月日时分同意
12、签字：安全负责人年月日时分签字:年月日时分签字：当班班长/安全员年月日时分签字：所在单位负责人动火单位:签字：作业负责人安全交底和风险告知确认卡作业单位XX建设有限公司/维修车间项目负责人?彗学全员或主任作业内容XX车间1#罐内衬进行防腐处理作业时间2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分作业人员：作业人1、作业人2基本要求夕许可克其他上F业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业专围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及E意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。全底风告内K安交和险知若作业许可
13、范围及作业环境：XX储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为00%,氧含量20.4%。作业风险：中毒和窒息防范措施（工艺、设备、个体防护等）：对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。应急措施：发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209,救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。其他注意事项：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清
14、楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：张XX时间：2016年5月13日在距哈落战准面2m及2m以上有可能外落的高处进行的作业.L呸落基准而：指坠落处最低点的水丫面A.高处安全作业证部门拼音简写+作业名称筒写+年份+编号Xl申请单位作业单位申请人作业现场负责人作业证编号不:翻时7天白.0H分始至年月11Rrl-分止-作业地点Bl罐区管道架高处等级分为(四级)，一级高处作业(2mh5m).二级高处作业(5r作业内容拆除废弃管线h30m)作业高度IOm作业类别二级君而广作业单位XX公司监护人XXX作业人王XX涉及的其他特殊作业动火作业等危害辨识高处坠落、灼黄序号安全措施确认人1作
15、业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求作业现场负Jt人3作业人员佩戴合格的安全帽对安全措施进行确认后签字4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，(需采用并已采用/无需采用)防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：现场作业人员正确穿或劳保用品编制人：车
16、间安全员或主任实施安全教育人作业现场负贵人生产单位作业负责人意见同意签字：车间主任年月日时分作业单位负责人意见同意签字：作业单位负责人年月日时分审核部门意见一_一签字：年月日时分审枇部门意见同意签字：设备管理部门年月日时分完工验收t告格签字：车间主任或安全员年月0时分利用各种吊装机具将设备、工件、器具、材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。1m100t.级吊装；部门拼音简写+作业名称衡写+年份+编号小于IOt不用办理作业证.吊运人员及作业证号，指挥人M及作业*巾衣女至TF业址XJXX车间吊装工具名称吊车业证编号I7吊装人员及特殊工种作业证号监护人7UX吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（
17、t）、20t（三级吊装）I不超过,0时分始至S时分止1FJlL叫严J-自年月当天吊装内容行吊横梁安装危害辨识物体打击、起重伤害序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足403但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，巳编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员巳按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号作业现对安全场负责人措施进行5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明
18、确认后签字7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有
19、衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）嵬局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25超吊物的质量（20）t,经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、，瞥戒线、警告牌、夜间警示灯巳按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撒
20、离安全措施已落实：A.指示牌：B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：36Y、24V、12Y防水型灯；36Y、24V、12Y防理j饱32作业人员巳佩戴防护器具-133实7其他女金情施：也安全教育人作业现场负责人编制人:年回安全贝或王仕生产单位安全部门负责人（签字）：XXX生产单位负责人（签字）：XXX作业单位安全部门负责人（签字）：XXX作业单位负责人（签字）：XXX审批部门意见同京签字：设备管理部门年月0时分在化学品生产单位内交通主、支路与车间引道上进行工程施工、吊 装、吊运等各种影响正常交通的作业。部门拼音简写+作 业名称简写+年份编号作业
21、单位XX施工单位涉及相关单位（部门）写明相关部门断路原因由于什么原因进行什么作业，需断路断路时间自年月日时分始至年月断路地段示意图及相关说明：作业现场负机械伤害贵人签字危害辨识序号安全措施确认人/1作业前，制定交通组织方案（附后），并巳通知相关部门或单位/2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施r3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人XXX申请单位意见同意签字：所在部门负贵人年月日时分作业单位意见同意签字：作业单位现场负责人年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：有关部门负责人
22、年月日时分审批部门意见同怠签字：工程管理部门年月日时分完工验收同意挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入十.深度在OSm以上；使用推土机、压路机等流工机械进行填上或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。申请单位动土所在单位申请人项目负责人作业证编号监护人XXX一个作业周期作业时间自年月日时分始至年月日时孑El作业地点XX车间作业单位XX公司涉及的其他特殊作业临时用电作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月所在单位填写并签字町分危害辨识机械伤害、车辆伤害序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育动土作业审批人员1_2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地
23、下电力电缆已确认保护措施已落实/4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实Z5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁锚或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11遒路施工作业巳报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型
24、灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人项目负责人申请单位意见同意签字：所在部门负责人年月日时分作业单位意见同怠签字：作业单位现场负责人年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：有关部门负责人年月日时分审批部门意见同意签字：工程管理部门年月日时分完工验收同意签字：所在部门负责人或安全员年月日时分部门拼音简写+作业名称简写十年份+编号正式运行的电源上所接的非永久性用电申请单位XX车间申请人车间主任或安全员作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽硝唳管道251常
25、压不IHl501#XxxXxxXxxXxx生产单位作业指挥作业单位负责人Xxx涉及的其他特殊作业动火作业盲板位置图及编号:部门拼音简写+作业名称简写年份+编号在设备、管道上安奘和拆卸盲板的作业。盲板抽堵安全作业证序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具J4易燃易爆场所，距作业地点30In内无其他动火作业Z5在强腐饨性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施Z6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业
26、人员巳采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：编制人：作业现场负责人实施安全教育人作业现 场负贡 ）人生产车间（分厂）意见同意签字：车间负责人年 月 日 时分作业单位意见同怠签字：作业单位负责人年 月 日 时分审批单位意见同意签字：生产部门年 月 日 时分日盲板抽堵作业单位确认情况合格签字：作业现场负责人年 月 日 时分生产车间（分厂）确认情况合格特殊作业过程中可能存在的典型事故风险类型作业类型可能存在的典型事故及风险类型（GB6411）动火作业火灾、其它爆炸、触电、灼烫、中毒和窒息、物体打击、其他伤害进入受限空间内作业中毒和室息、火灾、其它爆炸、物体打击、机械
27、伤害、触电、坍塌、灼烫、其他伤害盲板抽堵作业中毒和窒息、火灾、其它爆炸、灼烫、容器爆炸、物体打击、机械伤害、起重伤害、其他伤害高处作业高处坠落、物体打击、机械伤害、火灾、中毒和室息、触电、灼烫、其他伤害吊装作业起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害临时用电作业触电、火灾、灼烫、其他爆炸、其他伤害动土作业坍塌、淹溺、起重伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害、触电、中毒和室息、火灾、灼烫、其他爆炸、其他伤害断路作业影响抢险应急、火灾、其他爆炸、车辆伤害、其他伤害安全作业票（证）的办理和审批的内容安全作业证种类办理部门审核或会签审批部门动火作业票（证）特级动火作业作业单位主管厂长或
28、总工程师一级动火作业安全管理部门负责人二级动火作业动火作业属地单位负责人受限空间作业票（证）作业单位受限空间所在单位负责人盲板抽堵作业票（证）作业单位生产部门负责人高处作业票（证）I级高处作业作业单位设备管理部门负责人11级、In级高处作业设备管理部门负责人IV级高处作业主管厂长吊装作业票（证）“一级吊装作业作业单位主管厂长或总工程师二级、三级吊装作业作业单位设备管理部门负责人临时用电作业票（证作业单位配送电单位动力部门负责人动土作业票（证）作业单位水、电、汽、工艺、设备、消防、安全管理等动土所在单位总图分管部门负责人断路作业票（证）作业单位断路所在单位消防、安全管理部门安全管理部门负责人安全
29、作业票（证）持有和保存的内容安全作业证种类持有及保存情况第一联第二联第三联（存档）动火作业票（证）一级和特级动火动火点所在车间（分厂）（监护人）作业单位（动火人）安全管理部门二级动火动火点所在车间（分厂）（监护人）作业单位（动火人）生产车间受限空间作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位实施人受限空间所在单位盲板抽堵作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位实施人生产管理部门高处作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位实施人设备管理部门吊装作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）吊装指挥设备管理部门临时用电作业票（证）配送电执行人作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）动力部门动土作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）现场作业人员总图分管部门断路作业票（证）所在车间（分厂）（监护人）作业单位安全管理部门
