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残疾人乘车卡遗失申明(残疾人)于(残联名称)办理的残疾人乘车卡已遗失,请XX通有限公司予以注销。持卡人已知遗失乘车卡可能造成余额损失或个人信息泄露,己交办卡费25元,同意按规定补办残疾人乘车卡。申请补办乘车卡的残疾人证号(手写):申明人签名(手写):联系电话:申明人的身份证号(如申明人为残疾人监护人):申明遗失时间(手写):年月日
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