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附件12-4河南省工伤职工康复治疗申请表单位名称:姓名性别年龄社会保障号联系人联系电话联系地址工伤发生时间伤残等级工伤建档时间生活护理依赖程度伤残部位及程度上次医疗终结时间申请康复治疗时间协议医疗机构意见（详细填写病史、诊断及治疗经过；建议康复的理由和拟康复治疗机构的名称）（印章）主治医师：科主任：年月日（印章）经办人：审批人：年月日工伤保险经办机构意见经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意康复治疗，期限不超过天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。（印章）经办人：审批人：年月日备注
