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1、最新呼吸与危重症年度进展2023摘要本文回顾国内外呼吸危重症领域在2023年度（2022年10月1日到2023年9月30日）的临床研究进展。2023年发布的ARDS新全球定义做了较大修改：纳入SpO2FiO2作为ARDS诊断标准，新增经鼻高流量湿化氧疗治疗参数作为不插管患者ARDS诊断依据,明确无创正压通气下PEEP5cmH2O诊断不插管患者ARDS的必要性，并增加超声诊断价值等；床旁电阻抗、跨肺压和重症超声为危重患者个体化评估提供有效手段；终末肺泡死腔分数、肠道微生态失衡、ICU获得性虚弱等是危重症预后重要预警指标；基于大数据建立机器学习模型可有效预测危重症预后；ECMo联合俯卧位可改善患者
2、预后；认知障碍、疲劳等是危重症患者出院后最常见的持续症状；对肺损伤特定细胞亚型受体进行干预可能是未来肺损伤组织修复个体化治疗的靶点。本文回顾了2022年10月1日到2023年9月30日国内外呼吸危重症领域对于临床工作具有重要指导意义的临床研究以飨读者。一、ARDS全球定义2023在过去的50余年，随着对急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)病理生理认识的不断加深,ARDS的定义诊断标准、治疗理念不断演进和发展。根据当前的循证医学证据和临床实践，尤其是过去3年新型冠状病毒感染危重症患者救治经验和教训，2023年7月发布的ARDS新全球定义
3、做了较大更新1oARDS2023最重要的变化包括：(1)纳入SpO2FiO2作为ARDS诊断标准之一;(2)新增不插管患者ARDS诊断标准，首次纳入经鼻高流量湿化氧疗(highflownasalcannulaoxygentherapy,HFNC)治疗参数作为不插管患者ARDS诊断依据，明确了无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV)条件下PEEP5cmH2O(1cmH20=0.098kPa)诊断不插管患者ARDS的必要性;(3)增加超声诊断作为肺部影像学改变诊断依据；(4)资源有限情况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备
4、来诊断ARDSARDS2023(诊断标准见表1)体现了更广泛的临床应用场景，具有普适性、易用性和可推广性，是在柏林定义的基础上进行了修订与补充，一定程度上解决柏林定义的局限性。二、临床表现呼吸困难、衰弱是危重症患者的主要临床表现且与预后相关。Montmeat等2对入住ICU的171例肺脓肿患者进行回顾性分析，发现25.2%的患者患有慢性肺部疾病，其中14%患有慢性阻塞性肺疾病，有47.4%的患者出现了呼吸困难症状，而患者的年龄和真菌感染是预测ICU病死率的独立危险因素。另外，Subramaniam等3发现ICU住院患者的临床虚弱量表(clinicalfralityscale,CFS)评分与不良
5、预后明显相关。澳大利亚和新西兰的多中心回顾性队列研究结果显示，新冠肺炎患者的虚弱程度恶化会导致治疗手段受到限制4oGiabicani等5也得出了相似的结论，即ICU患者的虚弱程度是限制有效生命支持治疗的主要因素。三、疾病动态评估1 .电阻抗(electricalimpedancetomographyzEIT):电阻抗成像技术是近些年ICU动态心肺评估的重大进展之一。Li等6应用EIT动态评估ARDS有创机械通气患者气道压力释放通气(airwaypressurereleaseventilation,APRV)启动后6、12和24h的局部通气和灌注分布，对分流、死腔和通气/灌注匹配等指标进行系统分
6、析，发现治疗后624h,背侧通气/灌注匹配显著增加，表明EIT能够更好地评价APRV改善肺不同区域通气/灌注,APRV能够优化肺通气/灌注,减少肺异质性和呼吸机相关肺损伤的风险。一项纳入108例中重度新冠感染继发ARDS患者的多中心前瞻性研究，对在PEEP滴定操作期间获得EITx呼吸机数据、血流动力学和动脉血气进行分析，结果发现EIT可用于评估可复张性，并支持根据肺塌陷和膨胀趋势的相交点(交点法)来设置PEEP,更符合肺的病理生理特点7oJoussellin等8研究发现EIT动态监测肺拔管前后通气损失是危重症患者拔管失败的危险因素，认为EIT可以有效评估机械通气拔管失败风险。LiU等9发现对于
7、合并慢性阻塞，的市疾病的ARDS患者有创机械通气应用EIT滴定PEEP水平低于ARDSnet的PEEP水平,并有助于改善通气比、机械能、心脏指数和氧输送，同时对血流动力学的不良影响较小。2 .跨肺压ISIobod等10对急性低氧性呼吸衰竭机械通气患者应用EIT和跨肺压进行评估,发现可通过整合跨肺压和EIT监测递减PEEP过程中肺的膨胀和塌陷区域，能够滴定合理的PEEP水平以维持肺组织过度膨胀与塌陷之间的平衡。但是对于肥胖患者来说，应用食管压力监测估计吸气末跨肺压可能会严重误判肥胖患者的过度扩张风险，对于肥胖患者更倾向建议应用跨肺压结合EIT监测下指导PEEP等参数的设置m3 .超声评估：一项对
8、重症肺炎患者应用肺部超声和CT扫描评估肺损伤研究发现，与CT扫描相比，肺部超声是衡量病变严重程度的有效手段，可行性好，准确率高，在ARDS早期和晚期进行肺部超声检查时，肺部超声分级与CT扫描肺炎病变严重程度的体积测量在评价肺损伤具有良好的相关性(r=0.67,P0.0001)12o另外一项多中心前瞻性观察性研究显示，基于左、右侧肺部超声评分(lungultrasoundscore,LUS)以及肺前外侧区域异常胸膜线的存在可以用于准确诊断ARDS,研究发现LUS-ARDS评分(受试者工作特征曲线下面积为0.90)显示其表现与经验丰富的医生使用Berlin定义和胸部影像学诊断ARDS的表现相当但在
9、每个临界点都具有客观的诊断准确性，因此LUS-ARDS评分可能是诊断ARDS有效辅助手段13o4 .微生态与宿主免疫：呼吸道微生态和宿主间的相互作用与呼吸系统疾病的发生及发展有密切的相互作用140Kullberg等15对重症新冠肺炎继发ARDS患者肺部猾(生态进行研究，发现细菌和真菌负荷增加与较低的气管插管拔管率相关，而且细菌和真菌负荷与过度炎症反应密切相关。MCGinniSS等16对肺移植患者、供体肺部微生态与原发性移植功能障碍(primarygraftdysfunction,PGD)相关性进行研究，结果显示移植后肺部普氏菌/链球菌比例和细胞因子水平增高与移植后72h内PGD发生有密切关联。
10、Abotsi等17的研究表明下呼吸道链球菌相对丰度增加与肺功能的改善以及莫拉菌的增加与肺功能的下降均有明显的相关性,表明下呼吸道微生态改变可能会影响患者肺功能。Schlechte等18对医院获得性肺炎危重患者通过直肠拭子16srRNA基因测序和血液单细胞分析显示，患者肠道微生物群和宿主免疫活性高度相关，而肠道微生态失调通过影响宿主免疫功能导致防御受损而增加医院感染风险。因此，危重症患者下呼吸道和肠道微生物多样性可能会改善ICU患者预后，肠道微生物菌群可能带来机械通气患者的肠道微生物组特征的有利改变，但需警惕微生态失衡相关的中心静脉导管血流感染的发生风险1905.ICU智慧化预警：ICU患者病情
11、重、发病急、进展快、病死率高，ICU相关医疗设备和技术应用种类多、难度高，必然带来海量医疗信息。通过将患者临床数据作为输入信息，通过大数据分析、机器学习等辅助完成临床决策，作为输出信息提供决策支持，可有效地提高临床医护人员医疗干预效率，减少人为的错误与疏忽，加强医疗安全性，提高危重症患者救治成功率。Kalimouttou等20通过机器学习训练从拯救脓毒症运动指南中确定其中6项治疗建议(抗生素、平衡晶体补液、胰岛素治疗、皮质类固醇、加压素和碳酸氢盐治疗)与脓毒症和脓毒性休克病死率降低显著相关OR=0.41(0.33-0.53)zP0.05)31o而静脉注射高剂量羟钻胺素(维生素B12何以减少血管
12、活性药物的使用-28%vs10%zP=0.019)且无严重不良事件发生320可溶性髓系细胞触发受体-1(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1,sTREM-1)可做脓毒症早期诊断非常有价值的生物标志物，但在一项多中心RCT研究中，TREM-1抑制剂并不能改善脓毒症患者28d病死率等主要临床结果33o营养支持方面，与标准热量和蛋白质目标相比，早期热量和蛋白质限制并没有降低病死率(绝对差异为15%;95%CI:-5.02.0,P=0.41),但与更快的恢复时间和更少的并发症发生相关(危险比为1.12;95%CI:1.021.22,P=0
13、.015)34o五、并发症与长期预后一项针对新冠感染后2年的前瞻性随访研究结果显示，大多数患者（139/165例，84%）报告感染后24个月仍存在影响日常正常生活等相关问题，尽管随着时间推移有所改善，但症状持续的患病率仍很高，其中认知障碍、感觉和运动功能下降以及疲劳是2年内随访最常见的持续症状350Gongalves-Pereira等36对37118例危重症患者的多中心、回顾性观察性研究分析，按年龄划分全因病死率，发现ICU患者全因病死率在入院后30d达到高峰，其中老年危重病患者有较高的全因病死率，而存活出院的年轻患者长期相对死亡风险增加更为明显。Hastbacka等37对脓毒症幸存患者1年随
14、访研究发现，与普通人群比较两组人群标准化的发病率比，脓毒症生存患者的癌症发病率显著增加，这提示需要对于脓毒症幸存者进行恶性疾病发生风险监测。ARDS患者因肺损伤异常修复导致继发肺纤维化改变。在重症患者中，儿童ARDS存在与成人相似的低炎症和高炎症临床表型，提示炎症反应仍然是ARDS转归的决定因素38o与成人患者相比，儿童COVID-19患者呼吸道局部免疫有利于病毒的清除，而全身免疫反应维持低水平避免炎症及干扰素通路过度激活导致肺损伤39o有研究结果显示，适当抑制炎症反应及干扰素信号可以维持巨噬细胞-成纤维细胞-上皮细胞的正常互作,使肺泡微环境有利于再生而非纤维化40L因此有学者认为锚定肺损伤后特定细胞亚型受体进行干预，可避免对非目标细胞的同种亚型受体的影响，从而精准促进肺泡修复，且不加重纤维化性肺损伤，为急性肺损伤精准靶向治疗带来曙光41L总之，2023年度呼吸危重症领域中ARDS新的全球定义和诊断标准，以及呼吸危重症相关临床表现、动态监测、预警评估、生命支持治疗以及长期预后等方面均有较大进展，希望对临床工作有所指导和帮助。
