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1、男性骨质疏松症诊断和治疗指南骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病，以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、骨折易发为特征的全身性骨病。随着我国社会人口老龄化的加剧，我国骨质疏松症的患病率显著攀升，给患者及其家庭和社会带来沉重负担。以往骨质疏松症的诊断和治疗更关注女性，对男性骨质疏松症的重视度不足。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中国疾病预防控制中心（CDC）进行的中国居民骨质疏松症流行病学调查显示，我国50岁以上人群的骨质疏松症总体患病率为19.2%,男性患病率为6.0%；而需要进行防治的低骨量人群总体患病率为46.4悦男性更高达46.9%o另一项近期流行病学调查也显示，依据双能X
2、线吸收检测法（DXA）骨密度检测结果，我国50岁以上男性骨质疏松症的患病率为6.46%o不仅如此,50岁以上男性有1/5会发生骨质疏松性骨折,做部骨折中有近30%发生于男性，且男性骨质疏松性骨折导致的后果更为严重，其致残率和致死率均明显高于女性。由此可见，男性骨质疏松症患病率并不低,但其诊断和治疗的比例显著低于女性，对男性骨质疏松症的重视度以及诊断和治疗水平亟需提高。骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。男性骨质疏松症的危险因素：骨质疏松症是遗传因素和环境因素共同作用的复杂疾病，其危险因素分为不可控因素与可控因素，后者包括不健康生活方式、疾
3、病和药物等。（1）不可控因素：种族（白种或黄种人）、高龄（70岁）、既往脆性骨折史（特别是髓部、腕部和椎体）、父亲或母亲有髓部脆性骨折史。（2）可控因素:不健康生活方式，如吸烟、过量饮酒等。5069岁低体质量（BMI1096）,缺乏体力活动,肌少症等。影响骨代谢的疾病，特别是性腺功能减退症、雄激素抵抗综合征等。影响骨代谢的药物，包括抗雄激素药物（如非那雄安）等。男性骨质疏松症的诊断男性骨质疏松症的诊断应遵循与其他疾病诊断相同的基本原则，即依据患者病史、体格检查和其他临床相关检查,具体可参照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的原发性骨质疏松症诊疗指南中的诊断标准。该标准主要包括两个方面：一是
4、基于脆性骨折的判定；二是基于骨密度的判定。基脆性骨折判定:脆性骨折是指在站立的高度跌倒所导致的骨折，属于典型的骨质疏松性骨折。脆性骨折是骨质疏松症诊断的重要部分，如发生脆性骨折，无论骨密度测量结果如何，即可诊断为骨质疏松症。脆性骨折可通过病史加以评估;椎体的骨质疏松性骨折可根据胸腰椎侧位X线影像或者椎体骨折评估（VFA）加以判定，基于侧位X线影像的判定依据为Genant半定量方法。另外,胸腰椎的CT和（或）MRI影像有助于椎体骨折的影像诊断和鉴别诊断。基于骨密度判定：以DXA骨密度测量结果诊断骨质疏松时,可选择世界卫生组织（WHo）推荐的判定标准。测量部位通常为腰椎14和股骨近端（股骨颈和全靛
5、部），如腰椎广4和股骨近端不能满足测量和诊断的需要，可选择非优势侧梯骨远端1/3处测量结果进行评估。本指南建议DXA诊断的测量部位及感兴趣区首选髓部，这主要是因为它对髓部骨折风险的预测值较高，不首选腰椎主要是因为老年人腰椎退行性变较为明显，可导致测量结果出现假性增高。但也有指南认为，腰椎是疗效评估的首选部位。DXA诊断骨质疏松症的标准见表3。需说明的是,该标准仅适用于50岁以上的男性，多个测量部位及感兴趣区的测量结果应选较低的T值作为评估指标。对于50岁以下男性，推荐使用Z值进行评估,Z值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z值W-2.OSD判读
6、为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。表3DXA诊断男性骨质疏松症标准分类标准骨量正常r值nt.os。低骨盘-2.5T(S-1.O.SD骨质疏松丁值W-2.5SD严重骨质疏松7值这-2.5SO+脆性性折T值=（实能）值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准举；DXA：双能X线吸收检测法对于DXA骨密度的峰值选择，目前尚存争议。国际临床骨密度测量学会（ISCD）认为，对男性骨质疏松症诊断时T值的参照峰值可来自女性人群,而IoF则认为男性诊断骨质疏松T值的参照峰值应来自男性人群。美国第三次国家健康和营养调查(NHANESln)研究显示,50岁以上男性人群如选用女
7、性参照数据，骨质疏松和低骨量所占比例均减少。据此，ISCD建议选用年轻成年白种男子数据库计算T值和Z值，并进行相应的评估。本指南建议,WHO推荐的DXA诊断标准可作为我国男性骨质疏松症的诊断标准，但T值的计算宜选用中国人群男性的参考数据。骨密度测定方法选择:DXA是目前最常用也是公认的诊断骨质疏松症的检查方法，还可用于治疗随访和疗效监测。需注意的是,腰椎DXA骨密度检测结果易受到肥胖、腹主动脉钙化、脊柱畸形和骨质增生等因素影响。若存在以上因素，可能影响腰椎DXA骨密度测定结果时，可选择DXA股骨近端或外周前臂的测量结果加以评估。X线影像的椎体骨折检测或评估简单易行,尤其适用于60岁以上的男性。
8、其影像可以显示是否存在椎体骨折，不同级别医院均适用，并可据此判定受检者是否存在椎体骨折或诊断骨质疏松症。但X线平片的局限性在于对无椎体骨折的受检者，其影像难以反映骨密度的丢失，故不宜用于骨质疏松症的早期诊断。外周超声骨密度检测设备具有便携性，且超声检查无辐射,适合在基层医院用于筛查工作。但外周超声骨密度检测结果不能用于诊断骨质疏松症,仅限于筛查。对于筛查出的高危人群，建议到上级医院做进一步评估和确诊。定量CT(QCT)在骨质疏松症诊断中的作用正引起人们关注,但国际上尚未建立统一的诊断标准。美国放射学会(ACR)提出，脊柱QCT骨密度低于80mgcm80和Omg/cn?和高于lZOmg/cn?分
9、别相当于WHO标准中的骨质疏松、骨量减少和骨量正常，或许可用于临床诊断;但也同时指出目前尚无公认的诊断阈值。因此,在目前情况下，对需要进行QCT测量的受检者，其检测结果可参照ACR建议或相关国内外研究进行评估。骨小梁分数(TBS)在DXA测量基础上可提供骨密度以外的信息，但无统一的评估骨质疏松的标准。男性骨质疏松症治疗基础措施调整生活方式：建议摄入富含营养的均衡膳食，以钙质和维生素丰富、蛋白质适量的饮食为宜。推荐蔬菜、水果、低脂牛奶、奶制品、鱼类、全麦、坚果及橄榄油等膳食。建议规律运动，以改善机体平衡、肌力等，降低跌倒风险。抗阻力运动及负重运动能够维持甚至轻度增加骨密度。开始运动训练前,建议咨
10、询临床医师，行相关评估，以保证安全性。由于大量饮酒摄入与老年男性骨丢失、骨折风险升高相关，男性吸烟与骨折风险的相关性较女性显著，故应戒烟、限酒。建议避免过量饮用咖啡或碳酸饮料，避免或减少应用影响骨代谢的药物。充足的钙及维生素D摄入:充足的钙和维生素D的摄入对于获得理想峰值骨量、延缓骨量丢失、改善和维护骨健康有益。在过去多项男性抗骨质疏松药物研究中，均给予5001000mgd元素钙及4001200IUd维生素D的补充。国外指南推荐70岁以下成年男性摄入元素钙IooonIgd,70岁以上补充1200mgdo2013年版中国居民膳食营养素参考推荐50岁以下成人摄入元素钙800mgd,50岁及以上人群
11、摄入10001200mgdo可通过饮食摄入充足的钙，如饮食钙摄入不足，可补充钙剂。不建议骨质疏松症患者补充超大剂量的钙剂；高钙血症及高尿钙症患者应避免使用钙剂，以避免增加肾结石和心血管疾病风险。维生素D缺乏在中国普遍存在，老年人、摄入和吸收障碍等疾病患者更易出现维生素D缺乏。中国居民膳食营养素参考推荐维生素D摄入量在成人为400IUd,65岁以上老年人为600IUd,如用于骨质疏松症防治可予800120011Jd0对于存在维生素D缺乏危险因素的人群，建议有条件时监测血清250HD和甲状旁腺激素水平，以指导维生素D的补充；建议血清250HD浓度范围保持在2（50g/L以维持骨健康;对于骨折风险高
12、的男性，美国内分泌学会推荐血清250HD水平在30g/L以上。建议维生素D缺乏患者补充更大剂量的维生素D,具体可参考中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定与发布的维生素D及其类似物临床应用共识。抗骨质疏松症药物治疗抗骨质疏松症药物治疗的适应证：（1）发生过脆性椎体或虢部骨折者。（2）DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髓部或梯骨远端13）T值W-2.5。（3）骨量减少（上述部位骨密度-2.5T值-L0）且发生过肱骨上段、前臂远端或骨盆骨折者，或FRAM工具计算未来10年鼠部骨折概率23%或任何主要骨质疏松性骨折概率220虬（4）继发性骨质疏松症（如糖皮质激素性骨质疏松症），其治疗参考相关指南并积极治
13、疗原发疾病。骨质疏松症防治的监测、治疗疗程及疗效判断对男性骨质疏松症监测，建议评估治疗依从性、骨密度情况及BTMS变化。研究显示，男性患者接受抗骨质疏松药物治疗率低于女性，对其治疗更应给予重视。DXA测量骨密度仍是目前推荐的主要疗效监测指标,通常建议1年监测1次（快速骨量丢失患者，如使用糖皮质激素、内分泌治疗药物,建议半年检测1次骨密度兀骨转换指标的变化早于骨密度，可在治疗起始后3个月进行检测。对于骨吸收抑制剂，骨吸收标志物的下降与骨密度改善、骨折风险降低相关；对于骨形成促进剂，骨形成标志物的升高与随后的骨密度增加相关。骨密度及骨转换标志物的变化需结合检查或检验的最小有意义变化进行判断。关于疗
14、程：除了双腐酸盐以外，其他药物不存在药物假期。对于口服双腐酸盐治疗5年后患者，如果骨折风险不高（T值-2.5SD,或无骨折）则考虑药物假期；如果骨折风险依然高，继续另外5年的治疗。对于静脉给予双瞬酸盐，高骨折风险患者治疗3年后考虑药物假期；对于极高骨折风险患者，骨折风险不再高时，再继续治疗直至6年，考虑药物假表4男性骨质疏松症抗骨质疏松药物双脚酸续类剂量及用法批准情Bi治疗效果禁忌征注意事项药物中国欧美BMD骨折风l阿仑属酸料IOmfl或70叫（/周.空Ut.2OO-3OOml.白开水送朦.股西后XJmin内避免平处.保持直。：体位.此期间或免进食及服用Jl他的品男性仰质破松弁男性华的疏松症增
15、加腰幡及KSBMD降低椎体及非HI体华折风险；病例-时照研究：降低高龄老年男性微鄱骨折风险导致食管持空延强的食管疾病；不健由五位30minKicCFR35mlnin并；过敏栉砰十二指肠溃,反Sft性食管炎栉慎用5mg.冷脉滴注,至少15min.1次/年男性暂旗娥松拉男性付M嫉松疵增加腆惟及KlSBMD降低新发膨击学推体件折风险tttX:eGFR55mL/minK低钙血痕并慎用.产不推生素D缺乏者雷补充足量维生素D利塞9酸船5mg或35mf.做药方法同阿仑腑酸的-男性件耍覆松症增加腰椎及MBMD降低椎体及非横体件折风险同阿仑科酸衲同阿仑瞒酸纳施舒殷抗60mftml.皮下注射.I次/半年一男性件峨
16、疏松笫：增加腴情,It部、Mtft远褊1/3等BMD降低前列於瘙Alrr患不新发椎体骨折风险低档血症治疗前缜纠正低密血亦.将充足It科制和维生索D特立帕肽20i,皮下注射.11d男性骨质硫松酢Jftiwremja健部BMD畤形性件炎舒解疾病放射治疗史、肿斓仔转移.W者；MB35ml/ninffs18次的才少母研般未闭合的青少年；过收者注意监漓面钙水平,钙加泰；治疗时间不1过2年I-IttSM250mg.IW内注射.I次/H!性性腺功能减退男性性腺功能减退增加MS椎BMD前为腺倍患者及可K*力水肿帧向的心脏翎、Htt痫和高向压患栉慎川活性推生素D制剂及共类似物骨化三碑0.25ff.或hid.11
17、K;阿法什化Vf0.25-1.0fd,取次或分次“触：艾地骨化fl?(El7l)tt75d俯质疏松&用IU腰推和/（成）MBMhAWtf监测IiiW及尿W.特1是同时补充钙剂界；W结“患并慎用降钙素类等降朽素鼻飞剂21U/Lqd或pm;怦降钙索注射剂5ood.皮下或机内注射：依降朽素注射剂20/次.肌内注射.I次/周骨质黑松徒及苒引起的计痛增旭Ie椎BMD过敏者阚注意说明K中方美过期试验的内容四烯甲茶照ISmlCtid.11版件随疏松症-维持BMD-用华法林盅者中何AIltfte3粒Iid;#碑补总黄酮1粒lid；淫MUF3粒bidIT质破检&改善件质琳松症候群无HMD：件密度：4；FR:体算
18、的好小球渡过率；Am:雄青素刹令治疗；肿福郴关竹骼事件治疗剂依及韧率导考相关指南期。若药物假期期间，骨折风险升高，骨密度降低超过DXA测定的最小有意义变化值以及BTMS升高，可考虑结束药物假期，继续抗骨质疏松治疗。疗效判断：骨质疏松治疗有效是指骨密度稳定或增加，无新发骨折或椎体骨折进展;使用抗骨吸收药物者，如骨转换指标达到或低于3545岁健康男性中位数水平；使用促骨形成药物,如骨形成标志物显著增加，则认为治疗有效;接受治疗期间再发骨折或骨丢失严重的患者考虑替代方案或再次评估继发性骨质疏松的病因；治疗期间出现1次骨折不代表治疗失败，当出现2次或以上脆性骨折可认为治疗失败。目前存在的问题和发展方向男性骨质疏松症是一种危害严重而又没有受到充分重视的疾病，需要在公众以及相关医务人员中广泛宣传和教育，提高其诊治水平。男性骨质疏松症的相关数据库，包括T值的诊断标准以及骨折风险评估的FRAX工具，目前大多借用女性的诊断阈值，需要做进一步的研究，充实男性数据库，制定更加适合男性骨质疏松症的相关标准。男性骨质疏松症的药物临床研究远远落后于女性人群，目前国内获得批准的治疗男性骨质疏松症的药物仅有阿仑瞬酸钠和哇来瞬酸。建议加快开展针对男性骨质疏松症的药物临床研究，让更多男性骨质疏松症患者从治疗中获益。
