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1、注意：本页信息请认真填写。打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。第39届怀化市青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（全称辅导机构（全称）：（提醒：以上四项信息请申报者认真核实!）项目所属类别：（只能填一项:请从以下三大类别中选择一项划“J”）科教制作类科技教育方案类口 数学教学类 物理教学类 化学教学类 生物教学类 其他怀化市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历职务/职称专职工作从事科技教育时间单位全称联系电话单位地址邮编移动电话电子信箱是否全国协会会员会员
2、编号B、项目情况项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日专利申请号及授权日期申请号申请人批准号申请日期年月日批准日期年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期年月日1、项目摘要;2、该项目的背景和改进的基本思路；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限400字以内）项目简介C、申报者确认事宜申报者确认事宜我确认已认真阅读大赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位比赛结束之后，无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还），同时本人亦享有公开发表该项目资料的权力。我完全服从大赛评审委员会
3、的各项决议。申报者签名：年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。Dx项目申报材料项 目 申 报 材 料1 .项目申报书份。2 .项目研究报告页，项目查新报告页o3 .附件材料（说明：附件材料可为复印件，没有的项目可以填“无”）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷样表等）页;（2）项目研究活动照片页;（3）项目研究活动日志页;（4）其他（请注明）页。E、县（市、区）组织机构审查以及推荐意见县(市、区)组织机构审查以及推荐意见该项目于年_月一日在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申
4、报内容属实。同意上报参加第届全市青少年科技创新大赛。县（市、区）组织机构负责人签名（手写）：县（市、区）组织机构盖章年月日F、怀化市“优秀科技辅导员”申报是否申报参评怀化市“优秀科技辅导员”口是（填写本部分内容）口否（不填写本部分内容）1、申报者简历瞟北嘉口幼儿园口小学口初中口高中从教简历开展过哪些科技活动和教研活动获得过哪些奖励（应附获奖证书复印件）发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称（应附发表论文复印件，著作可提供原件）2、辅导学生及获奖情况在开展学生科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新你指导的学生曾经参加过那些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？（应附获奖证书复印件）3、所在单位及县（市、区）组织机构审查推荐意见我们已对上述申报材料进行了审核，申报内容属实，符合推荐要求，同意推荐其参加第一届怀化市青少年科技创新大赛“优秀科技辅导员”评选。单位领导签字（手写）：（单位公章）年月日县（市、区）组织机构负责人签字（手写）：县（市、区）组织机构公章年月日
