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1、糖尿病与甲状腺功能减退相关关系的研究进展雷永华李红徐蓉娟糖尿病（diabetesmeIIitus,DM）是一种以慢性血糖增高为特征的常见病。据我国14个省市的流行病学研究最新报道，成年人DM患病率为9.7%,据此推算，中国9240万成年人有DM,成为罹患DM的世界第一大国1。研究发现，DM患者和DM动物模型都存在腴岛素以外的多种神经内分泌激素异常，表现为糖皮盾激素分泌过多及下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能改变，表现为促身上腺皮质激素释放激素、皮质醉分泌增多2,这些激素异常可能参与了DM的发病过程，也可能与DM并发症有关。在诸多的内分泌异常中，甲状腺功能异常比较常见，其中DM和甲减的关联近
2、年来倍受关注，国外流行病学研究发现DM人群中甲状腺功能异常的发生率是非DM患者的23倍3。目前国内外对于DM合并甲减的临床和实脸研究较少，两者的相互作用机制尚不明确。本文就DM与甲减的相关研究作一综述，以期为有关临床和实跄研究提供依据。1现代医学对Dli和甲减的认识1.1 据尿病合并甲减的发病机制甲状腺激素（TH）能促进生长、发育和组织分化。TH促进裾吸收和肝糖原分解，促进外周组织对糖的利用，既能加速糖和脂肪代谢，又可促进蛋白质的氧化分解。DM合并甲减后，由于甲状腺激素的缺乏，一方面使组织代谢所必需的酶产生不足或使其活性下降，导致诚水化合物的代谢缓慢，使机体对糖的吸收再生减少：再者可致机体对胰
3、岛素的降解速率下降，对胰岛素的敏感性增强，因此乃引发低血糖，应及时检查DM患者甲状腺功能情况，以明确是否伴有甲减4。甲减本身可改善高血糖，甲减者C肽和胰岛素原分泌减少，尤其是在空腹和刺激状态时，用甲状腺片治疗可部分恢复51.2 糖尿病合并甲减临床相关研究低T3状态的患者往往出现高血糖6。CIeani等7报道因血糖控制差紧急入院的DM患者往往合并甲状朦功能异常，血糖控制后甲功异常可以逆转。Mohn等8发现亚临床甲减会增加青少年1型DM患者临床症状性低血糖的危险性，甚至严重者会诱发DM酮症酸中毒，因此建议立即采取替代疗法以减少低血糖的发生率。已证实长期大剂量甲状腺激素影响血糖控制及诱发心血管病患的
4、副作用。2型题尿病患者合并亚临床甲减会增加DM并发肾病及心血管病变的危险性9。因此，测定甲状腺激素水平对糖尿病病情的评doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2011.16.003基金项目；上海市教育委员会科研创新项目资助（编号:IlZZIl4）;国家自然基金项目资助（编号：81072793作者单位：200032上海中医药大学附属龙华医院内分泌科通信作者：徐蓉娟Etnai1:xrj11188yah估、桢后的判断和病情的控制，具有重要的临床意义。1.3 糖尿病合并甲减的西药治疗DM合并甲减临床口服甲状腺素片治疗，并应根据甲状腺素水平调整剂量。老人或,合并有心脏病者易从小剂量开始
5、，逐渐加量。DM合并甲减患者中胰岛素用量应减少，是因为DM合并甲减后，由于甲状腺素的扶乏，一方面使组织代谢所必需的薛产生不足或使其活性下降，导致碳水化合物的代谢陵慢，使机体对糖的吸收再生减少：再者可致机体对胰岛素的降解速度下降，对胰岛素的敏感性加强，容易引起低血糖，故应减少胰岛素用量10。国外临床学者应用L-T4对1型DM甲状腺抗体阳性并逐渐发展成亚临床或临床甲减患者进行治疗，发现早期应用甲状腺素治疗儿童及青少年1型DM患者可明显减小其甲状腺肿大，为临床治疗DM合并甲戒提供依据12 尿病合并甲减实验研究2.1 甲状腺激素与DM发病2009年HWang等12对用他巴喳治疗敲除疫素受体的ZUker
6、触尿病肥胖（ZDF）大鼠2型糖尿病发生机制进行了研究，7周龄大的DM前期大鼠给予0.03%的他巴喳治疗5周，发现他巴喳在降低ZDF大鼠血糖及T水平、减少其进食及控制体重方面发挥了明显的作用。治疗组的大鼠胰岛功能好于ZDF对照组大鼠，治疗组的胰高血轴素的免疫反应性高于ZDF对照组大鼠。表明他巴嘎可能延辍了瘦素受体敲除大鼠2型DM的发生，也说明甲状腺激素可能在DM发病中起了必要的作用。2.2 非酶糖基化张丽敏等3通过现察链喔佐菌素（STZ）诱发的实脸性DM大鼠甲状腺彩态及功能的变化。发现DM大鼠存在甲状腺激素合成与分泌障碍，甲状腺机能减退。张宏等口4观察了DM大鼠血清FT3、FT4水平的变化及胰岛
7、素、氨基服的干预作用。认为高糖毒性可能也通过非酶糖基化通路导致了血清FT3、FT4水平的下降。电钱下观察DM大鼠甲状腺组织超微结构的变化，大多数甲状腺滤泡上皮细胞微绒毛膜大量减少，有的几乎全部消失；滤泡上皮细胞核变得小而扁平、内陷：粗面内质网扩张：线粒体、溶酶体数目减少功能低下。同样表明甲状腺组织亦为DM攻击的耙器官，组织形态变化显示甲状腺功能低下，甲状腺旁细胞功能活跃15。钠/碘转运体（NIS）是甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的据蛋白，其介导的碘转运过程是甲状腺激素合成的限速步骤。赵伟等6应用高脂伺料喂养联合STZ制备DM大鼠模型，结果显示DM组大鼠甲狼腺组织NlSmRNA表达水平显著低于正常组
8、，经胰岛素或氨基胀干预后大鼠甲状腺组织NISmRNA水平显著高于DM组（P0.05）。该实脸表明高穗毒性可能通过非降犍基化途径导致DM大鼠甲状腺组织NISmRNA表达下降。张宏等7通过实脸观察大鼠甲状腺终末糖基化终产物（AGES）病理变化，同样证明甲状腺组织是高血据攻击的靶器官之一，高血施对甲状腺组织的损害表现为功能减低。2.3 甲状腺激素与胰岛功能国外研究证明甲状腺激素可以提高在饥饿状态下DM大鼠内生胰岛素对血糖的转化能力，为增加血糖储备起到了重要作用181。王冬梅通过观察甲状腺素对3组健康大鼠的治疗作用来探讨甲状腺素对大鼠胰岛B细胞功能的影响及对胰岛内分泌功能的作用。经甲状腺素低剂量100
9、Ilg/(kgd)及高剂量600ug(kgd)治疗2周后，测定血清胰岛素、FT3、FT4及FBG水平。结果显示与对照组比较，用药组血清FT3、FT4水平均显著升高(P8.01),高剂量组血淅胰岛素水平降低，血炮水平升高(P-piluilaryadrenal(HPX)axisJ.MinerVaEndocrinol,2003,28(2):87-102.3JVondraK1VrbikovaJ,DvorakovaK.ThyroidglanddiseaseinadultpatientswithdiabetesmellitusJ.Minen,aEndocrinol.2005,30(4):217.4何冬娟.
10、2型糖尿病合并甲状腺功能异常37例临床分析J.现代中西医结合杂志，2007,16(22):3185.5洪靖，李光伟.甲状腺疾病与糖尿病J.国外医学：内分泌学分册，2001,21(4):177-179.6 NaeijeR1GolsteinJ,ClumeckN,etal.AlowT3syndromeindiabeticketoacidosisJ.ClinEndocrinol(Oxf),1978(8):467-472.7 CelaniMF,BonatiME,StucciN.Prevalenceofabnormalthyrotropinconcentrationsmeasuredbyasensitiv
11、eassayinpatientswithtype2diabetesmellitusJJ.DiabetesRes,1994(27):15-25.8 MohnA,MicheleS,LuzioR.TheeffectofSubelinicalhypothyroidismonmetaboliccontrolinchildrenandadolescentswithTypeIdiabetesmellitusJ.DiabeticMedicine,2002,19(1):70-73.9 ChenH,WuT,JapT,etal.Subelinicalhypothyroidismisariskfactortornep
12、hropathyandcardiovasculardiseasesinTjrpe2diabeticpatientsJ.DiabetieMedicine,2007,24(12):1336-1344.10杨静，王广东，石广灿，等，2型糖尿病合并甲状腺功能减退症48例临床分析J.广西中医学院学报，2008,11(2):12-13.11KordonouriO,HartmannR.RiebelT.etal.EarlytreatmentwithL-thyroxineinchildrenandadolescentswithtype1diabetes,positivethyroidantibodies,and
13、thyroidglandenlargement(J.PediatricDiabetes,2007:8(4):180-184.12JHwangIK.Kkim1Y,KimYN,etal.EffectsOfMethimazoleontheOnsetofType2DiabetesinLeptinReceptor-DeficientRatsJ.JVetMedSci,2009,71(3):275-280.13张丽敏，王春艳，杨占军.链服佐菌素诱发的大鼠糖尿病对甲状腺的影响Ul承德医学院学报，2007,(1):514张宏，郝久营，赵伟，等.糖尿病大鼠血湖13、FT4平的变化及胰岛素、氨基脏干预的试验研究口.
14、天津医药，2009,37(3):202-203.张宏，白景文，赵伟，等糖尿病大鼠甲状腆0织的超微病理改变Ul天津医药，2006,34(2):108-110.口6赵伟，朱梦瑜，郑凝，等.糖尿病大鼠甲状腺组织MSmRM表达的变化印.天津医药，2009,37(4):28-291.17张宏，董如娇，赵伟，等.终末糖基化终产物对糖尿病大鼠甲状腺组织的影响5.天津医药，2007,35(10):758-760.18FumikazuO,MichioU.MetabolismofGlucoseinHyPer-andHypo-thyroidRatsinvivoJ.BiochemJ,1979,182,577-584.
15、王冬梅.甲状腺素对大鼠胰岛B细胞功能的影响印.社区医学杂志，206,3(4):-24.如王春艳，张丽敏，陈海辉链服佐菌素诱发的大鼠糖尿病对垂体TSH细胞的影响UL承德医学院学报，2005,22(4):295-297.21于志强，高风琴酸泻肝木法治疗消渴J.天津中医药，1993(1):24-25.22李越兰.糖尿病从肝论治探讨LJ.山西中医，1995,11：6-7.23张舒，王旭原发性甲状腺功能减退症的中医治疗近况LJ.中国中医急症，2009,18(4):615-61&24潘文奎.中医诊治甲状腺机能碘症的研究进展卬.中医杂志，1991,7(32):435.25A氯甲亢M减M北京：科学技术文献出版
16、社，2001,1:245,260-266.(收稿：2010-12-07编辑：陈兵)麻醉恢复期心源性休克疑似急性冠脉综合征1例万丽黄焕森胡春旭患者男，71岁。因反复便血半年入院，诊断直肠癌。既往高血压十七年，颈动脉粥样硬化1年。于2009年6月16日全麻腹腔镜下直肠癌根治术。麻醉过程平稳，BP、HR稳定正常范围，输注平衡液100OmL,万汶700mL,出血约100rnL,术毕自主呼吸恢复，V-30015次min,13:10人恢复室，心电监护示ST段下移，SpO2迅速降至65%,BP7856mHg,立即IPPV通气，静注多巴胺2、5mg无效，予多巴胺8ug(kgmin),硝酸甘油0.5ug(kg而
17、垃静脉泵注，25min后窦性心率转为房颤律110120次min,并频发室早,静注70mg利多卡因后室早消失。动脉血气示：Hb9.7gL,PH7.263,PO255mmHg,PCO249mmHg,BE-5mmol/L,予5%碳酸氢钠125mL。心电图II、IlhVJV,导联ST段压低0.25mVo急请心内科会诊考虑广泛前壁心肌缺血，心源性休克，予阿拉明20mg入多巴胺泵静注，BP仍不升，CVP升至17mmHg,予速尿40mgo查BNP99.31ngL,cTnl0.15gL,CK73UL,CK-MB15UL,LDH326UZLo考虑急性冠doi:10.3969/jissn.1006-5725.20
18、11.16.004作者单位：510260广州市，广州医学院第二附属医院麻醉科脉综合征，动态观察心肌酶和肌钙蛋白。16:20血压升至1021186674mmHg,ST段恢复正常，送至IaJ治疗。20:20cTnll.97gL,CK673U/L,CK-MB74UL,LDlI655U/L;次日8:50cTnl15.85gL,CK660UL,CK-MB51UL,LDH755U/L;第3天6:50CK336U/L.CK-MB15UL,LDH745U/Lo患者BP、HR稳定，未再发ST段下移，14d后痊愈出院。讨论本例患者入恢复室迅即出现低血压休克，虽经积极抗休克、抗过敏等治疗效果不佳，低血压休克持续3h
19、之久，结合动态心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白改变，考虑患者发生了急性冠脉综合征。急性冠脉综合征是由于病变冠脉急剧变化，粥样斑块破裂，冠脉强烈痉挛，所引起的冠脉不完全或完全阻塞，致冠脉血流突然减少或中断的心血管危急重症。若血栓为非闭塞性，或虽闭塞但短期内再通，则多造成ST段不抬高的急性冠脉综合征。本例患者多年高血压，且有颈动脉硬化严重狭窄病史，推测其冠状动脉也存在硬化。老年患者由于冠脉储备减少，血浆纤维蛋白含量及血液黏滞性增加，有血栓形成倾向，当人工气腹时此改变将更为突出。该患者入恢复室后的休克症状，除考虑体位变动外，应激刺激也可致冠脉痉挛供血减少而引起心肌缺血。由于该患者下壁及广泛前壁Sr压低，持
20、续时间长达3h,严重影响了心肌灌注及收缩力，故呈心源性休克状态。根据ESC/ACC新的定义，有提示心肌缺血的症状且血清生化标记物水平升高即可诊断急性心梗，并不一定需要有心电图改变的证据。当CK和CK-MB峰值超过正常值上限2倍则视为异常。本病例中CK、CK-MB和LDH的动态变化与心梗后的心肌酶谱变化特征一致。而肌钙蛋白是反映心肌损伤高灵敏、高特异性的标志物。木例肌钙蛋白在心肌缺血后3h升高，并持续3d,均说明该患者心肌发生严重缺血损伤。除考虑老龄及冠脉病变外，腹腔镜下人工气腹也是诱因之一。人工气腹会使心脏后负荷明显增加，随气腹时间延长，CO2吸收增加，可产生严重心血管系统抑制，使心肌缺血缺轨和心律失常风险增加。因此，对高龄心功能耐受性差者应尽可能选择开腹手术，而减少气腹的不良影响。如果必须腔镜下手术，则需选择适当的血管活性药物如硝酸甘油或多巴酚丁胺纠正气腹所造成的血流动力学波动，并在围术期加强监测和治疗。01孀：201（三）8-22麒：杜冠陶
