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1、解除劳动关系及工伤赔偿协议书用工单位：（以下简称甲方）劳动者：潘某（男，1958年11月I日出生，汉族，武汉市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号：420112xxxxll013318）（以下简称乙方）法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，汉族，武汉市人，住：某街道办事处白莲湖46号，身份证号码：420112xxxx08073628,系潘某之妻）2013年2月18日8时42分许，岳某驾驶其所有的鄂A1FU66号轿车沿武汉市东西湖区吴新干线由南向北行驶至5KM+200M处时，将由东向南横过吴新干线的乙方潘某撞倒致伤，此次事故经武汉市公安局东西湖区交通大队作出武公交东认字【2013】
2、第COxx号道路交通事故认定书认定：岳某在此事故中负全部责任，乙方潘某无责任。乙方潘某受伤后被送往湖北省中山医院住院治疗78天，后转入武汉脑科医院长江航运总医院住院治疗18天，又转入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗25天，出院诊断为：脑室腹腔分流术后积水，脑外伤术后。乙方潘某的伤情经法医鉴定为二级伤残。乙方潘某将岳某及中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司起诉至东西湖区人民法院要求支付因交通事故造成的人身损害赔偿金，经法院主持调解双方达成和解：由中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司赔付418,OOO元，岳某赔付300,OOO元。乙方潘某在交通事故人身损害赔偿案件经调解结案后又向
3、东西湖区劳动争议仲裁委员会提出申请，要求确认与甲方设立的某公司之间存在事实上的劳动合同关系，继而主张由甲方东西湖区人民政府径河街办事处承担工伤赔偿责任。现在乙方潘某主动提出要求解除与某公司之间的劳动关系，但要求给付工伤赔偿款。甲方和乙方本着平等、公平、自愿的原则，经充分协商,依法就解除劳动关系及工伤赔偿事宜达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。第一条：乙方自愿解除与某公司之间的劳动关系，乙方在领取本协议约定的工伤赔偿款后不再因双方存在事实上劳动合同关系而向甲方或某公司主张任何权利。第二条：甲方于本合同签订当日，一次性向乙方支付赔偿金人民币伍拾肆万元整（540,000元）。（其费用包括
4、但不限于工伤津贴、医疗费、营养费、护理费、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等工伤待遇），双方自本协议签订之日起解除劳动关系。第三条：乙方同意甲方一次性支付本协议“第二条”规定的款项，乙方收到相应款项时应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。第四条：本协议履行完毕以后，乙方不再通过劳动仲裁或诉讼等方式向甲方或某公司主张在本次交通事故中享有工伤待遇的权利，双方之间无其他纠葛。第五条：本协议自双方签字之日起生效。本协议一式二份，双方各执一份。甲方：乙方：年月日解除劳动关系工伤赔偿协议书甲方：法定代表人：乙方：XXX,男，XX岁，身份证号码：住所：2014年XX月XX日XXX在工作不慎滑倒致右足受伤
5、，2014年XX月XX日认定为工伤，2015年XX月XX日鉴定为XX级伤残。现乙方提出解除劳动合同，要求甲方支付工伤待遇，经双方友好协商，达成以下协议：1.本协议所达成的以下条款内容均为双方真实意思表示，以后不再反悔。2、除甲方已支付的医疗费等费用外，甲方同意支付乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费及陪护费等共计人民币：（小写：）3、该款项甲方在2015年月日前一次性付给乙方。该款项支付后，社保基金补偿的相关款项归甲方。4、双方自本协议签字之日起解除劳动关系，上诉款项支付后终止工伤保险关系，乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用。5、乙方已知晓工伤待遇相关规定，自愿放弃其他赔偿请求，本协议履行后本事故一次性终结，甲乙双方无再纠葛，互不主张任何权利。6、本协议一式三份，双方签字盖章后生效，甲乙双方见证方各执一份。乙方：签字（盖章）年月日甲方：签字（盖章）年月日
