跌倒、坠床、管道的相关制度及评估相关要点.docx

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1、患者跌倒/坠床预防报告处理制度(一)跌倒/坠床预防制度1、保持环境安全(1)保持地面清洁、干燥。及时清除水渍、污垢,及时擦拭地面,保持床旁、洗手池、厕所等活动区域的地面干爽。拖地时,在潮湿处放置防滑标识。(2)保持通道通畅。及时清除行走途中的障碍物,各类物品定位放置。(3)保持室内光线充足,恰当使用夜间照明设施。(4)患者常用之物就近摆放,便于患者取用。(5)对于环境中的跌倒/坠床隐患应及时排除。各种仪器的电线需卷放好,以免松散垂在地上,绊倒患者。定期检查扶手、轮椅、平车等设施的性能,如有损坏,需尽快通知设备和总务处维修。2、入院时对所有患者及家属进行预防跌倒/坠床的健康教育。(1)患者入院时

2、,均应进行防跌倒/坠床知识宣教,让患者及家属配合做好防范措施,预防跌倒/坠床发生。(2)各科室根据科室情况制订本科室的预防跌倒/坠床宣教内容。3、提供安全防护措施(1)入院即日向患者及家属介绍防跌倒/坠床知识,请家属自备患者所需物品,如:眼镜、合适的鞋裤、助行器等。(2)安排高危的患者邻近护士站,以方便观察。(3)选用合适的坐椅,必要时加上安全带。(4)使用轮椅、平车时需加安全带及上床栏。(5)患者“呼叫器”响时,尽快作出回应。(6)指导陪护者提供正确的陪护方法,身体虚弱、行走不稳者下床活动时必须有人陪同。(7)告知患者或家属床档、摇把的正确使用方法,以防跌倒/坠床。适当使用床边护栏,必要时使

3、用约束带或专人看护。4、及时准确进行跌倒/坠床风险评估(1)所有患者入院或转入时,必须按照患者跌倒/坠床风险因素评估表进行风险评估,以筛查高风险病例进行重点预防,同时做好相关记录。(2)患者入院/转入时,有下列情况之一,应立即进行评估(4小时内完成):年龄N70岁、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等,其他患者应在24小时内完成评估。(3)评估频次:1)首次评估总分4分,暂不做持续评估;若患者病情发生变化,出现危险因素时,需及时进行再次评估,并记录在患者跌倒/坠床风险因素评估与护理记录表二中。2)评估总分24分,提示患者有跌倒/坠床的高度危险,需持续进行评估,每周至少两次(病情稳定

4、、住院时间超过15天者可每周评估一次),若连续评估3次分数均V4分,即可不再继续评估。(4)护士长或责任组长在查房时评估审核管床护士对跌倒/坠床风险评估的准确性及护理措施的有效性。5、跌倒/坠床高危患者的管理(1)跌倒/坠床风险评估总分24分,提示患者有跌倒/坠床的高度危险,及时与患者及家属沟通并在评估单上签字,有针对性地落实各项预防跌倒/坠床措施,同时做好护理记录。(2)患者的床头挂“防跌倒/坠床”的警示标识,提示患者有跌倒/坠床的高度危险。(3)留陪护,并嘱咐患者活动时应有人在场搀扶,无人陪伴时勿擅自离床活动,慎防跌倒/坠床。(4)建立跌倒/坠床高危患者登记本,将其列入交接班重点,班班交接

5、。(5)患者服用特殊药物时,如易引起头昏/低血压等不良反应的药物前,要做好解释,服药后要仔细观察,有头昏/眩晕症状时要卧床休息。(6)做好防跌倒/坠床的知识宣教,并做好相关记录。(7)根据病情,对于极度躁动的患者恰当使用约束带以保护性患者,在使用前应与患者/家属沟通签字,使用时要注意动作轻柔,经常检查约束部位及骨突处受压部位皮肤,避免损伤发生。(8)根据病情,恰当使用床档或其他防护设施,防止患者跌倒/坠床,若床档已拉起,嘱患者下床时应先将床档放下,切勿翻越致跌倒/坠床。(二)跌倒/坠床报告处理制度1、跌倒/坠床后的护理处置原则:不要轻易搬动患者,简单评估后再做进一步处理。2、获知患者发生跌倒/

6、坠床时,护士应迅速赶到现场,立即观察患者意识、瞳孔及测量T、P、R、BP03、立即通知医生,协助医生进行诊治。初步评估伤情,简要了解事件发生经过,检查有无受伤、受伤部位及严重程度,尤其注意有无颅脑损伤、骨折、内出血等,并做好记录。4、配合医生作进一步处理。视情况将患者扶回病房或安置在安全处。对于不需要做特殊处理的患者,根据情况继续观察,对严重损伤患者,需严密观察,积极治疗,同时做好患者和家属的安抚工作。5、立即向护士长报告,若造成后果的应立即口头报告护理部,24小时内填写护理不良事件报告单并交至护理部。发生跌倒坠床的科室或个人,有意隐瞒不报,一经发现将严肃处理。6、详细记录患者跌倒情况,包括发

7、生时间、地点、原因、伤情及病情评估,处理经过及结果等。7、护士长要组织本科室护理人员分析讨论,对跌倒/坠床患者再次进行评估,必要时组织护理查房或请护理会诊。8、护理部、护理质量管理委员会对发生跌倒的事件进行根本原因分析,改进并落实预防跌倒/坠床的措施。七、压疮风险评估与报告制度(一)本着预防为主的原则,各病房对所有新入或转入的患者须按照Braden评分表认真做好压疮风险评估。1、首次Braden评分12分,暂不做持续评估记录。2、Braden评分W12分,提示患者有发生压疮的高度危险,需持续进行评估,每周至少两次(病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次),若连续评估3次Braden评

8、分均12分,即可不再做继续评估记录。3、患者病情发生变化,出现新的危险因素时,需及时进行再次评估并记录。(二)根据压疮风险评估识别出患者存在的危险因素,积极采取相应的防范措施,预防压疮发生。1、Braden评分在16-22分患者,须加强健康教育,根据患者情况采取相应措施,预防压疮发生2、Braden评分W13T5分的压疮中危患者,床旁悬挂警示标识,加强交接班。3、Braden评分W12分的压疮高危患者,床旁悬挂警示标识,加强交接班。4、Braden评分WlO分的压疮高危患者,填写难免性压疮申报表,按流程上报。必要时可申请院内护理会诊。(三)对压疮高危患者加强管理,护士长督查措施的落实并进行效果

9、评价,护理部和科护士长随时进行抽查防范措施的落实情况。(四)一旦发现压疮,无论是院内发生还是院外带入,在24小时内填写“皮肤压疮登记上报表”经科室护士长审核后上报大科和护理部。大科和护理部的质控人员24小时内到科室核查并指导采取处置措施,避免压疮加重,促进好转愈合。(五)填写压疮观察评估表,密切观察皮肤变化,及时评估并记录。(六)当患者转科时,将观察表或监控记录交由所转科室继续填写,患者出院时压疮观察评估表随病历归档保存,压疮监控记录上交护理部。(七)发生压疮的科室应主动上报,如有意隐瞒不报,一经发现将严肃处理,并纳入护士长、病区当月质控及绩效考核。(八)各病区要定期组织科室人员对科内的压疮和

10、难免性压疮患者的管理进行讨论,总结经验教训,不断改进护理质量。八、难免性压疮申报管理制度(一)患者入院时均应进行压疮风险评估,重点加强对卧床、手术时间4小时、低蛋白水肿、营养不良、大小便失禁、意识障碍、躯体移动障碍等患者的筛查,及时发现压疮高危患者,凡符合难免性压疮申报条件的于24小时内请大科护士长及伤口护理小组会诊,会诊确认后24小时内书面报告护理部(节假日报告护理总值班)。(二)申报条件:申报难免性压疮患者须同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为Braden评分W12分;其他条件含意识障碍、高龄(270岁)、血清蛋白V30gL.极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。(三)申报程序:

11、Braden评分W12分由责任护士根据申报条件填写难免性压疮申报表,所在科室护士长审核后请大科护士长和2名以上伤口护理小组成员会诊,会诊老师核查后在难免性性压疮申报表上签字确认,并指导采取护理措施。即:责任护士评估填表一护士长审核一科护士长、伤口护理小组会诊、确认一报护理部。(四)若遇疑难、特殊病例或患者有争议时,请科护士长会诊后根据需要确定是否请护理部、伤口专科护士共同会诊。(五)对认定的难免性压疮病例,科室应积极采取预防措施,及时与患者/家属进行沟通,告知风险,取得理解和配合,同时持续进行动态评估(每周至少2次),避免压疮发生。(六)患者转科时,认真进行交接并将相关资料随同患者移交至转入科

12、室继续填写。患者出院时,由责任护士记录压疮转归情况,所在科室护士长审核后上报护理部,其相关资料归入病历保存。(七)对难免性压疮实行护士长一大科一护理部三级监控,护士长对难免压疮要加强管理,积极采取预防措施,适时进行检查评估,护理部随时督导检查。(八)难免性压疮患者住院期间一旦发生压疮,按照压疮风险评估与报告制度执行。十、患者管路滑脱风险评估与报告制度管路滑脱包括:动、静脉置管、气管插管、胃管、尿管以及各种引流管等管路滑脱事件。(一)本着预防为主的原则,认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。1、凡是患者有导管均需做导管风险评估。2、首次导管风险评估VlO分,暂不做持续评估记录。3、导管风险评估2

13、10分,提示患者有发生导管滑脱的高度危险,需持续进行评估,每周至少两次(病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次),若连续评估3次Braden评分均V12分,即可不再做继续评估记录。4、患者病情发生变化或导管发生变化时,需及时进行导管风险评估并记录。(二)根据导管风风险评估识别出患者存在的危险因素,积极采取相应的防范措施,预防管路滑脱的发生。1、对可能发生管路滑脱的高危患者床旁悬挂警示标识,积极采取预防措施,必要时在家属同意下采取适当的约束,并做好交接班。2、加强巡视,随时了解患者情况及检查约束部位,并记好护理记录,根据情况安排家属陪伴。3、及时对患者和家属进行宣教,使其充分了解预防管

14、路滑脱的重要意义,积极配合做好预防工作。(三)一旦患者发生管路滑脱时,护士应立即通知医生,并配合医生积极采取补救措施,避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。(四)立即上报护士长,护士长根据情况逐级上报科护土长和护理部。如情况严重应立即口头报告,24小时内填写不良事件上报表报护理部。(五)加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察,发现病情变化及时报告医生。准确及时做好记录,认真做好交接班。(六)护士长要组织科室工作人员认真讨论分析,不断改进工作。(七)发生管路滑脱的科室或个人,有意隐瞒不报,一经发现将严肃处理,并纳入科室绩效考核。(八)护理部定期进行分析及预警,制定防范措施,不断改进护理工作。

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