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1、马蹄内翻足PonSeti（潘塞维）疗法介绍马蹄足是新生儿中骨关节最常见的畸形，发生率是l1000oDrJgnacioPonseti（艾格那西奥潘塞馄博士）发明了一种既成本低又有效的“潘塞馄马蹄足矫正疗法。长期跟踪调查研究显示，通过这种治疗方法治疗后的畸形足结实、灵活且没有痛感。这些研究也证明：“潘塞维”矫正治疗法对每个国家和不同文化都是最有效的治疗方法。潘塞案方法的科学理论基础生物学马蹄足不是胚胎畸形，由正常足演变成马蹄足，一般发生在孕期的第4-6月期间。超声检查很少看到16周以前的胎儿有马蹄足。因此，像先天性跌关节发育不良、先天性脊柱侧弯一样，马蹄足是一种发育性畸形。附骨关节的形状改变与附骨
2、的位置改变有关。前足一定程度的旋前引起跖向高弓足加大，侧面观可见跖骨曲面增加。马蹄足的胫后肌似乎在腓肠鱼目肌、胫前肌和趾长屈肌的协同下产生过度的拉力；这些肌群正常足短小，腓肠鱼目肌远端有许多含丰富胶元的结缔组织增生，容易向跟腱和深筋膜蔓延。马蹄足的踝关节内侧面、后面的韧带,附骨关节韧带非常厚且张力高，因此它们将舟状骨、跟骨限制在内翻、内收位。小腿的肌肉大4与马蹄足的畸形程度成反比；极严重的马蹄足可见腓肠鱼目肌的上三分之一缩小。韧带、肌腱肌肉的胶元过度合成，可能会持续到3-4岁，这会导致马蹄足复发。在显微镜下可看到新生儿的韧带含有许多纤维和细胞，成束的胶元纤维呈现出波纹状被称为皱折，这种皱折使韧
3、带容易被牵拉，对婴儿韧带的缓慢牵拉不会引起任何损伤。数日后皱折会重新出现，允许进一步被牵拉。这就是手法矫正马蹄足的可行性原理。生物力学对的骨关节畸形的矫正需要对脚的功能性解剖有清楚的了解。遗憾的是，许多骨科医生对马蹄足的矫正基于错误的假设，他们认为距下关节的旋转有个固定的轴，从前内上方通过附骨凹陷向后外下方；因此，他们相信如果沿此轴将脚旋前，马蹄足的跟骨内翻和旋后畸形就会得到矫正，其实并非如此。沿这个假设的轴将脚旋前会加重本已旋前的前足，从而加重马蹄弓形的程度，使内偏的跟骨与距骨相抵抗，结果是破坏后足的结构，跟骨的畸形得不到矫正。马蹄足的畸形多数发生在附骨。这些由软骨构成的附骨，出生时多数是位
4、于过度屈曲、内收、内翻位；距骨于严重的跖屈位，其颈部向内、向跖屈方向偏转，头部呈契状；舟骨向内侧移位,靠近内踝，与距骨头的内侧面构成关节；跟骨在距骨下内收、内翻位。无论是正常的足还是马蹄足，均不存在一个单一的附骨可以沿其旋转的轴。附骨关节功能上是相互依存的，任何一块附骨的活动都会引起相邻骨骼的移动，其活动度取决于关节面的形状和交错韧带的方位与结构，每一个关节都有其特定的活动模式。因此，要矫正马蹄足的骨内移和内翻，必须同时将舟骨、骰骨、跟骨逐渐向夕H三移之后，才能将它们外翻至中立位。因为紧张的附韧带是可以被逐渐拉长的，所以这些移动是可行的。马蹄足的矫正是通过将旋后位的足外展,同时给距骨头的夕M则
5、面施加一个相反的力以避免距骨旋转而达到的;用良好成型的石膏将脚保持在矫正的位置，对韧带的牵拉不应超过自然允许的量，5天后可再次牵拉达到更大的矫正角度。因为新生结缔组织、软骨和骨骼的特性，每次更换石膏时，骨骼和关节都会被再次成型，这是骨对机械性刺激的反应。在打最后一次石膏之前，可能有必要对跟腱做精皮切断以保证彻底矫正内翻。跟腱延伸性不如时韧带好，它是由非伸展性的、紧厚的、少细胞的胶元束组成。最后一次石膏要保留三周，以保证新生的跟腱在合适的长度并且减少疤痕组织。因此，附骨关节应该已经被矫正到正确的位置。总之，5-6次石膏后，多数马蹄足应该得到矫正，多数情况下还需要跟腱切断，这方法会使脚变得强壮、灵
6、活，脚掌着地。35年的随访研究结果显示，脚的功能良好且无疼痛。潘塞提治疗方法概述1 .马蹄足可以分类吗？可以，有了明确的分类，易于沟通和理解这方法。未曾治疗型：8岁以下的马蹄足治愈型：经潘塞堤方法治愈的复发型：治愈后又复发的前足旋后和马蹄后足僵硬型：伴随其它综合症出现的僵硬马蹄足，如多发性关节畸形非典型：足短、粗和僵硬,足底和踝关节后有深凹陷，第一跖骨短，MTP关节过伸。2 .潘塞维方法如何矫正马蹄足的畸形？请记住，马蹄足的畸形基本上都有距骨变形和舟骨向内侧移位。潘塞提方法说明了矫正过程的机理，当脚沿距骨头旋转时，所有部分都得到矫正这些都是发生在打石膏的过程中。3 .应在何时开始用潘塞绳方法治
7、疗？若有可能，应在出生后7-10天即开始。在九个月之前用潘塞提方法，大多数马蹄足都能得到矫正。4 .若患者于初期使用潘塞经方法，通常需要打几次石膏？每周一次手法矫正，接着打上石膏，一般六周就能矫正大多数的马蹄足畸形，若6-7次石膏后仍未得到矫正，这表示此方法可能已经失败。5 .治疗时间拖延到什么时候潘塞提方法仍然有效？婴JL在九个月大之前开始治疗,效果最好，如果在9-28个月之间开始治疗,仍然可以矫正全部或多数畸形。6 .潘塞维方法对陈旧性马蹄足有帮助吗？到幼儿期才治疗的马蹄足，开始时可以使用潘塞维方法治疗，但多数仍需要做手术矫正；使用了潘塞提方法治疗的，可能比那些没有使用的，手术规模要简单些
8、。7 .经潘塞提方法治疗的马蹄足儿童，成长后预计会怎样？患者若只是单侧马蹄足，患侧足会比健侧略短（平均1.3厘米）或略细（平均0.4厘米）；下肢的长度无影响，患腿可能略细（平均2.3厘米患足应该强壮、灵活、无痛。8 .父母患马蹄足,其子女患病的几率是多少？若父母其中一方有马蹄足，子女患病的几率为3%-4%;若父母双方均有马蹄足，子女患病的几率则增至30%o9潘塞维方法与手术方法比较有何优劣？手术可以改善马蹄足的外观，但它不能防止复发的问题，更重要的是，关于手术治疗方法没有长期随访的研究结果报道。有足外科医生表示，曾经接受手术矫正的马蹄足病人，他们成长后，脚往往会变得僵硬、疼痛并且软弱无力。10
9、 .如果潘塞维方法失败并需要做手术，这可能性有多大？潘塞提方法能否成功，要视乎脚的僵硬程度、医生的经验和家长的配合。多数情况下，潘塞经方法成功率超过90%。若患脚僵硬并且脚掌和踝关节横纹很深、足严重高弓和腓肠鱼目肌伴有纤维化，则这方法极有可能失败。11 .潘塞维方法对治疗僵硬型马蹄足有效吗？先天性关节畸形症、脊柱裂、LarSen综合症都是可以应用潘塞维方法。治疗效果虽然不如单纯马蹄足的效果好，但是仍能发挥它的优越性。首先，马蹄足可以用潘塞提方法得到矫正，跟腱切断术可视乎需要；另外，严重的马蹄足给潘塞维方法治疗后，即使只是部分矫正，这也可以简化手术过程，改善皮肤切口的愈合能力。多关节挛缩性的马蹄
10、足是最难矫正的，通常需要先经皮下切断跟腱，然后才可以用手法矫正。由于关节囊后部的严重挛缩，矫正跟骨畸形不是首要考虑的问题，手术可能是必须的。12 .潘塞堤方法对脊髓发育不良的马蹄足是否有帮助？对脊髓发育不良伴随的马蹄足进行矫正时，由于患童足部失去感觉，首先考虑的是手法矫正和打石膏时的用力方向问题；医生需根据对有感觉孩子进行矫正单纯性马蹄足时的用力经验，手法矫正时要仔细，可能需要多打几次石膏，用力要轻柔,避免在骨突出部位压力太大，这一点对其他孩子也是如此。13 .潘塞维方法能否治疗复杂型马蹄足？经验证明,如果马蹄足患者曾经给没有经验的医生进行手法和石膏矫正，即使未能治愈，之后再使用潘塞堤方法，患
11、者仍然可以给成功治疗的。14 .马蹄足复发有哪些表现？患者的足会逐渐出现旋后和马蹄。15 .马蹄足的矫正通常分几个步骤？多数马蹄足只须经简单的手法矫正，然后打石膏固定在最大的矫正位置，就能矫正。一般5次石膏后，内偏及足弓就得到矫正；几乎所有的病例都要经皮跟腱切断术以彻底纠正马蹄后足；然后打最后一次石膏并保持三周；再夜间穿戴脚外展支俱以保持矫正效果，夜间支俱通常需要用到孩子2-4岁。使用这处理方法矫正过的足灵活、有力并无痛，生活完全正常。潘塞案方法细节16 始时需要打4-5次石膏出生后尽早开始，打石膏时让婴儿和家长感到舒适，进行手法矫正和石膏过程中给婴儿喝奶。如可能的话，由骨科医生操作。17 正
12、高弓足将前足与后足的位置进行排列以纠正高弓足。高弓足畸形指足内侧弓起的弧度，它是由于前足相对于后足旋前造成的。新生儿的高弓足通常比较柔顺，只需将前足旋后就能达到足弓的正常弧度。将前足旋后，从脚掌面看足弓既不过高也不平坦。将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外展以纠正足内旋、内翻是必须的。18 手法复位手法复位包括稳定距骨头将足外展；将距骨头定位后，马蹄足的所有畸形部分都同时得到矫正，踝关节的跖屈除外。距骨头是所有矫形的支点。19 距骨头的准确定位这一步是关键。首先一只手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住脚趾和脚掌；然后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头；因为舟骨向
13、内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；跟骨的前部在距骨头的下方可以被触及。另一只手将前足在旋后位向夕H三移，你会感到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动。20 固定距骨拇指放在距骨头上,将其固定，并作为足外展的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外展，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。21 手法复位将旋后的脚外展，拇指始终固定距骨头,在婴儿耐受的情况下尽量将脚外展，在适当用力的情况下保持该位置60秒，然后放松。随着异常位置被纠正，舟骨和跟骨的前部侧向活动增加。4-5次石膏后应该达到完全矫正，特别僵硬的
14、可能需要多打几次石膏。一定不要将脚旋前。22 二、三、四次石膏在此治疗阶段，内收和内翻应该已经被完全矫正。用手触摸时可以感觉到内踝与舟骨粗隆之间的距离，随着舟骨位置的矫正,距离逐渐增大。马蹄畸形纠正后，内踝与舟骨粗隆之间的距离大约1.52厘米之间，舟骨应位于距骨头的前面。同样在舟骨下面的跟骨前结节向则移位的距离是跟距角增加的指征，即后足内翻的矫正程度。23 每次石膏后都有改善内收和内翻：第一次石膏纠正了高弓足和内收；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏到第四次石膏后，矫正了内收和内翻。跖屈：随着内收和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外展时会自然背屈。在跟骨内翻
15、没有得到矫正时,不要试图矫正跖屈。9.第四次就、石膏矫正后脚的外观高弓足、内收、内翻被完全矫正，跖屈有改善，但尚未完全纠正，经皮跟腱切断是必须的。对于脚不是特别僵硬的病例，跖屈可能通过多大一次石膏解决，而不用做跟腱切断手术；若可疑时，最好还是做手术。Ponseti方法的石膏技术和须知石膏技术是潘塞堤方法成功的关键,那些有过给马蹄足打石膏经验的人可能比初学者在学习这技术时感到更困难。我们推荐使用普通石膏，因为它比玻璃纤维经济并且容易成型。打石膏的步骤先手法矫形每次打石膏之前，都要用手法将脚的位置摆正，后足跟不要固定允许跟骨随足外展。石膏内衬在腿上包一层薄垫作为石膏的内衬，要尽量薄以保证石膏能准确
16、成型。打石膏石握住脚趾，对舟骨头的对侧加力，使脚尽量保持在矫正的位置。打石膏先打膝下,然后向上延伸至大腿。开始时在脚趾处绕3-4圈，然后向上至大腿。石膏要平坦均匀，在绕到足跟上方时要稍多用力拉石膏。要始终握住脚趾，石膏可以绕到握着脚趾的手上，以保证脚趾处有足够的空间。石膏成型不要用力用强力将石膏成型，要均匀轻柔。不要在距骨头上用拇指持续加压,而是要用力和放松反复进行以避免皮肤压力过大。在距骨头处成型时，要将脚固定在被矫正的位置。注意，左手的拇指在距骨头处成型时，右手对前足旋后成型。足弓处成型，注意既不要扁平也不要呈摇摆畸形。通过在跟骨结节的上方加压给足后跟塑型。踝要很好地塑型。在手法矫正或打石
17、膏的过程中始终不要触及跟骨。成型的过程是动态的过程，不要在任何一个地方持续加压,在石膏变硬之前一直用手指做成型的移动。将石膏上至大腿在大腿处可多加几层垫避免皮肤不适，石膏在膝的可来回多走几层以加强力度，并且避免胭窝处石膏太厚，给拆石膏造成麻烦。修剪石膏保留脚掌的石膏以支撑脚趾，将脚背的石膏剪至跖趾关节处，在石膏上做标记；先从中心处剪，然后再两侧剪断，就可以去除脚背的石膏，让所有脚趾能完全伸展。注意第一次石膏后的外观：脚于跖屈位，前足充分暴露.拆石膏在下一次打石膏之前才拆掉上一次的石膏。避免因中间间断，影响矫正的效果。拆石膏虽然可以用石膏锯，但是我们建议用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，
18、另外，它也不容易割伤皮肤。先将石膏浸在水中20分钟，然后用湿布包裹直至拆除。这个过程家长可以在去医院前在家中做。用石膏刀，斜行切开以避免损伤皮肤；先将膝上的部分拆开，然后再拆开膝下的部分。决定是否做手术在跟骨于距骨下达到了外展时，需要决定是否做经皮跟腱切断术,以获得脚的背屈。有了脚的外展位，就能比较安全的获得背屈位，而不至于在胫跟之间挤压石膏，如果尚不满意，应再多打一两次石膏。充分外展的指征在实施手术之前，必须确定足要能够在充分外展的情况下背屈0-5度。充分外展的最佳征象是，当跟骨从距骨下方外展出来时，能触到跟骨的前突。足与胫骨在冠状面最大外展角可达60度。可以通过触及跟骨后缘，得知其是否在中
19、间位或轻度外翻位。切记，马蹄足是三维的畸形，这些畸形必须同时纠正。足畸形只有跟骨在距骨头下外展时才能够得到纠正，一定不要J巴足旋前。结果在完成整个石膏疗程后，脚的外观在走路时与正常比较似乎外展过度。实际上不是矫正过度，而是正常的最大外展位。这种充分正常的外展，可以避免畸形复发，而不会导致矫正过度或出现旋前足。纠正跖屈及第五次石膏适应症确保满足纠正跖屈的指征。经皮跟腱切断在诊室内安排。家长准备给家长解释手术过程，有时需要给孩子一些轻微镇静剂。器械选用11或15号手术刀,或其它小刀片如眼科手术刀。备皮助手一手握住脚趾，一手握住大腿，将脚的内、后、夕H5M消毒。麻醉在肌腱处小量局麻。注意，麻醉过多可
20、使肌腱触诊困难，增加手术过程的难度。跟腱切断在跟骨上方约1.5厘米处做切口，助手把脚固定在最大的背曲位。不要切到跟骨的软骨。切到跟腱时会有“弹跳感。术后背屈可以增加20-25度。术后打石膏打第五次石膏时，脚相对于踝关节的冠状面外展60-70度。注意脚相对于大腿在最大外展位和过矫正的位置，不能旋前。该石膏保持3周。拆石膏3周后，拆掉石膏；注意矫正后的位置，可以获得30度的背屈，畸形完全被纠正，手术疤痕极小，接下来可以应用支俱。三糜型马蹄足约23%的马蹄足难于矫正,被视为非典型马蹄足。成功治疗这类马蹄足需要特别注意。评价检查多数非典型马蹄足短而粗。皮肤软而皮下组织松。脚后跟严重僵硬性马蹄和内翻。在
21、脚后跟有一个深的凹，跟骨面覆盖一厚的脂肪垫。所有趾骨明显跖曲，造成足僵硬性高弓和脚底很深的横行凹陷。大脚趾短小而且极度背伸。触诊舟骨内移位,舟骨结节靠近了内踝。跟骨前结节在外踝前凸出,很容易错误视为跟骨上的距骨头。运动距下关节僵硬。跟腱非常紧和宽，纤维化到了小腿中份。三头肌腓肠鱼目肌小，成束到了小腿的上三分之一。单侧的小儿，病足较健侧短(1.5-2cm治疗方法对非典型马蹄足的治疗，需要对标准的方法进行修改。矫正的步骤如下:识别一手握住前足，另一手拇指和食指感觉踝关节。拇指和食指向前滑动，紧握距骨头，在一边，感觉到舟骨，另一边感觉到跟骨的前结节。运动当足慢慢地外展，跟骨在距骨头下向外侧移动，距下
22、关节就可以感觉到。在非典型马蹄足，这种活动度在开初很小，甚至在两三次石膏后才感觉到。打石膏打石膏时，将食指放在外躁后份,同一只手的拇指在距骨头的夕M分相反加压，而不是在跟骨的前结节。使踝关节在距骨下外展塑型。外展打第一次石膏时，足掌旋后最少60度，这样使跟骨在距骨下分开，纠正前足旋前，减轻趾骨跖曲（尤其是第一跖骨），矫正第一趾过伸。石膏位置为防止石膏滑动，在大腿成型时踝关节要曲120度。腱切断当跖骨过曲改善后，马踹仍然很硬,跟骨在距骨下不能外展，在局麻下经皮跟腱切断术。术后每4-5天更换石膏，直到足能够外展和背曲，避免跖骨过度外展。支俱标准鞋不适合短和胖的非典型马蹄足，由于脚常常滑出，引起脚跟
23、水疱和皮肤破裂。这会导致依从性差和加快畸形复发。要改善依从性，用预制好的足踝支俱，对非典型马蹄足石膏后的治疗很有效。这种支俱有三条软皮带和已成型好的塑料软鞋底,能将脚固定在鞋里。通过调整塑料底，鞋固定在一条横杆上。鞋的后跟有两个开口，让父母能看到后脚穿到了位。这种支俱使孩子感到舒适，减轻父母的麻烦，而且能防止复发。支俱支俱的使用方法跟腱切断术后三周石膏拆除时，必须立即带上支俱。支俱连接在前开口高帮的鞋上。若是单侧马蹄足，患侧外展60-70度，健侧30-40度；双侧者均外展70度。支俱的杆与肩同宽。常见的错误是该杆的横向长度不够，孩子会感到不舒服，这种窄小支俱也是造成孩子不愿意穿戴的常见原因之一
24、。该横杆应弯曲5-10度，弧度的凸面向外，以使脚固定在背屈位。去除最后一次石膏后，应全天（昼夜）穿戴支俱3个月。之后，穿戴时间可缩短至夜间12小时，白天2-4小时，每天合共要穿戴14-16小时，这样一直维持到孩子3-4岁。支俱的种类有多种支俱可供选择，支俱有与鞋固定在一起的，有能拆开的，横杆的长度有能调节的，也有不可调节的。每副支俱的售价大概在IOo美元左右。在做跟腱切断术时，就应该给家长解释支俱的应用，这样他们就有3周时间准备。在美国，最常用的是Markell的鞋与支俱，其它国家有不同款式。为防止因穿着不合适的鞋而引起疼痛和水泡JohnMitchel用软塑料胶,根据婴儿的足形制作鞋底，用三条
25、软皮带将足固定在鞋里。支俱的原理经过石膏矫正后，脚呈明显外展位,约60-70度（沿脚与脚的轴跟腱切断术后，打最后一次石膏并保留石膏3周。潘塞维方法强调用支俱保持脚于外展背曲位。这种支俱是一条横杆连接到前开口的鞋上。必须保持脚外展的角度，以保证跟骨外展及前足外展及前足外展并避免复发。脚会逐渐自然内转至正常外展10度左右。完成石膏疗程后，只有穿戴支俱才能将内侧软组织保持在被延伸的位置。该支俱不限制膝关节的活动，孩子可以踢腿牵伸腓肠鱼目肌腱。脚在支俱内外展，加上横杆的弧度可使脚产生踝的背屈，这样可以协助牵拉腓肠肌和跟腱。支俱的重要性潘塞维方法结合经皮跟腱切断术，使马蹄足的矫正获得最佳效果。但是如果支
26、俱应用不当，80%的病例会复发。如果家长配合,按医生指示使用支俱，复发率只有6%。除外展支俱外的其它方法有些人试图改良潘塞维方法，想调整支俱使用方法或使用其它支俱；他们认为，如果支俱不连接横杆,孩子会更舒服，因此他们建议只使用直形鞋，但通常都不能成功。直形鞋本身没有任何作用，只有在连接到横杆上才可发挥作用。有些支俱本身并不比鞋好，所以在支俱使用方法中没有讨论。其中，膝踝足支俱如Wheaton支俱，穿戴合适的话,可以保持脚外展外旋，但是它将膝关节固定在屈曲90度的位置，会导致跟腱及小腿肌肉短缩及无力，最终导致跖屈畸形复发；特别是在头3个月全天穿戴时，需要特别注意。总之，潘塞堤矫正马蹄足的方法提倡
27、使用潘塞堤描述的外展支俱，并且潘塞提描述的外展支俱，并且应该一直穿到孩子3-4岁时。提高依从性的建议依从性好的家庭往往是那些通过互联网了解潘塞维方法、并且主动选择这个方法的家庭；他们主动就医，且具备相关知识。依从性不好的是那些对本方法一无所知，我们必须向他们进行“兜售”的家庭。提高依从性的最好方法是现对家长进行教育，使他们接受潘塞提文化，让他们认识到潘塞提方法是一种生活方式，要求某些特定的行为。利用每周复诊的时间与家长交谈、强调穿戴支俱的重要性。告诉他们潘塞维方法两个阶段：第一阶段是打石膏，这主要是由医生做的；第二阶段是带支俱，主要是由家长做的。在跟腱切断术后，拆除最后石膏的那一天，就要把责任
28、的大权交给家长。开始时，要指导家长如何使用支俱，最初的几天可以建议他们反复练习穿脱几次，这样也使孩子的脚这双特殊的鞋。指导家长如何让孩子戴着支俱双膝一起活动（屈伸），以使孩子习惯两条腿一起活动（支俱的横杆会限制单腿的活动,孩子会觉得很不适应提醒家长，最初的几个夜晚孩子可能会哭闹，然后会慢慢适应；要有耐心，不要向孩子妥协。在10-14天安排第一次复诊，此次复诊的目的是检查依从性，如果效果满意，三个月后再复诊，之后孩子只需夜间穿支俱。要提高依从性，可以从公共健康着手，就像治疗结核一样，不是开了药结核就好了，必须有护士监督病人的依从性，我们的方法是经常与家长电话沟通,鼓励家长遇到问题及时给我们联系，
29、一起把问题尽快解决。如刚开始时,如果鞋带系得不紧，孩子可能把鞋踢掉，在鞋后帮的边缘加一个垫就可以解决这个问题。何时停止穿戴支俱偶尔有孩子在使用支俱是发生足跟过度外翻和胫骨向外扭转,此时应将鞋与横杆是外旋角度由70度调到40度。夜间使用支俱的时间应该是多久，尚没有科学的答案。严重的病例应该穿到四岁；轻的可以穿到两岁。但是要区分轻重并不容易，特别是在孩子只有两岁时。因此，如果能够耐受，即使轻者也最好穿到3-4岁，多数孩子能够习惯并且成为他们生活的一部分。也有些孩子2岁后就觉得干扰睡眠，此时可以考虑停止，使孩子可以安睡。但是，2岁前应不惜一切代价，按照方案穿戴支俱。支俱选择为防止复发，下述几种支俱均
30、有效Steenbeek足外展支俱在乌干达首都坎帕拉工作的H.M.Steenbeek设计了一种由简单易得的材料制作的支俱,它能够有效地保持矫正的位置，使用方便，价格氐廉，适用于世界各地使用。制作这种支俱，只需要普通制鞋的工具和皮革缝纫机，还有金属件加工和焊接工具，这都是很容易找到的材料。Markell支俱美国这种支俱最常见，亦称为Dennis-Brown夹板。包括一枝固定长度或可以伸缩的棒，一双鞋装在棒上并可以旋转。这种支俱的其中一个问题是鞋与足后跟不配合，脚易从鞋中滑出。预防方法是在足后跟的位置前后加一个特别的垫。这支俱的另一个问题是它很重。JohnMitchel支俱美国在潘塞提医生的指导下，
31、JohnMitchel设计了一种支俱。这支俱的鞋由软皮和按孩子脚形制作的塑料鞋底组成，鞋子舒适易用。鞋跟高而柔韧，而且又开口，可清楚看到脚穿到了位。这支俱对治疗非典型马蹄足病人尤其关键，即使Markell支俱叫了特别的垫调整鞋的后跟，也不能将脚固定在鞋里。Gottenburg支俱瑞典DrRomanus在瑞典设计了一款支俱。鞋由具有伸展性的塑料按孩子脚形塑造而成，鞋子内层包了平滑的皮，构造很舒适。鞋子由螺丝固定在横赶上。它的最大缺点是这种鞋在每次复诊时制作，它不能留给其它孩子使用，也不能保存。1.yon支俱法国这种支俱的鞋通过胶制配件连接到棒子，鞋子并可以旋转。鞋由两部分组成，使前足相对后足外展
32、。但是马蹄足经过手法和石膏获得完全矫正之后，这种支俱的特性就没有必要。如何防止复发辨认复发第一次带上支俱后，按下列时间表安排复诊：2周（检查依从性）3月（改至夜晚穿戴支俱）每4个月一次，至3岁（检查依从性及有否复发）每6个月一次，至4岁每1-2年一次，至骨骼发育成熟婴儿期的复发表现是：脚不能外展及/或不能背屈，及/或附横关节出现内收。婴儿期的复发可以通过观察孩子走路做出诊断。从正面看前足旋后，说明胫前肌力量过强,腓侧力量太弱；从后面看足跟内翻；孩子坐下时，检查踝关节活动度,和其背屈角度受限程度。应仔细评价距下关节和CHOPAR关节活动的范围。在踝关节前，用食指和拇指牢牢地握住S巨骨头,另一只手
33、将足外展。用一个手指头估计内踝与舟骨之间的距离，拇指可评价在距骨头下方跟骨前结节活动的范围。复发的原因最常见的原因是跟腱切断术后不能按医生要求穿戴支俱，MorCUende发现能够按要求穿戴支俱的复发率为6%,而不按要求者复发率为80%;按要求穿戴支俱而复发的原因是肌肉失衡和韧带僵硬。石膏矫正复发复发是不能忽视的问题！一旦发现复发的表现就要考虑再做1-3次石膏进行纠正。这对于一个14个月左右的幼儿是不喜欢做的事情，但是一定要做。打石膏时的原则与婴儿期的石膏是相同的。石膏矫正后同样需要按要求穿戴支俱。复发跖屈畸形跖屈畸形的复发属于结构问题，需要略复杂的处理方法。胫骨生长快过了后侧的腓肠鱼目肌肉和肌
34、腱，肌肉萎缩，肌腱显得长而纤维化。临床检查可以确诊跖屈畸形，但是X线片检查可以进一步说明畸形的情况。矫正跖屈畸形可能需要几次石膏，至少使跟骨处中间位。对1岁甚至2岁的孩子，有时可能需要再做经皮跟腱切断术。手术后应该打4周的屈膝长石膏，使脚处于外展位，之后夜间带支俱。少数病例的年长儿可能需要做切开跟腱延长术，手术时,开小的切口以减小疤痕。复发跟骨内翻畸形跟骨内翻复发比跖屈更常见，可以通过观察孩子的站立姿势诊断。应该在孩子12-24个月时再次进行石膏矫正，之后严格按要求穿戴支俱。活动性旋后足活动性旋后足有时需要胫前肌转移术，特别是2-4岁的儿童。只有当这种畸形是活动性的、并且不存在结构畸形，同时还
35、要等到X线片显示契状骨已经骨化，通常是在30个月龄时，然后才考虑进行胫前肌转移手术。正常情况下，该手术后不需要穿戴支俱。可以有把握的说，处理潘塞维方法后的复发要比其它方法后的简单得多。胫骨前肌肌腱转位手术指征胫骨前肌转位的指征是：孩子行走时，持续脚内翻和旋后，脚底外侧皮肤增厚。手术之前，必须打2-3次石膏，确定所有的固定畸形都已经矫正。做手术的最佳年龄是3-5岁。需要做转移手术通常显示对使用支俱的依从性差。手术过程1.标记切口位置：脚背夕M则切口标记在脚背中部。2 .做内侧切口：脚背内侧切口在胫骨前肌肌腱的附着点处。3 .暴露胫骨前肌肌腱：在附着点处暴露和剥离肌腱,切口不要向远端伸展太远,以免
36、损伤第一跖骨头。4 .进行固定缝合：用0#可溶性缝线缝合固定，在肌腱上作复式缝合以获得好的固定效果。5 .转移肌腱：把肌腱转移到脚背夕H5M切口处，肌腱保持在伸肌支持带和伸肌肌腱下方，剥离皮下组织，使肌腱直接向外侧移动。6 .选定附着点：用一个针作为标记，可以使用X线片准确找到第三契骨上定位转移点。7 .确定转移点：转移点应该在脚背中部，最好在第三契骨体上：在骨头上钻一个孔，大小要足够容下肌腱。8 .螺纹健合：穿一根直针在每个固定缝合处，把第一根针留在孔内，再缝第二针，以免穿透第一次缝合。注意，针要穿透脚板。9 .穿过2根针：把针穿在软垫上，然后通过按钮上不同的孔，以固定肌腱。10 .固定肌腱
37、：把脚放在背屈位置，牵拉固定缝合部位，将肌腱拉到钻孔里，用复式结系住固定缝合。IL加固：用粗的可溶性缝线，将肌腱健到进入契骨处的骨膜上，以加固按钮的固定。12 .自然中间位：不用任1可支撑的情况下，脚应该在大约跖屈10度、无内翻或外翻的中间位置。13 .局部麻醉：在伤口处注S寸长效局部麻醉剂，以减少手术后疼痛。14 .皮肤缝合：用可吸收的皮下缝合线关闭切口，胶带外贴加固。15 .石膏制动：盖上消毒纱布，打长腿石膏。16 .术后护理：通常病人在手术第二天出院，等到缝合吸收，在第6周时取下石膏。手术后不需要支俱，6月后复诊，评价转移手术的效果。Pirani严重程度评分基本原理DrPirani设计了
38、一套可靠有效的临床评价方法，用于评价2岁以下未经过手术治疗的先天性马蹄足畸形的程度。这个方法很有用，因为如果没有可靠而有效的测量方法,科学是无法发展的。将畸形的程度记录下来,使得治疗人员（尤其是经验较少的）了解治疗的进展、知道跟腱切断术的指征和时机，让孩子看到孩子的进步，还可以进行分组和结果的比较。Pirani评分将6个征象分别记分为：0（正常）0.5（中度异常）1（严重异常）内侧折痕距骨头覆盖后足评分（HindfootScorefHS）后足评分包括3个征象，将后足畸形的程度按0-3分级。后部折痕中足评分（MidfootScore,MS）中足评分包括3个征象，将中足畸形的程度按0-3分级。夕H
39、三边弯曲僵硬马蹄足空脚跟Pirani评分的使用打分1.使用潘塞提方法治疗的每一只马蹄足，每周计算后评分（HS中足评分（MS）和总分。描图2.在一张足治疗进展图上标记出所有的分数，让父母可看见孩子的治疗进展。腱切断3.HS大于1、MS小于1和距骨被覆盖是腱切断术的指征。处理中的常见错误足旋前或外翻将足旋前会增大高弓足，加重畸形，不会使内收的脚外展，也不会纠正跟骨的内翻,因为将足旋前时，跟骨还是被阻挡在距骨的下方，这反而会产生一种新的中足和前足外翻畸形，形成一种豆形足，不要旋前。跟骨在内翻位时，用足外旋矫正内收将踝关节处的距骨外旋时，会引起外踝向后移位，这种移位是一种医源性畸形。为了避免这种畸形，
40、可以把脚屈曲和轻度旋后的位置下外展，以牵拉内侧附韧带，并在距骨头的外侧向内用力压，这样可以使跟骨在距骨下方外展，并纠正跟骨内翻。Kite的手法Kite认为，通过将跟骨外翻，很容易纠正其内翻畸形，但他没有意识到，在距骨下方的跟骨只有在外展（即外侧旋转）的情况下才能外翻。用拇指在脚侧边靠近跟骨骰关节处加压，将脚在中间附关节处外展，妨碍跟骨外展，影响足跟内翻的矫正。打石膏的错误未行手法矫正：每次做手法矫正时，应该将韧带牵拉到最大长度，然后将脚用石膏固定，在石膏内，韧带会放松，下一次可以牵拉更长。短腿石膏：石膏必须延长至腹股沟,短腿石膏无法将跟骨保持在外展位置。过早矫正马蹄：想在矫正足跟内翻和全足旋后
41、之前矫正马蹄足，会导致摇椅足畸形；距下关节的马蹄足可以通过跟骨外展来矫正。没有使用夜间支俱最常见的复发原因是没有按指示穿戴附着在外旋杆上的鞋，必须全天穿戴支俱达3个月，之后保持夜间穿戴2-4年。尝试获得解剖上的完全矫正认为只要早期将移位的骨骼排列整齐，就会达到正常的解剖结构，这是不正确的做法，长期的X线照片跟踪显示结构是异常的，但是，良好的长期功能是可以达到的。足部X线照片图象和长期功能之间没有相关性。马蹄足的公共卫生处理办法每年大约有IO万名新出生的婴儿患马蹄足，其中80%在发展中国家，这些发展中国家不能一、提供足够的医疗和外科手术。陈旧性马蹄足陈旧性马蹄足对人体的伤害巨大，尤其是对妇女和儿
42、童。患马蹄足的妇女结婚困难，很多受到虐待。陈旧性马蹄足被视为是世界上由于先天性肌肉骨骼缺陷而导致的最严重的肢体残疾。陈旧性马蹄足患儿由于足部畸形、功能障碍、依赖他人，导致他们意志消沉、抑郁和绝望，对因为先天缺陷、意外事故或疾病而导致肢体残疾的儿童，像挖土、耕种、收割和劈材担水等活动是无法完成的：这些孩子尽管智力正常，但没有机会上学；在发展中国家，残疾儿童入学率不到2%,走路越困难，上学的可能性越小。在农村,肢体残疾是贫困和疾病的主要原因，患者在社会上和经济上都处于不利位置，教育和就业机会减少，照顾残疾孩子的责任落在母亲身上，使他们用于照顾其他孩子、做家务、务农和从事其他经济活动的时间减少。疾病
43、是贫困的最常见原因，也是贫困的结果。陈旧性马蹄足畸形导致患者功能障碍、全家生活标准降彳麻口社会负担加重。乌干达马蹄足项目在乌干达，每年约有100O个马蹄足新生患儿，而全国只有12个骨科医生，无法对所有的马蹄足患儿进行手术治疗。潘塞维医生的非手术治疗方法从公共健康理念出发，为解决先天性马蹄足问题提供了可行办法。美国骨科学会杂志主编AlanLeVine对发展中国家骨科健康问题发表题为我们可以改变吗？”的文章（2001年9月），说：我们有责任寻找切实可行的解决方法。显而易见的是最有用的方法是培训当地的医护人员，教会他们既经济，又适用于当地的治疗技术”。1999年，Pirani,Penny,Michi
44、elSteenbeek医生和乌干达矫形技师学校的导师们，一起创立了乌干达马蹄足项目，以培训训练人员”的方式，将潘塞提方法教给本地医护人员（矫形技师I他们希望通过这个项目，证明潘塞提方法是解决发展中国家马蹄足问题是否切实可行、是否经济适用，是否应该作为一种标准方法向其他资源匮乏地区推广。在扶轮社（Rotary）基金会的资助下，乌干达马蹄足项目历时3年，结果令人鼓舞。推行这项目有4个步骤。乌干达马蹄足项目1 .建立共识乌干达马蹄足项目向当地所有相关部门和人员，包括Makerere大学矫形外科部、乌干达ZhengfU卫生部和有关的非ZhengfU机构，提供了证据并建立共识，证明潘塞维方法能有效治疗先
45、天性马蹄足。他们检查了在乌干达试验诊所的治疗结果。这种方法更被确认为是适合当地医疗体系的方法，并且列入了他们医科学校的医学和辅助医学的本科和研究院课程。卫生部和非ZhengfU机构同意提供资源（石膏和支俱），以促进这治疗方法的开展。2 .建立侦查马蹄足的能力项目通过海报的方式，向公众和基层医护人员宣传马蹄足的知识。海报说明，马蹄足畸形需要出生时确诊，病童必须在出生后不久，到指定的马蹄足地区门诊开始治疗。这些诊所由经过培训的医护人员驻诊，整体治疗效果非常成功。3 .建立治疗马蹄足的能力项目利用本地现有材料，提供制作夜间支俱技术的培训；并采用教学模式，培训当地现有的医疗和辅助医疗专业人员（乌干达的
46、矫形师）,教授潘塞维方法的应用，为马蹄足治疗诊所提供足够的工作人员。4 .乌干达马蹄足项目的成效5 ）培训*110名医疗专业人员，分别来自全国53个地区中的32个区*6名本地的教师试验数据显示，乌干达矫形技师操作的方法有效2）潘塞维方法治疗效果*Mulago医院马蹄足门诊（主要由矫形技师管理）：1999年11月至2002年10月期间，就诊的所有155例病人,合共236只马蹄足*118名婴儿的182只马蹄足完成了全部矫正治疗* 182只马蹄足的176只被矫正（96.7%）* 182只马蹄足中有6只未被矫正* 37名婴儿（23.4%）没有完成治疗，可能是父母因为经济窘迫、要收割庄稼等原因而不能参加
47、治疗。3）经验和教训：必要时可以建议父母延迟治疗一段短时间，等到家庭有足够时间来完成整个疗程才开始，以免中断。当然,延迟不能超过几周的时间。乌干达以外的地方采用类似乌干达马蹄足计划的方式,潘塞经方法现在已经推广到另外4个非洲国家（加纳、肯尼亚、马拉维和坦桑尼亚）和印度的3个省；同类型项目亦已在巴西、乌拉圭、智利、阿根廷和尼加拉瓜开展，项目计划蓝本已经完成，可以作为一个“样板”运用于其它合适的发展中国家。给父母的有关知识什么是马蹄足？马蹄足是新生儿中骨关节最常见的畸形，发病率是1/1000.引起马蹄足的原因还不清楚，最大可能是基因的混乱，与家长的行为没有关连。因此，父母不必认为孩子患马蹄足是自己的罪过。第二个孩子有马蹄足的几率约1/30.如果患马蹄足的孩子在其他方面正常，只要他们得到专业人员的诊治，父母应可相信他们孩子的足会重新获得基本的功能和外观。治疗好的马蹄足，孩子可免于马蹄足引起的残疾，能够过正常的生活。开始治疗在脚的后份和脚底，通过伸展短和紧的韧带和肌腱，每周行手法矫正。接着从脚趾到大腿的腹股沟打石膏。石膏能维持手法矫正后的位置，使组织松弛，为下一次石膏准备。通过这种方法,移位的股和关节逐渐被矫正。由于出生后1-2周内组织的弹性好，治疗应在这个时间开始。石膏的家庭护理1 .检查血液循环：打上石膏的头6个小时内，每小时检查足部血液
