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1、附件1广东省医疗机构制剂岭南名方”申报指南（征求意见稿）为落实广东省药品监督管理局广东省医疗保障局广东省中医药局关于开展广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选试点工作的通知（粤药品监管局药一（2022）82号）的工作要求，现制定本指南，指导广东省内医疗机构开展“岭南名方”品种申报。一、适用范围本指南适用于符合条件的医疗机构中药制剂申报广东省医疗机构制剂“岭南名方”的相关工作。二、组织方式申报单位根据本指南要求自行申报，按照附件模板填报项目申报表并提交有关申报材料，经广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选工作专班按程序进行初审、专家组评审、公示、确认后，评为广东省医疗机构制剂“岭南名方”，并纳入广东省医
2、疗机构制剂“岭南名方”品种库动态管理。三、申报条件（一）申报单位应为广东省内具有当地卫生行政部门颁发医疗机构执业许可证，且医疗机构执业许可证尚在有效期内的医疗机构。（二）申报的制剂应为中药制剂，须取得广东省医疗机构制剂注册或备案文号，且具有5年以上临床使用历史，临床使用量大、疗效显著。（三）申报的制剂质量标准，应符合现行法律法规、标准、指导原则等规定，原则上不得低于广东省医疗机构制剂质量标准制定的指导原则（试行）的要求，且在生产和使用期间未出现质量安全问题。（四）申报的“岭南名方”应为本医疗机构制剂中具有代表性的品种，原则上每家医疗机构单次申报不得超过5个。（五）否决项。申报制剂品种如有以下情
3、形的，不得参与申报：1 .禁用药味。含有监管部门明令禁止使用的现代毒理学证明有明显肝肾毒性的药味；2 .有毒药味。处方中如使用有毒性及现代毒理学证明有毒性的药味，但无明确的中医理论或流派治法支持；3 ,配伍禁忌。含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，申报单位无法提供安全性方面的证明资料。4 .质量安全。近3年出现质量安全问题；如日常监管发现严重缺陷；出现抽检不合格；发生因质量引起的严重或有聚集性信号的药品不良事件等。四、申报资料要求申报单位应从中医临床评价、药学综合评价、新药成果转化评价等三个方面阐述申报品种的特点并提交申报材料。（一）中医临床评价L理论依据及处方来源。申报品种应以中医理论为指导，源
4、于名医名方，理法方药合理。应详细阐述制剂的中医病症可能的病因病机、流行病学、理论依据、临床意义和定位，如有效性、安全性、耐受性、依从性等方面的特点。并说明处方出处（来源）、组成、剂量等信息；阐述处方从产生、使用、发展、变化的完整历程，拟定中药预期的功能、主治病证、适用人群、剂量、疗程、疗效特点和服药宜忌。鼓励在中医临床实践中观察疾病进展、证候转化、症状变化、药后反应等规律，为中药新药研制提供中医药理论的支持证据。如为名医名方应写明处方提供者及其学术地位、所属中医派系等。2.满足健康需求。可满足其他临床药品未能满足的健康需求；与广东省内同病种治疗比较，选用申报品种的就医费用、药品费用、用药时长、
5、疗效结果有明显优势。应提供总结说明制剂在疾病治疗过程中发挥特有的治疗效果，包括治疗疾病、缓解病程、提高患者生活质量等作用；制剂单价和用药时长、疗效结果相关证明资料，由专家组参考政府部门发布的相关数据，完成申报品种的经济性评估。3.岭南用药特色。临床治疗理论具有岭南特色，或处方中含有岭南特色药材。应详细阐述制剂处方所依据的岭南特色治疗理论，或所使用的岭南特色药材名称、收载标准、采收季节、炮制方法、功效主治、用法用量等。4.临床使用历史。制剂已经在临床使用且有相关历史资料,可以选择提供以下历史佐证资料，证明申报品种的临床使用历史：佐证资料1：相对完整的临床病例，病历应显示使用年份;佐证资料2：该制
6、剂历年再注册生产批件；佐证资料3：使用记录、发表论文、发明专利、医案记录等。5 .临床用量情况。临床使用量大，近3年每年使用量应不少于2000个销售包装单位，且3年累计应不少于10000个销售包装单位。可以选择提供以下佐证资料，证明申报品种的临床使用情况：佐证资料1：该制剂近3年再注册或备案年度报告中关于使用数量填报数据；佐证资料2：近3年的使用记录。6 .多中心使用。在本医疗机构多院区、多门诊使用，或曾在医联体内或其他医疗机构调剂使用的。应提供病历或药品监管部门批准的调剂批件、调剂合同、调剂数量、调剂后相关使用凭证等证明材料。可以选择提供以下佐证资料，证明申报品种的调剂情况：佐证资料1：在本
7、医疗机构多院区、多个门诊部使用的证明材料；佐证资料2：药品监管部门批准的调剂批件；佐证资料3：调剂合同或相关制剂领用凭证等证明材料。7 .人用经验积累。规范开展相关临床观察或研究，有支持进一步开发的人用经验。对临床使用情况进行总结，包括能说明临床定位、目标人群、用法用量、预期指征的相关资料。可提供临床观察、研究报告或临床病例，还包括提供处方的名老中医本人、学术继承人和师承团队等的用药经验、典型病案、医论和医话，及代表性专家访谈等资料。（二）药学综合评价1 .处方药味组成。处方药味均有法定标准来源；口服制剂处方中，不得含有监管部门明令禁止使用的现代毒理学证明有明显肝肾毒性的药味；处方中如使用有毒
8、性及现代毒理学证明有毒性的药味，应有明确的中医理论或流派治法支持；如含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，申报单位应附安全性方面的证明资料。2 .不良反应监测。规范开展监测工作，近5年内未发生严重不良反应，不符合预期的不良反应发生比例低。需提交申报品种近5年不良反应监测总结报告。报告应详细总结申报品种近5年内不良反应/不良事件发生情况，是否有新发现的、严重的不良反应。3 .标签及说明书。标签及说明书的安全信息（如禁忌证、注意事项、特殊人群用药等）合理完整，内容与省药品监管局批准的一致。应提供标签、说明书等样稿的复印件。4 .安全性有效性研究。曾进行临床或非临床安全性和有效性观察或研究。可提供临床前安
9、全性和有效性研究资料，包括研究报告、研究论文及文献等，多项应列出清单。5 .配制工艺路线。工艺合理，并与大生产相关设备能顺利对接，具有实现大规模生产的可行性。应列出申报品种制法、工艺流程图及各工序所需设备等。6 .质量标准制定。质量标准应符合现行法律法规、标准、指导原则等规定，原则上不得低于广东省医疗机构制剂质量标准制定的指导原则（试行）的要求。应提供申报品种的质量标准，并提供至少3批自检报告或相应的第三方检测报告。7 .基原及炮制情况。药材基原明确，炮制方法符合中医药组方理论，饮片收载于法定标准。应提供相关证明材料。8 .药材道地，资源可及。使用道地药材，处方药味资源可及。应提供药材供应商销
10、售凭证等相关证明材料，并注明使用的道地药材在处方中的君臣佐使作用。（三）加分项：新药成果转化评价L已入选广东省医保药品目录。应提供相关证明材料。9 .近5年内已取得药物临床试验批件。应提供近5年内获得的国家药品监督管理局颁发的药物临床试验批件复印件等相关证明性文件。10 符合疾病、病种的市场需求，已获得处方组方、工艺发明专利；或有相关资料支撑为申报单位独家拥有且产权清晰的产品（如出具产权承诺函、查新报告等）。应提供专利证书复印件等相关证明资料。如认为“符合疾病、病种的市场需求”加分项的，需提交相关叙述文件，相关支撑资料由企业专家查询：如现有疾病、病种的市场规模考察制剂过去3年在医院端的年均销量
11、及日搜评分（网络爬虫）；市场容量潜力使用米内数据等考察药物大类销量等。11 获得科技成果奖。制剂相关研究曾获得省部级以上或国家一级科技成果二等奖以上的，应提供相关证明性文件。五、申报资料清单及格式（一）申报资料项目：1 .广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选申报表（见附表1）原件一式两份。2 .广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选自评表原件一式两份（见附表2）。3 .中医治疗优势、临床使用背景情况、安全性有效性评价、质量及药学研究概况、新药成果转化可行性、的佐证材料，一式一份。（二）申报资料应当按要求真实、准确、完整填报，应加盖申报单位公章，使用三号仿宋字体。申报资料除原件外，还需发送电子版及扫描
12、件到指定邮箱。六、申报程序及时间广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选将根据医疗机构的申报资料，按照遴选程序规范开展。1 .遴选申报。首批广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选申报时间为2022年12月15日至2023年1月31日。申报单位根据本指南第五点要求准备申报资料，开展自评、填写申报表和自评表，提交申报资料的纸质版和电子版。2 .资料初审。广东省医疗机构制剂“岭南名方”遴选工作专班将在启动评价工作后对资料进行初核。对于申报资料不全的单位，出具申报需补充资料清单，申报单位应在收到发补通知的5个工作日内补齐全部资料并邮寄至组织方指定地址重新审核。审核通过后，提交至审评专家组审评。3 .专家评审。“
13、岭南名方”遴选工作专班组织有关专家按照遴选标准及有关工作要求，对医疗机构的申报品种进行综合审评，择优推荐为广东省医疗机构制剂“岭南名方”品种。4 .公示确认。将“岭南名方”推荐名单按要求进行社会公示。经公示无异议后，由省药品监管局、省医保局、省中医药局三方联合发文，确认为广东省医疗机构制剂“岭南名方”，并入选品种库。联系人：吴燕玲、刘海燕联系电话：020-37885129.020-37886590电子由IJ箱：gdmpa_ypyc邮寄地址：广州市越秀区东风东路753号之二广东省药品监督管理局药品监管一处“岭南名方“岭南名方遴选申报表遴选自评表附表1广东省医疗机构制剂岭南名方遴选申报表声明我们保
14、证：本次申报遵守中华人民共和国中医药法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法实施条例和医疗机构制剂注册管理办法（试行）等法律、法规和规章的规定；申报内容及所有申报资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益；一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致；如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。制剂基本信息制剂名称汉语拼音制剂规格有效期制剂批准文号/备案号取得时间剂型包装规格处方（请在岭南特色药材前号）处方提供者及其学术地位、所属中医派系等处方提供者姓名：中医流派：口国医大师口全国名中医口省名中医口名中医学术继承/传承人口其他：配制工艺（含辅料）功能主治用法用量制剂在本医疗机构使用历史口2
15、0年以上口16-20年口10-15年口5-9年年限制剂在本医疗机构近3年累计使用量口大于5万口3-5万口2-3万口1-2万口1万以下制剂使用单位情况口本医疗机构口本医疗机构各院区或门诊部口本医疗机构医联体口调剂至其他医疗机构口跨医联体或跨省使用以上合计：口3个以上口3个口3个以下处方中药味是否存在以下情形口服制剂处方中，含有监管部门明令禁止使用的现代毒理学证明有明确肝肾毒性的药味。口是口否备注：此为否决项，制剂品种如符合如下任一项，不得参与申报使用有毒性及现代毒理学证明有毒性的药味，无明确的中医理论或流派治法支持口是口否含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，申报单位无法提供安全性方面的证明资料。口是
16、口否制剂近3年出现质量安全问题；日常监管发现严重缺陷；出现抽检不合格；发生因质量引起的严重或有聚集性信号的药品不良事件。口是口否是否开展不良反应监测口是口规范开展口开展但不规范非预期不良反应的比例为：%口发生过严重不良反应口未发生过严重不良反应口否人用经验研究口有口有明确的临床观察方案，并已完成口尚未完成的，临床观察人数超过方案设计2/3口尚未完成的，临床观察人数超过方案设计1/3口尚未开展口无安全性和有效性研究口有口临床和非临床均开展口仅开展临床或非临床研究项目名称：口无入选广东省医保药品目录口是口否专利情况口有（I）专利号：专利名称：（2）专利号：专利名称：口无申报单位信息单位名称医疗机构
17、执业许可证登记号有效期限日日月1月年至年医疗机构制剂许可证口有配制范围是否包括该申报制剂剂型口有编号：有效期限：年月日至年月曰口无口无配制地址是否委托配制口否口是制剂配制单位名称医疗机构制剂许可证口是编号：.日日T月效年至年有药品生产许可证口是编号：.日日T月效年至年有委托配制地址近三年使用情况配制年份2019年2020年2021年使用数量（最小销售包装）申报负责人职位联系电话联系地址邮政编码电子邮箱申报负责人（签名）（加盖公章处）年月日法定代表人（签名）（加盖公章处）年月日-14-附表2广东省医疗机构制剂岭南名方遴选自评表一级指标二级指标分值提交资料自评分数备注-、中医临床评价（60分）（1
18、）以中医理论为指导，源于名医名方，理法方药合理。10口有口无一、理方方药合理（总分5分）。二、源于名医名方（总分5分）：L院士、国医大师（5分）；2.全国名中医（4分）；3.广东省名中医（3分）；4.主任中医师（2分）；5.副主任中医师及其以下（1分）。三、加分项（加2-3分）：处方提供者所在专科在全国排名靠前。四、减分项（减1-2分）：处方中含有毒性药材Q一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注、中医临床评价（60分）（2）可满足其他临床药品未能满足的健康需求；与广东省内同病种比较，待遴选制剂的就医费用、药品费用、用药时长、疗效结果等有明显优势。10口有口无一、满足健康需求（总分5分）：L目
19、前无其他药物治疗手段的（4-5分）；2.治疗效果优于其他已上市药品的（2-3分）；3.与临床公认治疗药物相比，有可替代性（1分）。二、具有治疗优势（总分5分）。（3）临床治疗理论具有岭南特色，或处方中含有岭南特色药材。5口有口无一、具有岭南中医理论支持的（总分2分）。二、处方中含有岭南特色药材（总分2分）。三、所使用的药材使用岭南特色炮制方法的（总分1分）。一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注-、中医临床评价（60分）一一、中医临床评价（60分）（4）具有5年或以上的临床使用历史，且有相关历史资料。10口有，口临床病历口再注册批件口使用记录口其它：口无临床使用历史：L使用20年（9-10分
20、）；2.使用16-19年（6-8分）；3.使用10-15年（4-5分）；4.使用5-9年（3分）。（5）临床使用量大。近3年每年使用量应不少于2000个销售包装单位，且3年累计应不少于10000个销售包装单位。10口有，口再注册数据口备案年度报告数据口使用记录口无近3年使用量：1,累计5万（9-10分）；2.累计3-5万（7-8分）；3.累计2-3万（5-6分）；4.累计1-2万（3-4分）；5.累计VI万（0-2分）。（6）多中心使用。在本医疗机构多院区、多个门诊部使用，或曾在医联体内或其他医疗机构调剂使用的。5口有，口调剂批件口调剂合同口调剂后相关使用凭证口在本医疗机构多院区、多个门诊部使
21、用的证明材料口无一、多中心使用（总分5分）：L使用点3个（4-5分）；2.使用点为3个（3分）；3.使用点V3个（0-2分）。二、加分项（总分1分）：曾跨医联体或跨省使用的（1分）9一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注（7）规范开展相关临床观察或研究，有支持进一步开发的人用经验。临床定位明确，目标人群清晰；用法用量明确；预期指征可控。10有，口临床病历口总结报告资料口其它：口无根据人用经验数据支撑中药新药申请，作为“三结合”审评依据的程度进行评分（总分10分）：1.有明确的临床观察方案，并已完成的（8-10分）；2.尚未完成的，临床观察人数超过方案设计2/3的（5-7分）；3.尚未完成的，
22、临床观察人数超过方案设计1/3的（2-4分）；4.尚未开展的（0-1分）。一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注、药学综合评价(40分)(1)处方药味均有法定标准来源；处方中如使用标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药味，应有明确的中医理论或流派治法支持；如含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，申报单位应附安全性方面的证明资料。5口有，口安全性资料口其它：口无该指标总分5分，采用扣分制。扣分项：1 .法定来源。处方中存在药味无法定标准来源的，扣1分。2 .毒性药味。处方中存在药材标准中标记有毒性及现代药理学证明有毒性的药味的，扣1分。3 .配伍禁忌。处方中含有十八反、十九畏等配伍禁忌的，扣1分。一级
23、指标一级指标分值提交资料自评分数备注、药学综合评价（30分）（2）规范开展不良反应监测，近5年内未发生严重不良反应，不符合预期的不良反应发生比例低。5有，口不良反应报告总结口其它：口无一、不良反应监测情况（总分3分）：1.规范开展（3分）；2.开展但不规范（2分）；3.未开展（1分）o二、不良反应发生情况（总分2分）：1.近5年未发生不符合预期的不良反应（2分）；2近5年曾发生不符合预期的不良反应（0-1分）。（3）标签及说明书的安全信息（如禁忌证、注意事项、特殊人群用药等）合理完整，内容与省药品监管部门批准一致。5有，口标签说明书样稿口质量标准口无标签及说明书：L有明确列明安全信息的（2-5
24、分）；2.相关内容表述为暂不明确的（0-1分）o（4）曾进行临床或非临床安全性和有效性观察或研究。5有，论文清单口课题清单研究报告口其它：安全性和有效性观察或研究开展情况：1.临床和非临床均开展（4-5分）；2.仅开展临床或非临床（1-3分）；3.未开展（0分）。一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注、药学综合评价(40分)口无(5)配制工艺路线合理，并与大生产相关设备能顺利对接，具有实现大规模生产的可行性。5口有，口制法口工艺流程图口其他：口无按指标要求，根据综合情况评分。(6)质量标准合理，应符合现行法律法规、标准、指导原则等规定。5口有，口质量标准口自检报告口第三方检测机构报告口无按指
25、标要求，根据综合情况评分。(7)药材基原明确，饮片有法定标准来源。5口有，口法定标准口其他：口无按指标要求，根据综合情况评分。一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注(8)使用道地药材，处方药味资源可及。5口有，口供应商销售凭证口道地药材在处方中的君臣佐使作用口资源可及性分析报告口其他：口无使用/部分使用/未使用道地药材，并结合药味为君/臣/佐/使、药味资源可及情况综合评分。加分项：新药转化评价(18分)(1)已入选广东省医保药品目录。3口有，口医保目录等相关证明口无(2)近5年内已取得药物临床试验批件。5口有口无(3)申报单位已获得处方组方、工艺发明专利；或有相关资料支撑为申报单位独家拥有且
26、产权清晰的产品(如出具产权承诺函、查新报告等)。5口有口无一级指标一级指标分值提交资料自评分数备注加分项：新药转化评价（18分）备注：该项总得分不超过10分（4）获得省部级以上或国家一级科技成果二等奖以上的5有，口专利证书口已发表的科研论文、课题情况口其他：口无获得奖项等级：L省部级（1-3分）；2.国家级（45分）备注：以整数评分总分：申报负责人签名年月日自评组成员签名：年月日附件2广东省医疗机构制剂岭南名方”遴选标准（征求意见稿2）一级指标二级指标分值评分标准说明中医临床评价（60分）（1）以中医理论为指导，源于名医名方，理法方药合理10一、理方方药合理（总分5分）。二、源于名医名方（总分
27、5分）：L院士、国医大师（5分）；2,全国名中医（4分）；3.广东省名中医（3分）；4.主任中医师（2分）；5.副主任中医师及其以下（1分）。三、加分项（加2-3分）：处方提供者所在专科在全国排名靠前。四、减分项（减1-2分）：处方中含有毒性药材。一级指标二级指标分值评分标准说明（2）可满足其他临床药品未能满足的健康需求；与广东省内同病种治疗比较，选用申报品种的就医费用、药品费用、用药时长、疗效结果有明显优势。10一、满足健康需求（总分5分）：1.目前无其他药物治疗手段的（4-5分）；2.治疗效果优于其他已上市药品的（2-3分）；3.与临床公认治疗药物相比，有可替代性（1分）。二、具有治疗优势
28、（总分5分）。（3）临床治疗理论具有岭南特色，或处方中含有岭南特色药材5一、具有岭南中医理论支持的（总分2分）。二、处方中含有岭南特色药材（总分2分）。三、所使用的药材使用岭南特色炮制方法的（总分1分）。一级指标二级指标分值评分标准说明、中医临床评价（60分）、中医临床评价（60分）（4）具有5年或以上的临床使用历史，且有相关历史资料10临床使用历史：L使用20年（9-10分）；2.使用16-19年（6-8分）；3.使用10-15年（4-5分）；4.使用5-9年（3分）。（5）临床使用量大。近3年每年生产及使用量应不少于2000个销售包装单位，且3年累计应不少于10000个销售包装单位10近3
29、年使用量：1.累计5万（9-10分）；2.累计3-5万（7-8分）；3.累计2-3万（5-6分）；4.累计1-2万（3-4分）；5.累计Vl万（0-2分）。（6）多中心使用。在本医疗机构多院区、多个门诊部使用，或曾在医联体内或其他医疗机构调剂使用的5一、多中心使用（总分5分）：L使用点3个（4-5分）：2.使用点为3个（3分）；3.使用点V3个（0-2分）。二、加分项（总分1分）：曾跨医联体或跨省使用的（1分）。一级指标二级指标分值评分标准说明（7）规范开展相关临床观察或研究，有支持进一步开发的人用经验。临床定位明确，目标人群清晰；用法用量明确；预期指征可控10根据人用经验数据支撑中药新药申请
30、，作为“三结合”审评依据的程度进行评分（总分10分）：1.有明确的临床观察方案，并已完成的（8T0分）；2.尚未完成的，临床观察人数超过方案设计2/3的（5-7分）；3.尚未完成的，临床观察人数超过方案设计1/3的（2-4分）；4.尚未开展的（0-1分）。一级指标二级指标分值评分标准说明该指标总分5二、药学综合评价(40分)分，采用扣分制。扣分项：1.法定来源。处方中存在药味无法定标准来源的，28*、-+-1r人、E(1)处方药味均有法定标准来源；处方中如使用标识有毒性及现代毒理学证明-X-土I1-4-Z-Mf扣1分。2.毒性药味。处方中存一级指标二级指标分值评分标准说明（2）规范开展不良反应
31、监测，近5年内未发生严重不良反应，发生的不符合预期的不良反应比例低5一、不良反应监测情况（总分3分）：1.规范开展（3分）；2.开展但不规范（2分）；3.未开展（1分）。二、不良反应发生情况（总分2分）：1.近5年未发生不符合预期的不良反应（2分）；2.近5年曾发生不符合预期的不良反应（OT分）。（3）标签及说明书的安全信息（如禁忌证、注意事项、特殊人群用药等）合理完整，内容与省药监部门批准一致5标签及说明书：1.有明确列明安全信息的（2-5分）；2.相关内容表述为暂不明确的（0-1分）。（4）曾进行临床或非临床安全性和有效性观察或研究。5安全性和有效性观察或研究开展情况：L临床和非临床均开展
32、（4-5分）；2.仅开展临床或非临床（1-3分）；3.未开展（0分）。一级指标二级指标分值评分标准说明(5)配制工艺路线合理，并与大生产相关设备能顺利对接，具有实现大规模生产的可行性5按指标要求，根据综合情况评分。(6)质量标准合理，应符合现行法律法规、标准、指导原则等规定5按指标要求，根据综合情况评分。(7)药材基原明确，饮片有法定标准来源5按指标要求，根据综合情况评分。(8)使用道地药材，处方药味资源可及5使用/部分使用/未使用道地药材，并结合药味为君/臣/佐/使、药味资源可及情况综合评分。一级指标二级指标分值评分标准说明加分项：新药转化评价（18分）备注：该项总分不超过10分加分项：新药转化评价（18分）（1）已入选广东省医保药品目录3（2）近5年内已取得药物临床试验批件5（3）制剂符合疾病、病种的市场需求，已获得处方组方、工艺发明专利；或有相关资料支撑为申报单位独家拥有且产权清晰的产品5（4）获得省部级以上或国家一级科技成果二等奖以上的5获得奖项等级：L省部级（1-3分）；2.国家级（4-5分）备注：以整数评分32
