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1、2023年宫颈癌诊疗进展关于宫颈癌诊疗，目前有研究提出保守性手术这个概念，这种方式是否适用于临床，是否值得推广？除了手术治疗，在药物治疗方面也有一些新的研究发现。岁末之际，妇产科在线有幸邀请中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授分享宫颈癌诊疗进展及相关热议话题。2023年宫颈癌相关指南共识荟萃2023NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）（下称2023NCCN指南）最重要的变化是：提出了保守性手术概念、保守性手术标准以及对低风险早期子宫颈癌开展保守性手术的一些推荐意见。所谓保守性手术是指一些低风险早期宫颈癌患者可以不同于传统手术行广泛切除手术，而是缩小手术范围，减少并发症，提高患者术后生活质量。对于
2、有保留生育功能需求的患者,缩小手术范围可以提高术后妊娠率,减少流产、早产的发生，这也是保守性手术的意义所在。关于保守性手术，临床最担心的问题依旧是对治疗效果的影响，即在保证不影响治疗效果的前提下开展保守性手术。NCCN指南根据一项保守性手术的前瞻性临床研究ConCerv试验研究，设计了多项标准，符合标准的归为低风险早期宫颈癌这一类，可以进行保守性手术。通过近十年的研究发现，进入研究的这些患者进行保守性手术后复发率并不高，在可接受范围内。除了ConCerv试验，在2023年6月美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布了SHAPE研究，这是一项国际多中心的前瞻性随机对照研究，它对比了保守性手术和广泛
3、性手术的长期随访结果。研究发现，符合早期低风险的这些肿瘤患者可以考虑做保守性手术治疗。当然，对于保守性手术的患者必须经过严格筛选，并符合条件。首先是病理类型恶性程度低，如鳞癌或者普通型的腺癌，或者是腺鳞癌。其次，病灶2cm,宫颈间质浸润1cm,淋巴脉管间隙阴性，影像学评估病灶没有转移。如果进行锥切手术，锥切的切缘应该是阴性。符合以上条件才能够进行保守性手术，这些是关键因素。关于保守性手术是否适用于临床，目前大家持有不同的看法。虽然从研究结果上看，保守性手术的预后效果不亚于传统的广泛切除手术，但由于试验设计并不完美，所以这个结论是不是有足够的说服力，是否值得推广，还有待进一步研究。因此，专家们的
4、意见包括逸仙妇瘤的意见是：对于有保留生育功能需求的患者，要考虑到术后妊娠问题，尽量减少手术对于术后妊娠的影响，采取保守性手术具有重要意义；对于没有保留生育功能需求的患者，手术范围的大小只是提高近期的生活质量，保守性手术的意义并不大。当然这也是一种进步，提出可以缩小手术范围是有争议的，所以要非常慎重的对待指南中提到的这一理念。宫颈癌手术分期相关热点与争议问题过去宫颈癌的分期主要是临床分期，不考虑影像学，仅靠临床妇科检查，所以医生也不考虑手术后的病理情况，纯粹是一个临床分期。但很多时候临床分期跟术后的病理分期以及影像学分期不符，这对术后的辅助治疗以及预后判断来说存在一定缺陷。2018年公布了最新版
5、的FIGO宫颈癌分期，该分期结合了一些病理因素，特别是将淋巴结转移对诊疗的影响纳入分期。如果术前和术后的分期不一致，则术后的病理分期作为“金标准。这是2018年FIGO分期的优势，但是这个分期也存在一些争议。宫颈癌除了通过淋巴结转移，病灶在宫颈周围还有不同程度的扩散。部分早期患者病灶只局限于宫颈，但一些晚期的患者病灶则会转移至宫旁，甚至转移至骨盆壁，而宫颈周围病灶的扩散范围有所差别，预后也不一样。但新的分期无论病灶有没有转移，只要有淋巴结转移就归为me期。临床诊疗过程中除了根据指南来进行分期外，还应标注清楚宫颈病灶的范围。例如分期为IlICl,如果病灶局限于宫颈，可以标注Inc1(T1);如果
6、病灶延伸至骨盆壁，则标注11IC1(T3X这是新分期的意义，但同时也存在一定问题，需要我们继续去完善。靶向治疗、免疫治疗及其联合疗法在晚期宫颈癌治疗中的研究进展宫颈癌除了手术和放疗这两个主要的治疗手段外，药物治疗也非常重要。传统的化疗以粕类药物为基础，如顺粕、卡粕，然后再联合紫杉醇，目前临床还在广泛使用。除了传统的化疗药物，目前用药方式也有新的进展，例如联合免疫治疗。为患者进行PD-L1、MMRsTMB检测，通过这些指标检测来筛选对免疫治疗敏感的患者。目前许多临床研究表明，化疗联合免疫治疗疗效优于单纯化疗的疗效。免疫治疗除了与化疗联合应用于晚期复发转移宫颈癌以外，目前也在开拓更多的应用场景。例
7、如与放疗结合，以往在放疗的同时联合化疗，现在还会在此基础上再联合免疫治疗。目前也有更早地联合应用免疫治疗的临床研究。例如一些宫颈癌病灶比较大的患者，可以先化疗，待病灶缩小后再进行手术，在化疗的基础上再联合免疫治疗，也就是新辅助化疗，这也是免疫治疗目前新的探索。当然免疫治疗联合其他药物，例如口服的小分子络氨酸激酶抑制剂，这也是目前研究的热点。此外，目前FDA批准抗体偶联药物(ADC)TisotumabVedotin(TV)应用于宫颈癌患者。2024年NCCN指南也推荐，如果宫颈癌患者HER2检测阳性，可以采用针对HER2的ADC药物。传统的化疗药物，无论是静脉注射还是口服，进入体内都不能准确识别
8、肿瘤细胞，会损伤正常细胞，带来一些副作用与并发症，相当于杀敌一千,自损八百。因此，我们希望化疗药物能够准确识别肿瘤细胞，不会损害正常细胞，也就是所谓的靶向化疗。而ADC就是这个理念，通过设计一个选择性识别癌细胞表面抗原抗体，然后载入杀死癌细胞的化疗药物，ADC进入体内可以有效发挥作用，导致癌细胞死亡。目前ADC是一种非常热门且有希望的药物，不仅应用于宫颈癌，还被应用于其他肿瘤。从药物治疗的进展来看，免疫治疗和ADC是目前临床探索的新方向。宫颈癌治疗的未来发展方向对于宫颈癌诊疗未来的展望，首先要了解目前我国宫颈癌的发病现状，我国宫颈癌发病形势依旧严峻，患病群体庞大，仍呈上升态势。所以，若想降低宫
9、颈癌的发病率，需从两方面做好预防工作，包括接种HPV疫苗和筛查。我国鼓励适龄女性自愿接种HPV疫苗，但目前需要自费接种，因此接种率较低,只有3%6%。但发达国家将HPV疫苗纳入国家免疫计划，接种率达60%o其次，国内的筛查方法已和国际接轨，先初步筛查HPV高危患者，再进行细胞学检测。但由于细胞学检测医生较少,筛直人群不足，且筛查操作不够规范，没有按照传统的三阶梯法筛查，使得患者反而越治越多。治疗方面，目前存在的问题是地区资源分配不均衡，一些经济欠发达的地区没有好的设备，如放疗设备或是其他相应设备，缺少有经验的医生，操作不规范等。因此，我们要增加投入，补齐设备。此外，还需加强医师培训，提高专业技术水平，同时进行指南巡讲推广，帮助医生掌握规范化操作流程。以上是目前临床面临的问题，后续工作需从多方面开展，努力降低我国宫颈癌的发病率和死亡率。从治疗方面来看，未来需要进行规范化的培训，规范手术操作，提高放疗技术，加快新药引进或新药的上市研发，让患者早日用上安全有效的药物。
