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1、2024儿童青少年高血压的诊断与治疗原发性高血压是全球公认的心血管疾病和慢性肾脏疾病的主要风险因素，也是导致死亡和残疾的重要原因之一。作为儿科最常见的10种慢性疾病之一，儿童高血压的患病率在过去几十年中持续上升，我国多项队列研究显示儿童青少年高血压的患病率高达9.8%o越来越多证据表明，儿童青少年时期的血压升高与成年期的心血管事件发生有关。儿童青少年高血压已成为一个影响全生命周期的健康问题。基于此，本文整理了临床指南共识中关于儿童和青少年高血压诊断及治疗的相关内容，以供读者参考。一、高血压定义和分类儿童和青少年身体仍处于发育阶段，因此其动脉高血压的诊断具有挑战性。儿童和青少年高血压的定义尚无统
2、一标准，现行指南提出了不同的定义(表1)。表1儿童和青少年动脉高血压的指南定义发布年份方式定义美国国家高血压教育项目(NHBPEP)2004年龄-性别身高列线图，第95百分位(14090mmHg(18)欧洲高血压学会(ESH)2016年龄-性别-身高列线图(NHBPEP)第95百分位(14090mmHg(16)美国儿科学会(AAP)2017仅正常体就的新年龄-性别-身高列线图，第95百分位(12080mmHg(13085mmHg(12)此外，越来越多的证据表明，超重/肥胖与儿童和青少年血压较高和高血压介导的器官损害相关，AAP指南建议在排除超重/肥胖个体后定义高血压阈值。根据现行指南，共识小组
3、定义16岁及以上的患者血压N13085mmHg即为高血压，小于16岁的儿童及青少年血压第95百分位即为高血压(表2)。表2共识小组关于儿童和青少年高血压定义和分类的协议摘要血压测建：(1)两次就诊以确认诊断(2)建议HBPM以监测治疗高血压定义(1)使用性别年龄-身高表，直到16岁(2)13085mmHg,去16岁注：HBPM,家庭血压监测二.如何测量儿童和青少年的血压由于水银血压计存在汞中毒的风险，目前更倾向于使用非水银血压计(示波法)。但示波法并非测量而是估计血压，因此有人担忧其准确度。然而，最近的一项荟萃分析证实，与水银血压计相比，非水银血压计(示波法)具有很强的测量有效性，支持其应用于
4、儿童和青少年中。无论采用何种测量方法，合适的袖带尺寸尤为重要。袖带太小或太大都会影响血压测量的准确性。最佳尺寸的袖带宽度应在肩峰和鹰嘴之间中点处约为手臂周长的40%,袖带气囊长度应覆盖手臂周长的80%-100%o另外共识小组建议，一旦检测到高血压，只需第二次测量即可确诊。血压可通过诊室血压测量（OBP）、动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）进行记录。1. OBP在诊室里，血压应测量3次，每次1-2分钟（取最后2次的平均值，舍弃第一次）。初次访视时,还应仰卧位测量双臂和单侧下肢位血压，以排除主动脉缩窄（CoA）。如测得血压高于正常值,需要在一段时间后再次就诊确认。2. ABPM根据
5、AAPxESH和AHA指南建议,ABPM可用于特定患者（疑似白大衣高血压、继发性高血压、糖尿病、降压治疗监测和临床试验）。但儿童对ABPM测量缺乏依从性，尤其在夜间,使测得的夜间血压可信度及准确性降低。共识小组建议：（1位每20分钟进行一次日间测量每30分钟进行一次夜间测量；（2）向患儿说明检查原因，以减少焦虑，最大限度地提高其配合度；（3）ABPM测量应始终在OBP评估的背景下进行解释。3. HBPM共识小组建议，应按照ESC/ESH指南中的成人建议记录HBPMo在监测治疗效果及诊断不确定时，更建议使用HBPM,尤其是当可获得可靠的参考值时。另外当使用HBPM时，医生应指导家长如何进行测量。
6、三、高血压介导的靶器官损害的临床评估1 .临床评估当怀疑高血压时，需要进行详细地病史询问以及体格检查（表3）。表3高血压儿童/青少年临床评估的相关信息(1)高血压家族史（即妊娠高血压）、CVD.家族性高胆固醇血症(2)出生体重和胎龄(3)环境因素：吸烟习惯、盐摄入、酒精摄入、药物摄入(4)体育锻炼/闲暇时间(5)可能出现的症状（头痛、鼻出血、眩呈、视力障碍、卒中、学习成绩低下、注意力缺陷、呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥）注：CVD:心血管疾病共识小组建议，BMI和腰围应根据综合方法测量。根据年龄和性别，腰围应按身高（腰围-身高比）标准化，建议的临界值为0.50。当存在临床怀疑时，应进行额外检查以排
7、除继发性高血压。2 .高血压介导的器官损害评估共识小组建议应评估三个主要领域：肾脏、心血管系统和脑。A肾脏进行肾脏评估，排除已知慢性肾脏病（CKD）:（1）识别临床前肾脏疾病并进行分期；（2）监测高血压和/或治疗对肾功能的影响。应采用酶促法而非比色法测定血清肌肝以估计肾小球滤过率（eGFR）;也可使用胱抑素。微量蛋白尿应作为高血压介导的器官损害的标记物进行测量。若即时尿液样本中肌好值30mgg也应视为异常。A心血管共识小组建议，确认高血压时进行超声心动图检查。根据临床进展及可能的临床变化，重复进行超声心动图检查，尤其是评估治疗后左心室质量（LVM）的变化。儿童和青少年高血压是早期认知障碍的危险
8、因素。青少年高血压也与神经认知测试结果低相关。四、识别继发性高血压继发性高血压在儿童中比成人更常见。然而，由于肥胖相关的原发性高血压越来越普遍，儿童继发性高血压的比例也有所降低。儿童和青少年继发性高血压的常见病因包括肾脏（实质和/或血管）、心脏（CoA）或内分泌（原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生、嗜铭细胞瘤和甲状腺功能亢进）。目前指南一致认为，识别和治疗儿童和青少年继发性高血压十分重要。共识小组建议，原发性和继发性高血压鉴别诊断的第一阶段应包括以下步骤：（1）详细询问家族史。（2）体格检查包括三肢血压测量（两臂和一侧下肢）以及肱动脉和股动脉脉搏评估，以筛查CoAo（3）实验室检查，包括评估
9、：肾功能（eGFR）,血清电解质，蛋白尿、微量血尿及尿沉渣分析，醛固酮/肾素比值，促甲状腺激素和游离甲状腺激素。如果实验室检查结果异常或为2期/重度高血压，且对非药物生活方式干预无反应，共识专家组建议进行进一步检查，包括：(1)肾脏超声检查是否存在结构性肾脏疾病；(2)超声心动图；(3)肾上腺核磁共振或计算机断层扫描；(4)24小时尿液或血液中肾上腺素和去甲肾上腺素；(5)肾数字减影血管造影检测肾动脉狭窄；五.高血压的治疗现行指南一致认为，儿童和青少年高血压的治疗应始于非药物干预。建议首先改变生活方式。当出现高血压、高血压介导的器官损害、2期高血压、伴随共病的体征和/或症状，以及生活方式改变无
10、效时，建议开始药物治疗。强烈且一致建议采用阶梯式护理方法(图1)。高血压治疗生活方式改变无效副作用1 . RAS抑制剂2 .二WwS类CCB3利尿剂更换药物G低剂量单药图1儿童及青少年高血压阶梯式护理方法1.改变生活方式共识小组对于生活方式改变的建议如表4所示。表4改变生活方式建议一般建议(1)体育锻憔和定制饮食(2)鼓励家人参与(3)鼓励无姻环境(4)提供健康教育支持(5)制定切实可行的目标_(6)制定促进健康的奖励制度BMII(1)如有需要,参与减肥课程锻炼(1)每天至少进行60分钟的锻炼活动，至少为中等强度(慢跑、骑自行车或游泳)(2)多锻憔=更健康(3)主要以有氧运动为主，但要有抗阻力
11、训练(3次/周)(4)每天久坐不超过2小时(5)如果为2级高血压，则避免竞技活动饮食(1)避免摄入游离糖(W总热量的5%)、含糖软饮料、饱和脂肪。(2)多食水果、蔬菜和谷物制品(理想情况下，45份/天)(3)限制钠摄入量(2300mg/天)中国高血压防治指南2018修订版指出，为了预防高血压和降低高血压患者的血压,钠的摄入量应减少至2400mg天。2 .药物选择目前批准用于儿科的大多数降压药物仅限于6岁的儿童。初始药物的选择尚不明确，通常由医生决定。推荐一线降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、二氢口比嚏钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂。由于潜在的副作用
12、,除非在特殊情况下，否则不建议使用B肾上腺素能阻滞剂。药物治疗应限于获批用于儿童及青少年的药物。在选择特定药物时，疗效和可能发生的反应很重要。然而，在开始选择降压治疗之前，应考虑潜在的不良反应。共识小组建议高血压急症需入住儿科重症监护室，并使用适当剂量的静脉注射药物进行治疗，优先考虑拉贝洛尔、尼卡地平和硝普钠。3 .治疗目标A16岁共识小组建议，在无器官损伤的原发性高血压患儿中，血压应第95百分位，与诊断高血压的临界值一致；当存在高血压介导的器官损害或继发性高血压时，血压应第90百分位。无蛋白尿的CKD患儿24小时ABPM目标值应第75百分位,而有蛋白尿的CKD儿童24小时ABPM目标值应第5
13、0百分位。an16岁首要目标应将所有患者的OBP降至13085mmHg以下，高血压介导的器官损害和/或CKD患者的目标则为OBP降至12075mmHg,并密切随访GFR和电解质。参考文献1 .GiovannideSimone,CostantinoMancusi,HennerHanssen,etal.Hypertensioninchildrenandadolescents:AconsensusdocumentfromESCCouncilonHypertension,EuropeanAssociationofPreventiveCardiology,EuropeanAssociationofCardiovascularImaging,AssociationofCardiovascularNursing&AlliedPrOfeSSiOns,ESCCouncilforCardiologyPracticeandAssociationforEuropeanPaediatricandCongenitalCardiology,EuropeanHeartJournal,Volume43,Issue35,14September2022,Pages3290-33012 .中国高血压防治指南2018年修订版J心脑血管病防治,2019,19(01):1-44.
