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1、2024猩红热诊疗方案猩红热(ScarletFever)为A族型溶血性链球菌(GroupAStreptococcus,GAS)感染引起的急性呼吸道传染病,冬春季高发，多见于幼托及学龄儿童。猩红热是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。为进一步规范猩红热临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。1 .病原学GAS又称化脓性链球菌(StreptococcusPyogenes),是一种呈链状生长的革兰染色阳性球菌，直径0.61m,排列呈不同长度的链状，无鞭毛、芽泡，易在含血培养基上生长，产生完全(B型)溶血。按细胞壁表面所含抗原不同，将链球菌分为A-U(无LJ)19组，猩红热
2、主要由A族为主。Lancefield分类法根据链球菌表面多糖抗原的差异将链球菌分为1820个族(组或群GAS的致病性与其产生的多种毒力因子有关，目前已发现的毒力因子可分为菌体成分和分泌成分两类。菌体成分是菌体结构性毒力因子，与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、促进细菌逃避宿主免疫防御机制有关，主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等。表面蛋白主要为M蛋白，是最重要的菌体蛋白成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清分型依据。M蛋白通过阻碍人类多形核白细胞吞噬而促进链球菌侵袭。M蛋白的一些特定区域也可能作为共同抗原，与人体某些抗原成分发生交叉反应，引起自身免疫性疾病，如风湿热等。荚膜主要成分为透明质酸，
3、具有抗吞噬作用及连接宿主上皮细胞CD44的能力，是定植咽部的重要黏附因子。菌毛具有连接噬菌体、转运DNA.形成生物被膜、侵袭宿主细胞等功能。分泌成分是GAS产生的多种分泌性毒力因子，其中毒素有致热外毒素和溶血素。致热外毒素即红疹毒素，可致发热、猩红热皮疹、抑制吞噬系统和T细胞功能，触发Schwartzman反应。溶血素有溶解红细胞、杀伤红细胞、血小板及损伤心脏的作用。产生的蛋白酶有链激酶、透明质酸酶、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶等,与破坏宿主细胞、有利于细菌在组织内扩散、干扰免疫系统有关。该菌对理化因素抵抗力较弱，一般消毒剂可使其灭活。2 .流行病学患者和带菌者是主要传染源。主要通过呼吸道飞沫传播和
4、接触被病菌污染的玩具、用具、手及食物等传播，还可通过受损的皮肤感染。人群普遍易感。感染后机体可获得血清型特异的抗菌免疫及特异性抗毒素免疫。婴儿可通过胎盘获得被动免疫。3 .发病机制GAS进入呼吸道黏膜后迅速繁殖，产生多种毒力因子，这些毒力因子通过促进细菌与宿主细胞黏附，侵入深层组织，导致疾病发生。在链激酶和透明质酸酶等作用下，炎症扩散引起组织坏死。致热外毒素入血后引起发热，还可通过降低外源性内毒素阈值促进休克发生。红疹毒素使皮肤血管充血、水肿，上皮细胞增殖，白细胞浸润，以毛囊周围最明显，形成典型的猩红热样皮疹。黏膜亦可充血或点状出血，形成内疹。致热外毒素充当超抗原与抗原提呈细胞主要组织相容性复
5、合体11类（MHC-11）及T细胞受体雕V区结合,刺激T细胞应答，产生介导组织损伤和休克的细胞因子，如IL-1、TNF-CtTNF-.IL-6和干扰素-,导致坏死性筋膜炎、中毒性休克综合征（StreptococcalToxic-ShockSyndromezSTSS川崎病和急性风湿热（AcuteRheumaticFever,ARF）,部分患儿在感染后24周可出现心、肾、滑膜组织等处非化脓性病变。4 .临床表现潜伏期112天，多为25天。急性起病,可表现为高热伴咽痛,发病后次日出现皮疹,皮疹始见于耳后、颈及上胸部，1天内蔓延至全身。典型的皮疹为在皮肤充血的基础上有猩红色弥漫细小斑丘疹，压之褪色，皮
6、疹隆起如鸡皮疙瘩，顶端可见粟粒状小疱疹;面部皮肤充血,口、鼻周围充血不明显,形成口周苍白圈；在腋下、肘部及腹股沟的皮肤皱褶处，皮疹密集，色深红，间或有出血点,呈横线状，称之为帕氏线。皮疹多在1周内消退J周末至第2周开始脱屑，躯干常呈糠样脱屑，皮疹严重者四肢、手掌、足底可出现片状脱皮。部分患者在病程12天出现舌苔厚白，舌乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处显著，称为草莓舌。23天后白苔脱落，舌面光滑呈牛肉色，味蕾仍较明显，称为杨梅舌。严重的可导致化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈淋巴结炎甚至颈部蜂窝织炎，亦可引起败血症及迁延性化脓性病灶。可出现中毒性心肌炎、中毒型肝炎及中毒性休克综合征。非化脓
7、性并发症发病与变态反应有关，主要有风湿热（通常发生在感染后3周左右肾小球肾炎（多发生在感染后23周反应性关节炎（多发生在感染后10天内）。近年来，由于足够疗程的抗菌药物治疗，上述并发症已明显减少。5 .实验室检查血常规：外周血白细胞计数升高，以中性粒细胞计数升高为主，可出现核左移。尿常规：急性期或恢复早期，尿中可出现一过性蛋白尿、镜下血尿，感染2周后出现蛋白尿、血尿等急性肾炎表现提示变态反应并发症可能。细菌培养：咽扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到GASo核酸检测：PCR法检测咽拭子等标本中GAS核酸阳性。抗原检测：快速GAS抗原检测(RADT),敏感性可达60%95%,特异性在95%以上。
8、阴性结果不能排除诊断。血清学检查：抗链球菌溶血素O(AntistreptolysinOzASO)阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高，具有诊断价值。6 .诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。疑似病例：有发热、咽峡炎及典型皮疹等临床表现，且外周血白细胞及中性粒细胞升高者。临床诊断病例;疑似病例，具有相关流行病学史。确诊病例：疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者:1 .扁桃体或伤口等处分泌物或渗出物培养到GAS;2 .咽拭子等标本中GAS核酸检测阳性；3 .GAS抗原检测阳性;4 .ASO阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高。7.鉴别诊断注意与疱疹性咽峡炎、金黄色
9、葡萄球菌感染、川崎病、药物疹等疾病相鉴别。8治疗治疗原则为控制感染，抗菌药物应足量、全程，有助于缩短病程，预防风湿热、肾小球肾炎等并发症。对症支持治疗：按呼吸道传染病隔离。做好皮肤和口腔护理，补充水、电解质，给予必要的营养，高热可予非苗体类抗炎药等退热。病原治疗阿莫西林儿童50mg(kgd)最大剂量IOoOmg/d分3次，8小时1次，成人500mg次，2次/天，口服；青霉素G:儿童4万8万U(kgd),分2次，12小时1次，成人120-240万U/次，23次/天，肌内注射。疗程为710天。青霉素过敏史者，可选用头抱羟氨节：儿童30mg(kgd),12小时1次;成人1g次，一天1次,口服。头抱吠辛酯：儿童2030mg(kgd),12小时1次；成人250mg次,12小时1次，口服。红霉素:儿童3040mg(kgd),分4次，6小时1次；成人12gd,分3次，8小时1次，口服。疗程710天。中药治疗。
