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1、临床诊疗指南整形美容分册第一章体表肿物1第一节色素痣1第二节皮肤良性黑色素细胞增生疾病2第三节血管性疾病3第四节皮肤纤维瘤7第五节脂肪瘤7第六节皮肤囊肿7第七节血管球瘤8第八节纹身8第九节基底细胞癌9第十节鳞状细胞癌9第H一节恶性黑色素瘤io第二章头部12第一一节头皮撕脱伤12第二节头皮、颅骨缺损13第三节头皮瘢痕15第三章眉眼部16第一节眉缺损、畸形16第二节上嗡下垂18第三节单眼皮23第四节上睑皮肤松弛29第五节下睑眼袋30第六节眼睑外翻33第七节内眦韧带断裂35第八节眼脸缺损35第九节内眦赘皮38第四章耳部42第一节招风耳42第二节垂耳44第三节隐耳46第四节耳垂畸形48第五节小耳畸形4
2、9第五章鼻部52第一节鼻缺损52第二节鼻前孔狭窄、闭缩55第三节驼峰鼻56第四节鞍鼻58第六章唇颊部61第一节唇裂61第二节唇裂术后继发畸形62第三节小口畸形62第四节唇外翻64第五节唇缺损64第六节笑席65第七节舌系带短缩65第八节单侧颜面萎缩66第七章面部除皱69第一节额部除皱69第二节频部除皱70第三节额频部除皱71第四节面颈部除皱71第五节全颜面颈部除皱72第六节骨膜下除皱73第七节内镜下除皱73第八节额频部悬吊除皱74第八章颌面部75第一节颤骨整形术75第二节下颌角肥大75第三节颁畸形76第九章颈部78第一节先天性肌性斜颈78第二节蹊颈79第十章乳房81第一节乳房过小81第二节乳房肥
3、大与乳房松垂85第三节乳房缺失90第四节乳头、乳晕缺失96第五节乳头内陷97第六节男性乳房肥大症99第十一章肿胀脂肪抽吸术100第十二章会阴部103第一节阴道松弛103第二节小阴唇肥大104第三节先天性阴道闭锁105第四节包茎与包皮过长107第五节包皮过短108第六节阴茎缺损109第七节阴茎短小112第十三章皮肤瘢痕113第一节增生性瘢痕113第二节瘢痕疙瘩114第三节挛缩瘢痕115第十四章手部畸形122第一节多指122第二节并指122第三节掌腱膜挛缩症123第四节拇指缺损124第一章体表肿物第一节色素痣一、定义色素痣(nevus)由含或不含色素的痣细胞构成，是人体最常见的良性肿瘤。二、分类色
4、素痣,按照出现的时间可分为先天性和后天性两种;按照细胞巢在皮肤中所处的层次，分为交界痣、皮内痣及混合痣三种。三、临床表现与诊断1 .皮内痣(intradeimalnevus)病灶分布于真皮内，是成年人常见的类型。多表现为直径在LOcm之内，表面光滑，呈半球形隆起的淡褐色的小肿物。中央可有毛发。2 .交界痣Ounctionalnevus)病灶分布于表皮与真皮交界处。可发生在皮肤、粘膜的任何部位。发生在手掌、足趾及外阴部的色素痣几乎均为交界痣。这些部位的交界痣有潜在恶变机会。3 .混合痣(ComPOUndneVUS)具有上述两者的特点，是交界痣向皮内痣演变的过渡。多见于中青年，为隆出皮面的、呈褐色
5、至黑色的丘疹或斑.丘疹。界限清晰，常有毛发，四周的色素逐渐变淡。现在一般将交界痣、混合痣、皮内痣看作是同一疾病的不同表现阶段。年轻时多为交界痣，以后随着年龄的增加，黑色素细胞逐渐成熟，痣细胞由表皮层进入真皮层成为混合痣。当痣细胞完全进入真皮内，即成为皮内痣。4 .先天性巨型色素痣先天性巨型色素痣是一种以面积巨大为特征的类型，简称巨痣(giantnevus)o它出生即有，以后还可继续增大。好发于背部，表现为黑色、棕褐色或颜色不均，质地柔软，表面粗糙、肥厚，常有毛发分布。巨痣病理变化好杂，可发生恶变。5 .晕痣(halonevus),指一种伴有周围环形皮肤色素减退的黑色素细胞痣。经数月或数年后大都
6、可以自行消退。四、治疗正常成人平均有20个左右的痣，除美容目的外，通常无需治疗。但对于有恶变可能的色素痣，应根据病情、经验等采取适当的治疗方法。1 .手术治疗对于直径大于35mm的色素痣，用非手术治疗易造成增生瘢痕，建议采用梭形切除，或分次切除：对于面枳更大的色素痣，可以选择植皮或各种皮瓣覆盖。原则上切除的色素痣标本均应送病理检杳。2 .非手术沿疗对于面积微小的色素痣，除了手术治疗，还可以选择非手术治疗。激光治疗：多采用CO?激光。局部消毒、浸润麻醉后，以中等功率密度进行扫描气化,一般当气化到真皮浅层时，用消毒的湿棉球拭去表面碳化物，见色素消失，基底呈淡白色即可,治疗应彻底，不可残留。以上治疗
7、也可选择Nd:YAG激光、红宝石激光等。(2)其他方法：包括冷冻、电解、电烙等，由于治疗范围和深度难以严格控制，不是理想的治疗方法。第二节皮肤良性黑色素细胞增生疾病一、表皮内良性黑色素细胞增生疾病(一)雀斑1 .临床表现与诊断为常染色体显性遗传病，病灶数目随年龄的增大而增多、颜色加深，女性居多，主要见于暴露部位，特别是面部，尤其是鼻背和两颊，少见于非暴露区。病灶为棕色斑点，呈圆形、卵圆形或不规则形。境界清楚，但边缘常不规则，约为针头或米粒大。2 .治疗(1)激光治疗：常用的有CO?激光和利用选择性光热作用的美肤激光，治疗具有简便、安全的特点。(2)液氮喷雾冷冻。(3)药物治疗：外搽3%氢能霜或
8、过氧化氢溶液，可暂时有效；外搽3%的乳酸，每口1次直至退屑；或由专业人员点涂60%三氯醋酸进行化学剥脱。也可采用中药外用制剂。(4)皮肤磨削术:术后常能达到满意的效果，当应注意磨削深度，以免形成色素沉着。(二)咖啡牛奶斑1 .临床表现与诊断是出生时即存在的淡棕色斑块，颜色深浅受口晒影响不大。病灶边界清晰，面积大小不均，皮肤质地正常。2 .治疗美肤激光为首选。(H)黄褐斑1 .临床表现与诊断为女性常见的色素增多性病变，从青春期到绝经期均可发生。病灶开始为多发性，以后逐渐融合成大小不一的斑片，呈淡褐色至淡黑色，对称分布于面部的暴露部位,尤其是两颊、双颗及前额，呈蝶状，又称“蝴蝶斑二色素深浅与季节、
9、口光照射、内分泌变化有一定关系，夏季口晒后加重或诱发。部分分娩后或停服避孕药后可缓慢消退。2 .治疗原则上应首先找出可能的病因，对因处理。如在妊娠期，可适当补充维生素C及富含维生素C的水果。但临床所见的黄褐斑人多病因不明。局部最常用的是氢醍类抗氧化剂，持续应用数月多可见效。副作用较少。皮质激素与氢能类抗氧化剂的长期使用可减少对皮肤的刺激性。临床经验显示，应用选择性光热作用激光治疗后效果不甚理想，不少患者易于出现消退后的色素反亚现象，且色泽偏重，存留时间较长，患者不易接受。中医认为此病系血滞证，服用疏肝理气、健脾补肾、活血化瘀的方剂，数周到数月可见效果。二、真皮内良性黑色素细胞增生疾病(一)太田
10、痣1 .临床表现与诊断太田痣(nevusofOta)为一种色素性胎记，多数出生时即被发现，也有到儿童期甚至青春期才逐渐显现。病灶为棕色、灰色及蓝色斑点所组成的斑片，边界不清，发生于前额、眼周、颊部及颗区，即与三叉神经分布一致。多见于单侧。当细胞分布于真皮浅层时，常呈淡棕色或棕色：分布于真皮较深层时，表现为蓝色或灰黑色，同一颜色的深浅又与黑色素细胞的分布密度有关。在进行治疗时，这一规律对判断预后及治疗次数十分有用。太田痣无遗传倾向，与恶变无明确的关系。2 .治疗激光治疗目前被认为是治疗太田痣的首选方法。波长为532、694、755、1064nm的多种开关激光，通过选择性光热作用破坏黑色素细胞，其
11、突出的特点是治疗可不经局部麻醉，在数分钟至数十分钟时间内完成一次治疗。一般2个月左右治疗一次，操作十分方便，治疗后皮肤几乎无可见的质地改变。治疗效果及次数与太田痣的病理类型相关。大部分病例经68次治疗后能达到较理想的消退，而且不留下新的皮肤色素异常。(二)伊藤痣伊藤痣实际上与太田痣的性质非常相似，但伊藤痣多发生于躯干及四肢部位。常见于肩胛部、锁骨上方及三角肌区，故又称为肩峰三角肌青褐色斑。治疗方法同太田痣。(三)蒙古斑蒙古斑是一种常见的蓝色胎记，多发生于黄色人种新生儿的能骨部。病灶为圆形或卵圆形的青蓝色斑片，大小不一，常为数座米，大的可达腰舐区的大部，界限不清，多为单个。通常在34岁内自行消退
12、，不留痕迹。第三节血管性疾病目前提出了细胞生物学分类方法，把血管瘤分为血管瘤(hemangiomas)与血管畸形(vasculaimalfonnation)o血管瘤限指主要通过内皮细胞增殖及新生血管形成为基础的血管源性肿瘤，强调肿瘤的特性：而过去血管瘤范畴内的、除血管瘤以外的其他所有类型都归入血管畸形，强调的是先天的脉管系统的畸形及相应的异常血流动力学特征，一般情况下变化缓慢，有时甚至难以察觉。由于该法在分类观点上更贴近临床特征及生物学特性，因此近年来已引起广泛关注。一、草莓状血管瘤草莓状血管瘤(StraWbelTyhemangiOmaS),是最常见的血管瘤类型，为真皮层毛细血管内皮异常增生所
13、形成的良性肿瘤。1 .临床表现与诊断草莓状血管瘤常出生时即有，或在出生后b5周内发生。瘤体呈鲜红或暗红色，凸于皮肤，表面高低不平，边界清楚，形似红色草莓状。触之柔软，有一定压缩性。可以发生在手、足心以外的任何部位，尤其好发于面颈部。草莓状血管瘤的自然病程分为增生期、稳定期和消退期。增生期开始表现为蚊咬状或针尖样红点，也可为片状，数月内向四周扩展。一般在半岁至1岁半进入稳定期，生长停滞。学龄前后，病灶中出现灰白点，并逐渐扩大、融合，逐渐消退。自然消退是此类病变的重要特征，其病理基础是纤维及脂肪组织逐渐变性的幼稚毛细血管。2 .治疗(1)激光治疗：局部应用48081Onm波长的激光，通过选择性光热
14、作用，使毛细血管内的血红蛋白在58Onm波长附近产生高选择性的热凝固作用，导致血管闭塞。由于在此波长范闱内的激光穿透能力较弱，有效的穿透深度小于L5mm,不足以损伤草寿状血管瘤的全层病灶，因此，主要用于表浅、面积较小且生长缓慢或已停止的草卷状血管瘤的治疗。通常一般不易发生继发性瘢痕形成和色素改变。但在应用ND:YAG.CO?激光等非选择性光热作用进行治疗时，有可能形成瘢痕和永久性色素沉着，故应严格选择适应症和治疗技巧。(2)激素治疗：它是通过抑制血管瘤的毛细血管内皮细胞异常增殖，来达到对增生期血管瘤的治疗作用。治疗见效的时间因人而异，短的10天即见生长终止。有效地治疗能使血管瘤提前进入稳定期和
15、消退期，表现为瘤体变软，表面发白，出现皮纹，生长停止，但完全消退需数年的时间。治疗可采用II服皮质类固醇或血管瘤内注射激素的方法。对于头面部面枳较大、难治性、多发性婴幼儿的增生期血管瘤，激素治疗可作为首选方法。服泼尼松常规治疗方案是：4mg千克体重，隔口清晨顿服，共8周，以后每周减半量。一般治疗23个疗程，疗程间隔23周。对于激素治疗不敏感的患者，不应再采用大剂量持续治疗，可考虑其他治疗方法。另外，消退期血管瘤的血管增殖过程已停止，此时不宜应用激素治疗。(3)手术治疗：对于局限的、能直接切除缝合的小血管瘤，可在增生早期进行切除；对已消退的血管瘤外观欠佳，也可于入学前后通过手术方法改善外观。(4
16、)放射治疗：放射治疗对增生期的血管瘤有明显的抑制作用，有助于血管瘤的快速消退。但放疗可能出现局部皮肤色素减退、瘢痕形成、毛细血管扩张、放射性皮炎等并发症，影响消退后皮肤最终效果。放疗方法包括：浅表X线照射、同位素敷贴、同位素胶体注射等，现已趋淘汰。二、鲜红斑痣鲜红斑痣又称葡萄酒色斑(Port-WineStamS),是无数扩张的毛细血管所组成的、较扁平、少隆起的斑块，属于先天性毛细血管畸形。1 .临床表现与诊断病变常在出生时即有，可发生于身体任何部位，面颈部多见，多以单侧并以右侧常见。表现为面积大小不等、平坦的、表面光滑、边界清楚的鲜红或暗红、皮肤斑块，压之可退色。随着年龄增长，病灶面积随身体生
17、长而相应增大，终身不消退，颜色可加深，呈红紫色。成年患者可增厚，形成结节，损伤后易于出血。鲜红斑痣在婴幼儿时期也有自然消退的可能。2 .治疗(1)激光治疗：以532nm激光、脉冲染料激光为代表的激光器，通过选择性光热作用原理进行治疗后基本不出现增生性瘢痕，是一种安全、可靠、操作简便的治疗方法。对浅表病灶效果较好，尤其对婴幼儿时期患儿治疗效果明显，己成为国内外认可的首选方法。治疗过程每次仅数分钟，对每个年龄段的患者都可使用。但对病灶较深、血管扩张和增生表现的病灶效果仍不理想。(2)光动力学疗法：又称光化学效应。基本原理：血管内皮细胞对光敏剂的吸收能力远高于皮肤表皮细胞，静脉注射光敏剂后，更多的光
18、敏剂聚集在血管内皮细胞中，在局部受到光照射后，病变组织的血管内皮细胞吸收较多的光线，从而选择性受到破坏，致使血管闭塞。本法主要适用于病程短、颜色浅的鲜红斑痣。操作方法：对于血吓咻试验阴性的患者，在避光的室内，按2.55n电kg的剂量静脉注射，然后用布遮盖病变以外的区域，采用铜蒸汽或滨化亚铜激光器照射病变部位至发白为止。治疗后要持续避光12个月。局部常出现明显肿胀，1周后逐渐消退。形成的痂皮一般24周后自行脱落。此法治疗次数相对较少，对深色及轻度增厚的病灶也能达到较好的治疗效果，增生瘢痕的发生率低，消退后色泽较均匀，且不留永久性的色素改变。三、海绵状血管畸形海绵状血管畸形(CaVeinOUSma
19、lfOnnatiOn),是位于真皮深层和皮下组织内由充满血液的血窦和薄壁静脉所构成的红、蓝色或紫色病灶。1 .临床表现与诊断海绵状血管畸形的界限常不甚清楚。表浅者，局部皮肤微隆起，隐约可见曲张的血管，呈深浅不等的淡紫或微紫色：深在、未侵及皮肤的病灶，除局部不规则的轻度隆起外，肤色可无明显改变。瘤体质地柔软、有弹性和压缩性，大小可随体位发生变化。部分病灶可触及颗粒状的静脉石。有血栓或静脉石形成时，可出现局部疼痛，持续一段时间后自行缓解。海绵状血管畸形可发生在身体各部，多数为局限性，可有界限不清的包膜。少数范闱广泛，可累及骨骼、肌肉。四肢的病变是治疗中的难点。上、下颌骨的海绵状血管畸形虽发病率不高
20、,但有时因拔除一个松动的牙齿可导致致命性大出血，应予重视。为明确诊断和进一步了解病变的性质、范闱和供养血管，可采用血管造影、MRl和超声波等辅助检查。2 .治疗(1)手术治疗：对于局限性海绵状血管畸形可采用手术方法切除，效果理想。对一些范闱很大、部位较深的海绵状血管畸形，可先考虑部分切除，创面采用植皮或皮瓣修复。术后再结合其他治疗，有时也能得到比较满意的结果。对于复杂病例，如体位或压缩试验明显，提示血窦的直径较大者，尤其是面枳大而深在的颌面部病例，手术切除可导致难以控制的大出血，故术前应进行必要的辅助检查，充分了解病灶的分布和血流动力学情况，并可术前配合以下的非手术治疗，使病灶内血液凝固，术前
21、还应准确估算失血量，确定补充方法后，再行手术治疗。(2)非手术治疗：此类治疗作为单独治疗或术前准备均有意义，且有可能经反复多次治疗取得较满意的疗效。1)激光组织间照射用ND:YAG激光插入海绵状血管畸形内凝固病灶是一种安全、快捷、损伤小的治疗方法。2)局部硬化剂注射原理是通过注入的硬化剂诱发血管内膜炎，造成血栓形成，管腔闭塞。常用硬化剂有鱼肝油酸钠、.脉素、平阳霉素等化疗药物，及高渗氯化钠、中药制剂等。操作方法：以5%鱼肝油酸钠为例，用注射针头直接刺入病变中，进行多点注射，每点剂量为0.5ImL一次注射总量不超过5ml。本法操作简便，技术要求不高，故应用广泛。3)铜针置留法原理尚不清楚，可能与
22、铜针上游离下来的铜离子有关。操作方法：将消毒的铜针经皮肤刺入病变组织中，加压包扎2周后拔除铜针。为增强疗效，可将铜针连接直流电源,通电1020分种后，再加压包扎。四、蔓状血管畸形要状血管畸形是由相互吻合的小动、静脉和动静脉樱构成的一种血管畸形。形成的，有血管搏动的。1 .临床表现与诊断好发于面颈部及四肢。病变为团块状，边界清楚，可有较完整的包膜，病变区可见念球状或迂回弯曲的粗大而带搏动的血管，肤温高于正常，可扪及持续的震颤，听诊可闻及连续性吹风样血管杂音。辅助检查(1)选择性动脉造影：是目前蔓状血管畸形诊断和治疗前准备的最常用的辅助检查，可以采用快速连续摄片或数字减影管造影(DSA)记录主要的
23、动一静脉疹所在的部位和范闱，及滋养动脉、回流静脉和它们与其他血管的关系，部分病例可同时作栓塞治疗。(2)周围静脉压测定和血氧分析(3)彩色多普勒超声：可以帮助了解动脉血的分流情况。2 .治疗(1)手术治疗：对局限性的病灶手术治疗是最理想的治疗方案。手术耍点：选择周闱正常部位作为切口，逐一结扎进入病灶的血管，以减少术中出血。然后尽可能切除病灶，尤其是微小动一静脉亵广泛分布的区域。创面修复可采用皮瓣或植皮的方法。(2)介入治疗：虽然栓塞治疗蔓状血管畸形有再通的问题，但介入栓塞治疗仍是一种有发展前途的手段。它不但可以单独作为一种治疗的方法，而且可以作为手术前一种有效辅助方法,以减少术中出血。第四节皮
24、肤纤维瘤皮肤纤维瘤是一种皮肤组织反应性增生病变，而非真性肿瘤。1 .临床表现与诊断多见于成人，常见于四肢、肩、背等处。病灶多为单个，偶为多个半球形结节，质地坚硬，界清。直径多在ICm以内，可呈淡红、棕红或更深的颜色，多能长期存在并保持稳定，无自觉症状。2 .治疗以手术切除为主。第五节脂肪瘤脂肪瘤(Iipoma)是一种由成熟脂肪细胞组成的良性软组织肿瘤。1 .临床表现与诊断脂肪瘤好发于皮下，以四肢和背腹部最常见。表现为单发或多发的皮下扁平圆形肿块，或呈分叶状、带状。质地柔软，覆盖的皮肤多无明显异常。肿块大小不一。多发性脂肪瘤应考虑到脂肪瘤病的可能，这是具有明显遗传倾向的、家族性和以多发性脂肪瘤为
25、特征的一组疾病，其脂肪瘤往往较小，多者可达数百个。2 .治疗以手术切除为主，对于体积较大的脂肪瘤也可采用脂肪抽吸的方法。第六节皮肤囊肿一、皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿(SebaCeoUSCySt)是指因皮脂腺导管堵塞，腺体内分泌物聚积而形成的囊肿，又称粉瘤。1 .临床表现与诊断好发于头面部。多为单发，体积大小不一，呈圆形，硬度中等或有弹性，高出皮面，表面光滑，推动时感到与皮肤相连，基底无粘连，无波动感，肤色正常或为淡蓝色。有时表面可见皮脂腺导管外Il形成的脐形凹陷开II。内容物为白色乳酪样物。2 .治疗(1)手术摘除沿皮纹梭形切开皮肤，细心分离，尽量完整切除囊肿，以免残留囊壁，引起更发。如就诊时存在红
26、肿等感染表现，应先控制炎症，后期再安排手术。(2)激光治疗用C0?激光在肿块表面皮肤上打一小孔，挤出内容物，血管钳掏出囊壁即可。二、皮样囊肿皮样囊肿(deimoidcyst)是一种由偏离原位的皮肤细胞原基形成的先天性囊肿，属错构瘤。1 .临床表现与诊断多见于儿童，好发在头面部，尤其是眼眶、眉弓外侧、鼻中线部等部位。表现为缓慢增大的皮下结节，质地柔软，基底部常与下方的骨膜有粘连，不易推动，无自觉症状。内容物为干酪样皮脂并混有角化物质、上皮碎屑、毛发和较粘稠的液体等。2 .治疗手术切除。取皮纹切II,仔细分离后完整地将囊肿连囊壁切除。如基底与深层骨膜粘连，应一并切除骨膜。切除不彻底术后极易更发。对
27、于囊肿过大，在局部形成凹陷畸形者，可应用周围自体组织或代用品充填，以达到满意的手术效果。三、表皮样囊肿表皮样囊肿(PIdemioidcyst),又称外伤性表皮囊肿。常由于外伤时异物刺入，皮屑经创道进入皮下，缓慢生长，而形成囊肿。由于发现时常与外伤时间相隔数年，患者可能无法追忆相应的外伤史。1 .临床表现与诊断病灶多见于运动中常摩擦的部位，如手掌、指端、足跖、趾底等。多表现为单发圆形或椭圆形的肿块，表面光滑，肤色无改变，质地较韧，有张力，生长缓慢，基底可移动，与表面皮肤无粘连。多无自觉症状。2 .治疗手术摘除。沿皮纹设计梭形切H,仔细分离后完整地将囊肿及囊壁一并切除，以免残留囊壁，引起更发。第七
28、节血管球瘤血管球瘤(glomusminor)是起源于正常血管球细胞的良性肿瘤。1 .临床表现与诊断多好发于上肢，特别是手指甲板下，表现为大小不一的粉红色或紫色结节。发生于指甲者，透过指甲可见蓝色区域。本病最重要的特征是局部疼痛，包括明显的自发痛或触痛，在气温下降后表现得更为敏感，2 .治疗(1)手术切除：如发生在甲下，可保留其他部分的甲床，去除部分指甲板，充分暴露，即可见到完整的病灶，分离后连包膜一并切除，并尽可能地修更残留甲床。(2)激光治疗：可选用C(h激光或ND:YAG凝固治疗。第八节纹身纹身(taioo),又称刺青，是一种用锐利的针具把不可溶性颜料刺入皮下，以形成各种花纹和图案的装饰手
29、法。不良的纹刺字符或图像，会带来很大的精神与肉体负担。1 .分类纹身除了常见的纹刺性纹身外，另一类常见的纹身是外伤性纹身，即外伤性的粉尘沉着，主要是因为车祸、擦伤、爆炸等造成大小、密度不等的异物在皮肤及皮下的沉着。2 .治疗治疗纹身目前首选选择性光热作用原理的激光器，包括波长1064nm的Q开关NdiYAG激光、波长755nm的Q开关翠绿宝石激光、波长694nm的Q开关红宝石激光、波长532mn的Q开关倍频Nd:YAG激光，以及波长51Onm的闪光灯泵浦脉冲染料激光。一般纹眉、纹眼线者经过35次治疗多可消除。但多色职业纹身可能需要更多的次数，仍较难完全消除，这主要是因为职业纹身用的是有机金属染
30、料外伤性纹身的治疗需根据异物的颗粒大小、色泽、深浅而定，表浅者可以通过上述激光器治疗达到理想的效果；效果欠佳时，可在局部表皮磨削后，再应用激光治疗但对于异物颗粒较大而密集的病例，可能难以奏效。只能选择局部异物剔除，甚至切除后直接缝合、植皮或以皮瓣覆盖。第九节基底细胞癌一、定义基底细胞癌(basalCenCaiCinOma),是发生于表皮基底细胞或皮肤附件的一种低度恶性肿瘤，生长缓慢，极少转移。多见于白色人种，少见于有色人种。好发于头皮、面颈部等暴露部位和户外工作者。发病可能与口光照射和长期接触小剂量X线有关。二、临床表现与诊断早期表现为表面光亮、边缘隆起的圆形斑片，表皮菲薄，常可见雀斑状的黑点
31、，伴有少数毛细血管扩张；也可表现为淡红色苔辞样.丘疹，表面少有角化，或伴有小而浅表的糜烂、结痂或浅表溃疡，多无炎症反应。后期可逐渐发展成以下几种类型。1 .结节溃疡型开始为小而有光泽的结节，伴有毛细血管扩张，以后结节逐渐增大，中心形成溃疡，包绕的边缘呈珍珠样。此类型破坏性大，严重者可累及局部软组织，甚至骨骼，明显影响外观。2 .色素型与结节溃疡型相似，但病灶伴有黑褐色的色素增多，应与恶性黑色素瘤相鉴别。3 .硬化型为硬化的黄白色斑块，质硬，边界不清，晚期可出现溃疡。4 .浅表型病灶呈红斑或脱屑性斑片和小的浅表性溃疡，向周围扩大，周围可部分包绕珍珠样边缘。三、治疗1 .手术切除手术切除是首选的治
32、疗方法，治疗时不可因修更困难而有所姑息。原则是扩大、彻底切除，切除的边缘应超过肿瘤边缘Iem,深达深筋膜，局部皮肤缺损用植皮或皮瓣移植修好。术中应尽量利用组织冷冻切片观察切除干净与否，对切缘有否残留。2 .放射治疗基底细胞癌对放疗很敏感，可直接照射病变，也可作为病变切除后的后续治疗。其特别适合于不愿或无条件手术的老年人，以及不易修更的部位。放疗可行分次小剂量照射;持续数周。第十节鳞状细胞癌一、定义鳞状细胞癌(SqUamoUScellCarCmoma),简称鳞癌，是一种起源于皮肤或粘膜棘细胞的恶性肿瘤，易发生转移。二、临床表现与诊断多发生于中老年人，男性多见，好发于头皮、面颈、手背下唇等部位。往
33、往在慢性溃疡、反射性皮炎、红斑狼疮等皮肤病的基础上出现，早期表现为斑块、结节或疣状病灶，表面可形成溃疡，或呈菜花状，触之有坚实感，基底部有浸润，边界不清，充血明显，边缘为污秽的暗黄红色。分化较好的肿瘤组织呈乳头痛状，早期表面结痂，以后脱落形成溃疡，溃疡表面有脓性渗出物,易于出血。发生在口唇或生殖器等活动部位的鳞癌，常表现为小溃疡，不易治愈，可反复出血。有人根据上述形态，把鳞癌分为菜花型和深在型两型。三、治疗鳞癌的治疗应结合部位、体积、浸润范闱、深度、病理类型、分化程度、有无区域性淋巴结转移，及病程长短和年龄、全身情况等综合选择。1 .手术治疗手术切除是鳞癌治疗的首选方法，一旦确诊，应尽早进行。
34、切除的边缘应超过肿瘤边缘12cm,深度以能广泛彻底切除为度，并结合术中冰冻病理检查结果。局部皮肤缺损用植皮或皮瓣移植修好。对于未发现淋巴结转移者，一般无需做预防性淋巴结清除。但下肢鳞癌,临床上疑有腹股沟浅表淋巴结转移时，需行浅表淋巴结清除术。2 .放射治疗与化学治疗由于鳞癌对放化疗均不敏感，因此，一般不单独作为治疗的方法。第十一节恶性黑色素瘤一、定义恶性黑色素瘤(malignantmelanoma)简称恶黑，是起源于皮肤黑色素细胞的高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，是仅次于鳞癌与基底细胞癌的体表恶性肿瘤。恶黑可发生于皮肤、眼球、消化道、生殖系统等部位，但其中以皮肤恶性黑色素瘤最常见，达到3/4,其中
35、尤以下肢、会阴部为最好发部位，占其中的51%。我国的恶黑还多见于足跖、手指或脚趾甲下。二、临床表现与诊断多见于中老年人，好发于足跖部、头颈部等处，常为单发。开始为正常皮肤上出现的黑色斑或原有黑色素痣近期扩大。随着病变的发展，斑块色素加深，体积增大，形成隆起的皮肤结节,周闱可出现卫星病灶。本病发展较快，很早就可出现局部淋巴结和远处转移。三、治疗恶黑的恶性程度较高，易于转移，预后不良，因此，早期诊断、早期合理治疗十分重耍。在发生转移前将其全部切除仍是最理想的治疗方法，化疗只是针对晚期或转移的患者；免疫治疗是处于实验阶段的辅助方法。1 .手术治疗对于原发灶的切除范闱，应根据部位、浸润与转移情况、分期
36、及类型而定。切除范闱要广而深，一般对无淋巴结转移的原发病灶的切除，以病灶周围1.53.0Cm为度，深度应达到深筋膜，附近的淋巴结应作预防性清扫。位于肢端的恶黑，无论有无淋巴结肿大，最好行截肢手术并清扫淋巴结，使复发率下降。2 .局部淋巴结切除目前认为淋巴结手术切除的指征是：原发病灶靠近淋巴结；原发肿瘤位于预后较差的部位；原发肿瘤有明显侵袭生长迹象，如大而隆起、破溃等，侵袭及真皮深层。3 .手术治疗合并其他辅助治疗患者没有转移的证据，但具有转移危险者，即可通过手术结合辅助治疗。这些治疗包括化疗、放疗及非特异性免疫治疗。(1)化学治疗：恶黑对化疗药物多不敏感，但对己转移的患者，可采用化疗或合并免疫
37、治疗。单一用药最有效的是三嗪咪理胺。联合化疗并不能提高肿瘤的缓解率和生存率。(2)放射治疗：放疗对原发灶一般疗效不理想，但可作为复发和转移病灶的局部姑息治疗。(3)免疫治疗是最有希望的一种治疗手段，目前仍处于实验阶段。第二章头部第一节头皮撕脱伤一、定义头皮撕脱伤(avulsionOfscalp)是一种严重的头皮外伤，常发生于留长发的女性。通常撕脱平面在帽状腱膜和颅骨膜之间，严重者可深达颅骨膜下，甚者连同前额、眉、上眼睑及耳等一并撕脱。头皮撕脱伤后常遗留永久性脱发畸形，造成患者心理和生理上的严重创伤。二、分型头皮撕脱伤按撕脱的程度可分为完全撕脱和不完全撕脱。头皮完全性撕脱伤是指撕脱的头皮组织完全
38、离体。不完全性头皮撕脱伤指撕脱的头皮组织尚有部分与机体相连。三、临床表现与诊断1 .急性期(1)头皮完全或不完全撕脱伤，撕脱的头皮可比较完整，或被挤压得支离破碎。严重者涉及眉毛、上眼睑、撅颊部等区域。(2)如大量出血，可引起出血性休克，表现为面色苍白、眩晕、出汗、II渴、脉搏细数、唇轻度发蛇等。(3)合并颅骨骨折及脑损伤，表现为神志不清、瞳孔对光反应消失等。(4)除一般检查外，必要时须行X线摄片、CT检查，以排除颅脑等部位的更合伤。2 .晚期头皮撕脱伤后，晚期主要表现为：(1)程度不等的各种瘢痕，严重者，受伤处遗留不稳定性瘢痕或有慢性溃疡、颅骨骨髓炎等。(2)瘢痕区秃发，并常常被覆游离移植的皮
39、片或皮瓣等。四、治疗1.急诊处理原则主要是枳极采取抗休克、抗感染措施，待全身情况好转后，及时行清创和创面修复手术。(1)吻合血管撕脱头皮回植术：如撕脱头皮较完整，组织损伤不严重者，并具备显微外科手术条件，应尽可能将撕脱的头皮行吻合血管的头皮再植手术。一般受区血管首选撅浅动、静脉，也可选用枕动、静脉，并根据情况行双侧或单侧血管吻合，吻合的动、静脉数目为1:2,以保证回植头皮的良好血供。如血管受损严重或有血管缺损，可先将头皮组织内的血管解剖出来，短缺部分切取一段自体静脉替代，然后行血管移植。术后放置负压引流，适当加压包扎。常规应用抗凝、抗痉挛药物5d7d(2)撕脱组织部分回植术：头皮部分撕脱者，为
40、明确损伤范围，彻底去除失活组织，可从撕脱远端开始，用手术刀或手术剪逐步将远端切去，直至有活跃渗血处。保留的皮瓣原位缝合或转移覆盖颅骨外露处。残留创面采用游离植皮覆盖。(3)撕脱头皮制备的皮片原位回植术：如撕脱头皮挫伤严重，血管撕脱明显或全身状况不良等情况，可将离体头皮用取皮鼓制备成中厚皮片备用。无颅骨外露者，将备用的头皮皮片直接回植于创面上：合并颅骨外露者，先应用局部皮瓣转移覆盖骨外露处，其余创面植皮覆盖。注意：将完全撕脱的头皮不作吻合血管的原位回植是不可取的，常招致回植的头皮全部坏死，皮下感染，致使手术彻底失败。(4)中厚皮片游离移植术：适用于撕脱头皮支离破碎无法利用时。若伤及颅骨膜，造成颅
41、骨外露，可采用局部头皮瓣，或游离皮瓣或远位皮瓣移植，覆盖骨外露处，其余创面植皮。(5)吻合血管大网腴游离移植加中厚皮片移植：适用于头皮撕脱致大面积颅骨外露。先切取自体大网膜组织，并通过显微外科手术与颅顶部血管吻合，其上再行中厚皮片移植修Ho(6)颅骨钻孔或骨皮质去除加皮片游离移植：适用于大面积颅骨外露，不愿做其他辅助治疗者。一般先将颅骨的骨皮质去除一层直至出现小而致密的出血点，再在其上采用力厚皮片游离移植覆盖创面。或采用颅骨钻孔法，待骨面培养出健康的肉芽组织后，再行中厚皮片移植修复。2.晚期处理原则(1)面积较小者，应用邻近头皮瓣修复:。(2)面积较大者，采用头皮组织扩张术修复。(3)组织扩张
42、术无法修好者，佩戴假发。(4)伤处不稳定性瘢痕，反更出现溃疡破溃或颅骨外露者，可采用适宜皮瓣修复。如无条件采用皮瓣修复，可行伤II换药，待新鲜健康的肉芽形成后再行中厚皮片游离移植。(5)眉毛、耳廓等如有缺损，可留待后期采用相应的手术方法修女：。第二节头皮、颅骨缺损头皮、颅骨缺损可以单独发生，也可合并存在。分为先天性和外伤性两类。先天性头皮、颅骨缺损罕见，病因不明，可合并其他畸形或疾患。临床上主要是各种外伤造成的后天性头皮、颅骨缺损。外伤性头皮缺损(Iraumaticdefectsoftliescalp)常由于头皮撕脱伤、深度烧伤、电击伤、交通事故等引起，也可见于严重感染，骨髓炎或肿瘤切除术后。
43、根据其损伤的深度，可分为部分头皮缺损(颅骨膜存在)和全层头皮缺损(颅骨膜缺失)两大类。一、临床表现与诊断严重的头皮缺损常合并颅骨缺损。单纯颅骨缺损多由开放性粉碎骨折所致。颅骨全层缺损,局部可见到或触及随心脏跳动而出现的搏动。X线检查可显示缺损的形状和范闱。二、治疗1 .先天性头皮、颅骨缺损头皮缺损小者，局部颅骨正常或仅有小的缺损。在婴幼儿，通常经交换敷料，保护创面，预防感染，而逐渐愈合，骨缺损也随骨骼的发育而自行封闭，故不必急于手术治疗。其后，局部薄弱的无发上皮，可一次或分期切除缝合，以保持该部皮肤软组织的稳定和消除秃发区，改善外观。若头皮及颅骨缺损均较大，创面基底有硬脑膜，甚或矢状窦外露者。
44、为了防止继发感染或出血，宜尽早用局部头皮瓣转移修复，同时或后期植骨以封闭颅骨缺损。2 .外伤性头皮，颅骨缺损头皮、颅骨缺损需分别选用相应方法修更。头皮、颅骨都有缺损时，应先行头皮的修织，骨缺损可同期或后期的修补。（1）头皮缺损的修更：早期的头皮缺损均可按头皮撕脱伤的原则进行治疗，即根据头皮缺损的面积、颅骨膜存在与否、病人全身状况等情况可选用游离皮片移植、局部头皮瓣转移、吻合血管的游离皮瓣移植、吻合血管的游离大网膜移植加中厚皮片移植、颅骨钻孔或骨皮质去除加游离皮片移植等方法进行修更。后期的挛缩瘢痕、不稳定瘢痕、或局部秃发，可行瘢痕切除，挛缩松解，转移残存头皮等手术，以达到功能恢更，改善外观的目的
45、。具体手术方法，视瘢痕面积、深度，秃发区的大小，以及所在部位等的不同而异。1）瘢痕或秃发面积较小，位于头顶部，病变切除后可采用局部旋转皮瓣法修更。也可结合皮瓣和创缘的帽状腱膜切开,减张松弛后直接缝合。切开时须注意仅以帽状腱膜层为限，不可太深以防止切破血管。2）瘢痕或秃发面积较大，但有可利用的局部旋转皮瓣时，供瓣区应选易被长发所遮掩的部位，如女性额撅部的瘢痕或秃发区，可选择顶枕部的头皮瓣转移修复。皮瓣供区直接在骨膜上行皮片游离移植修女:。3）如顶枕部头皮供区不便作带蒂转移修复额频部缺损或瘢痕，也可.考虑做吻合血管的游离头皮移植，进行一期修兔。皮瓣供区行皮片游离移植封闭。4）对于正常头皮已残存殆尽
46、，瘢痕头皮面积广阔且不稳定者，如瘢痕基底松动，颅骨骨腴完整，可行瘢痕切除皮片游离移植术；如颅骨膜已受损伤，或还存在尚需修补的颅骨缺损时，则宜用吻合血管的游离大网膜移植加游离皮片移植法，或行远位皮瓣或皮管转移的方法修更，以后戴假发。（2）颅骨缺损的修复1）早期如为无菌创II且皮肤软组织可以直接缝合或妥善修更，可考虑即时修补；否则，应待后期根据缺损的厚度和大小而采取相应的治疗方法。2）发际内非全层缺损，和面枳很小的颅骨全层缺损，无损于外观或功能者，一般无需修补。3）幅度较大的全层缺损，可用骨移植或组织代用品修补，以恢匆局部的防护能力。以自体骨移植最佳，特别是位于近额窦的额骨缺损，如用组织代用品修复
47、易于并发感染而遭致失败。自体骨，在儿童和青年适于自肋骨切取，用劈裂法移植。切取肋骨时，注意保留骨膜,以便从此生成新骨，移植后的肋骨亦能随儿童的发育而相应增长。自体骨在成人多取自骼骨，或取其全厚或仅取内板或外板，制成骨块、骨片和骨屑，用以修补缺损。移植骨须与缺损缘的骨面密切接合，并以小的骨片和骨屑嵌入主体骨块四周的空隙，以利存活。组织代用品中，以甲基丙烯酸甲酯(有机玻璃或树醋玻璃)最为常用，不仅安全可靠，且易于在手术时加热后切剪弯曲塑形。同时还需钻透多个孔洞，以利结缔组织长入，与皮肤软组织间发生粘连，稳定而不致移位,术后早期还有引流作用，防止在移植物下发生积液。金属类组织代用品，易导热影响颅内温度,X线不透过，妨碍口后颅内病变的X线检查，且质坚难于加工，故现已基本弃用。第三节头皮瘢痕头皮瘢痕(scalpscar)通常由于创伤(如烧伤、烫伤、车祸等)、感染、头皮肿瘤手术切除、放射治疗等原因所造成的头部创面在愈合后残留瘢痕，并导致该区域的永久性秃发。常造成患者严重的身心痛苦。一、临床表现与诊断1 .早期表面呈红色或紫红色，高低不平，扪之较硬，痒或痛为主耍症状，甚者可因搔抓
