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1、全面提升医疗质量行动计划工作方案为深入推进健康城市建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，在以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动、医疗质量行活动、放心用中药、看上好中医惠民便民活动、改善医疗服务行动计划等工作的基础上，坚持继承与发展的原则，立足新发展阶段，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，制定本实施方案。一、总体要求(一)指导思想认真落实学习贯彻特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提
2、高供给服务质量为主攻方向，坚持中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。(二)行动目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制,进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度,进一步优化医疗资源配置和服务均衡性,不断提升全市重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围二级及以上综合医院、中医医院、妇幼保健机构、专科医院。三、组织管理根据统一部
3、署，卫生健康部门负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各医疗质量控制中心按照上级各专业质控中心的要求,认真做好本专业医疗质量安全情况监测、检查、指导工作，落实质量安全改进措施，及时完成质量安全改进目标和任务。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本行动计划和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务,强化人员教育,培育质量安全文化提升医疗质量安全水平。四、工作任务(一)健全医疗质量安全管理体系与机制1 .健全院科医疗质
4、量管理体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会,并设立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善各医疗管理委员会组织架构与职能职责，各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组,定期召开委员会会议，指定专人负责日常具体工作。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度,强化产房、新生儿室、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜操作室等重点部门，围产期安全
5、、有创操作、危急值报告、围手术期安全、输血等重点环节，医疗设施、后勤保障、消防安全、信息安全等重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医院质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议,研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4 .完善以质为先的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量安全情况作为绩效分配的重要依据,建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科
6、室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的指标体系；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。5 .健全质控体系和工作机制。卫生健康部门规范本级质控中心的建设和管理，中医药主管部门要加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。卫生健康部门每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。6 .充分发挥各类考核评估导向作用。充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考
7、核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的导向作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。（二）加强医疗质量安全要素管理7 .加强医务人员管理。医疗机构要按照有关规定强化各类专业技术人员的依法执业管理，规范医师多点执业和定期考核。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强三基三严训练教育，落实考核机制，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违规和违反医德医风的诊疗行为。8 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、精品小包装中药饮片、中药配方颗粒、抗微生物药物、抗
8、肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强特殊药品管理，确保药品贮存使用安全。强化基本药物、集采药品优先配备使用，规范开展药品使用监测工作。9 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，制定本院医疗技术临床应用管理目录，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上,加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技
9、术相关预防与控制指南等要求,健全相关工作规范和操作规程,严格落实感控管理各项要求。10 .保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，建立本机构手术分级目录库。强化手术分级动态管理，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度、伦理风险等作为分级基础和依据，结合本机构自身能力及特点，通过科室上报、院级审定、备案审核等程序，对全院各科室常规开展的手术项目实施分级。鼓励开展手术患者围手术期中医治疗，促进手术患者术后康复。关注四级手术管理，全面落实四级手术术前多学科讨论,加强对四级手术不良事件和术后患者随访的管理。严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予
10、和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。IL加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于92%;出院患者病历归档完整率不低于95%o（三）强化关键
11、环节和领域管理12.改善门诊医疗质量。医疗机构应严格执行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗和转科负责。加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程。医疗机构应严格落实医疗机构门诊质量管理暂行规定，将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。制定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理。门急诊工作质量应作为考核科室和医务人员的重要内容。13提高日
12、间医疗质量。医疗机构严格落实医疗机构日间医疗质量管理暂行规定，进一步完善日间医疗质量管理组织体系，建立医院日间医疗患者、病种、技术的遴选机制和医务人员的审核授权管理机制，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预,保障日间医疗患者安全。限制类技术不得纳入日间医疗技术目录。14 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，杜绝过度
13、诊疗，做到合理检查、合理用药、合理治疗。15 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。16 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。
14、到2025年末，室间质评项目合格率达100%。17提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评,严格规范临床用药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。18提升三级查房质量。严格落实三
15、级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，深化有机制、有团队、有措施、有成效的四有中西医结合的会诊模式，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20提高患者随访质量。医疗机构根据不
16、同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务和中医药康复等服务。重点加强四级手术、恶，的中瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。2L提供优质护理。医疗机构深入落实进一步改善护理服务行动计划，持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。22加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量
17、管理。各级中医药主管部门应加强中医、针灸、中药药事、中医护理等质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。（四）保障急危重症患者救治安全23.提升急诊质量。医疗机构应强化急诊医护人员资质与能力管理，强化应急处置培训，确保人员合理配置。提升急诊医疗质量。加强二级及以上医院急诊科规范化建设，诊室、救治室、急诊重症监护单元、急诊病房均达到标准要求。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，优化急诊就诊和绿色通道流程,加强胸痛、卒中、创伤等中心建设，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。2
18、4提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理,做好急难危重患者分类，完善救治资源配置与紧急调配机制，保障各单元救治设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者救治制度和疑难病例讨论制度，充分发挥中医药在危重疑难疾病救治中的作用，提高重症患者救治技术能力。25提高急难危重救治效果。医疗机构应进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善救治资源配置与紧急调配机制，保障各单元救治设备和药品可用。进一步落实急危重患者救治制度和疑难病例讨论制度提高重症患者救治技术能力。急危重症患者按照优先处置转运及先及时救治、后补交费用
19、的原则救治。26.强化患者安全管理。医疗机构通过患者安全专项行动，利用安全排查清单开展全过程的安全隐患排查行动，强化落实非惩罚性不良事件报告机制和激励机制，营造良好的患者安全文化氛围，提高医务人员患者安全意识和不良事件识别能力。定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节,开展系统性改进工作。探索建立医疗风险预防机制，做到医疗风险提前干预。开展患者安全案例学习交流活动。五、工作安排（一）启动实施阶段（2023年6-7月）制定印发行动实施方案，确定行动效果监测指标体系，报卫生健康备案，按年度进行行动工作部署和工作总结。各域要制定具体工作方案，于7月底前报卫生健
20、康委和中医药局备案。（二）实施阶段（2023年8月-2025年9月）按年度进行工作部署和工作总结，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验,遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年Io-12月）在各地、各医疗机构总结的基础上，对质量安全提升工作进行全面总结评估提炼质量安全提升工作经验,通报巡查发现的典型案例，加强工作成效宣传，营造良好舆论氛围。对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。六、工作要求（一）加强组织领导。各区县、各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各卫生健康
21、部门主要领导要亲自抓，明确部门，明确专人,细化工作措施和工程任务,层层压实责任才隹进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前指挥,落实落细各项工作举措,加强日常监管与数据分析，推动医疗质量安全持续改进。（二）做好统筹管理。各卫生健康部门完善配套文件，将实施方案的各项工作贯穿于医院评审、绩效考核、专科建设等工作当中，持续提升医疗质量安全管理水平。（三）做好政策培训。各卫生健康委要对照法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用等级医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。（
22、四）加强宣传引导。各卫生健康部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型,充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，积极向医疗管理投稿，营造良好氛围。市卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，择优报送国家。（五）建立长效机制。要深化调查研究、不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和以病人为中心服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。（六）加强宣传引导。卫生健康部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。
