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1、医学影像科股骨真菌感染的影像表现病例分析专题报告真菌（fungi）与细菌相比，对人类致病者相对较少。骨组织感染真菌的病例临床上罕见，国内仅见零星个案报道。笔者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其临床病理及影像表现，并复习文献，以期提高对该病的认识。例1女，56岁，因“左靛部疼痛3个月”入院。患者3个月前劳累时出现左虢部疼痛。既往有高血压病10余年，规律服药，血压控制良好。体检：左髓部压痛、叩击痛，皮肤局部无破溃，皮温未见明显增高，左下肢感觉活动未见明显异常，肌力5级，肌张力未见明显亢减，病理征未引出。患者曾行乳腺纤维瘤切除术，阑尾切除术，术后恢复良好。文化程度小学，职业农民。实验室检查：白细胞、C
2、RP,血沉、肿瘤标记物均在正常范围。影像检查：X线检查示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，伴厚度不均匀硬化环，邻近骨皮质光整。增强MRI示左股骨转子间病灶，形态团状较规整，大小约4.3CnlX2.6cm38cm（左右X前后X上下），T2WI呈高低混杂信号，TlWI呈不均匀低信号，增强扫描病灶呈厚薄不均花环状强化，病灶中央见不规整、无强化的坏死囊变区。病灶境界清楚、局限，周围骨质未见明显水肿，骨皮质连续。周围软组织未见明显肿块及水肿。术中所见：切开股外侧肌后缘及臀中肌前方切开股骨头关节囊基底部，暴露股骨颈，磨钻开窗，见股骨颈约5.0cm4.0cm空腔，内含血性液体，可见壁上少量黄色纤维组织，刮除病灶
3、组织。病理诊断：（左股骨）大片凝固性坏死组织中见菌丝及抱子，PAS染色可疑阳性，考虑真菌感染。特殊染色结果：PAS可疑阳性，PASM-O例2男，49岁，因“右虢关节酸痛不适7天”入院。既往“高血压”病史6年余，最高血压不详，间断服药。体检：未触及肿块，触之无压痛，局部皮肤无改变，下肢运动及感觉无明显异常。工人，初中文化程度。吸烟10年，约每日20支，现未戒烟，饮酒20年，每次“白酒”250ml,现未戒酒。实验室检查：白细胞、CRP、血沉均在正常范围。全身骨显像：静脉注射显像剂99mTc-MDP后3小时全身前后位骨显像，示左侧骸关节骨质代谢稍增高。影像检查：X线示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，周
4、围见明显硬化环,骨皮质未见中断。CT扫描左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，明显、较厚的硬化环，局部厚度不均匀，伴小片状死骨。病灶中央为坏死囊变区，密度均匀，CT值约32HU。病灶周围骨皮质增生硬化，周围软组织未见明显肿块。术中所见：切开股外侧肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端开窗，暴露肿瘤组织。术中见左股骨近端病灶，病灶内为淡黄色坏死样组织，肿瘤边界尚清，周围为硬化骨组织。将肿瘤予以彻底刮除，刮除肿瘤组织送病理检查提示：坏死退变组织。病理诊断：（左股骨）坏死组织中见真菌菌丝及抱子，考虑真菌感染。图1、2左骸关节正侧位。示左股骨转子间见骨质破坏，伴不均匀硬化环，邻近骨皮质光整图3横断位T2WI示左侧股
5、骨转子间见高低混杂信号影，周围软组织未见明显肿块及水肿图4横断位TIWl示病灶呈不均匀低信号，周围见低信号硬化环图5冠状位增强TlWI示病灶周围见花环状强化,中央见不规整无强化坏死囊变区，骨皮质连续，病灶局限,周围骨质未见明显水肿图6骨盆正位片示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，伴明显厚薄不均硬化环，邻近骨皮质未见中断图7CT冠状位（软组织窗）示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，病灶中央密度均匀，CT值约32HU,周围软组织未见明显肿块图8CT冠状位（骨窗）示病灶见明显不均匀硬化环，伴小片状死骨，病变邻近骨皮质增生硬化讨论骨的真菌感染属罕见部位的深部真菌病，一般由皮肤直接蔓延或体内其他部位感染经血液循
6、环或淋巴道而来。诱发的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病；（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治疗；（3）长期使用抗生素或激素类药物；（4）治疗用的插管、大手术等，有利于真菌侵入并繁殖。本组2例为中老年患者，有长期高血压病史;其一为农村妇女，曾有乳腺纤维瘤切除术，阑尾切除术;另一例为有长期吸烟、饮酒史的男性；2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或导致免疫抵抗力下降的病史、生活习惯，与真菌有机感染有一定的关系。临床表现主要为局部肿痛，关节功能障碍等。真菌感染的病变表现与真菌的种类、数量，宿主的免疫力、受累部位、病变所属时期等因素有关。常见的基本病变有：（1）轻度非特异性炎症，病灶中仅有少数的淋巴细胞及单
7、核细胞浸润。（2）化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润形成脓肿，主要见于感染真菌数量多，宿主反应较强烈时。（3）坏死性炎症，大小不等的坏死灶，伴有出血，炎性细胞较少。（4）肉芽肿性炎，常与化脓性病变同时存在。（5）真菌性败血症，引起全身播散，常是致死的原因。结合相关文献及本组病例表现，发现发生于股骨的真菌感染影像学表现共同点为：（1）病变累及骨松质；（2）溶骨性骨质破坏，边缘有厚薄不均匀硬化环；（3）有死骨，无骨膜反应，周围骨皮质反应性增生硬化；（4）病灶中央有液化坏死区，伴有肉芽组织增生，增强扫描可见厚薄不均环形强化影，中央见无强化坏死囊腔；（5）病灶较局限，邻近骨质水肿不明显，周围无软组织肿块。
8、鉴别诊断：（1）慢性化脓性骨髓炎：骨质破坏、增生及骨膜反应广泛且显著，死骨片常常形态较大，周围软组织反应可见。（2）骨结核：病程缓慢，症状较轻，发生于长骨骨髓闭合的骨端结核多为边缘型，表现为骨质破坏，伴有薄层硬化边，少见死骨。发生在长骨骨惭、干怖端的结核常累及软骨引起关节间隙。（3）骨纤维异常增殖症：单骨型、四肢骨发生者以股骨近段多见，典型表现为：髓腔内囊状膨胀骨质破坏，伴有清楚的硬化边，含磨玻璃样密度和絮状骨化影是其特征。股骨的真菌感染临床罕见，症状较轻且无特征，最后诊断需靠病理、真菌学发现炎症及致病真菌。术前的影像检查可依据其一定的表现特点，提供准确的定位诊断、较可靠的定性诊断，为临床诊疗提供帮助。
