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1、医院医保奖惩制度1为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制定以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2 .医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3 .违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4 .未按特殊病
2、种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。5 .推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6 .违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣除当事人处方金额全部费用。7 ,将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。8 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款
3、的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%IO0%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。9 .临时医嘱未按医保规定开具超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。10 诊断及病程记录与医保病人用药指征不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。11 对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签订自费用药、诊疗项目志愿书的，每例扣除科室50元。
4、12 医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。13 出院带药未按规定执行的.，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。14 弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。15 不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。16 违反医疗价格收费规定、重复
5、或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。17 .不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%100%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六.本制度于20xx年7月1日开始执行，原制定的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度
6、为准。医院医保奖惩制度2为严格执行国家基本医疗保险的法律法规和政策，保障参保人员的合法权益，规范医保服务行为。根据中华人民共和国社会保险法成都市人民政府令154号成都市人民政府令155号成都市人民政府令165号和20xx年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书及成都市医疗保险补充协议书等有关规定，结合我院实际情况，特制定我院医保行为管理办法。第一条由主管院长牵头，成立医保领导小组，并定期和不定期对我院医保行为进行检查和评定。医保领导小组的日常工作由医保办负责。第二条医保领导小组及医保办职责：1、根据国家的医保法规及相关政策，拟定和完善本单位的医保规章制度，并督促实施。2、每月第一周周三下午的医疗
7、业务学习会上进行“医保政策宣讲”，并就上月出现的突出问题进行讨论和有效沟通。3、对每天出现的临时问题和特殊情况要按照相关法规及政策进行处理，做到及时、耐心、准确。4、接到患者或患者家属的医保行为投诉，务必本着严格遵守医保政策、认真维护患者合法利益、有效保护我院合理权益的原则进行及时处理；如投诉问题较严重须及时向上级领导汇报，并做好记录和回访。5、每年至少组织医务人员进行“医保政策”书面考试一次；对新入职的医务人员必须进行医保政策培训。第三条设立医保行为专项基金。基金组成：1、相关科室（包括管理科室）在每次检查中（包括院内自查和主管部门检查）对出现的问题进行处罚的金额；2、每月医保局核定的审核扣
8、款金额并由医保领导小组核定到各相关责任科室后处罚的金额;3、其他奖励基金和处罚金。第四条医保行为具体细则。医保行为必须首先保证其真实性，同时要遵循因病施治的原则。做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，控制医疗费用不合理的增长。1、身份识别：参保人员就诊时，应对其身份和证件进行识别，做到患者、身份证、医保卡（或医疗证）是统一真实的，并将在已核实的参保人员身份证和医保卡复印件上确认签字归入病历档案中（住院患者最迟3天内必须确认签字）。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。2、知情权：费用清单必须有患者或家属的签字确认；自费或医保部分支付项目的医疗费用需经患者或家属同意并签字。此项医保行为扣
9、款基数为30.00元/项。3、住院病历做到“七吻合”：住院病历应清晰、准确、完整，做到发票、费用清单、处方、住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病程记录“七吻合”。此项医保行为扣款基数为30.00元/项。4、次均费用：根据成都市上年二级医院的平均次均费用和我院本年度次均费用核定的城职及城乡金额为标准，凡超过标准基数的，均予以处罚。此项检查以两个月平均数为一次核评依据，扣款基数为100.00元/每超过1%（超过2%=200.00,以此类推）；连续4个月（也就是连续两次核评）次均费用的扣款基数为200元/每超过1%（超过2%=40000元，依此类推）O5、在床率：在床率分为日间和夜间，日间95%、夜
10、间75%o此项医保行为扣款基数为100.00元/每1%。（15分钟内能回到病房的视为在床）6、平均住院天数：我院核定的平均住院天数为12天。此项医保行为扣款基数为1000.00元/每超出一天以上6条作为我院医保行为的常规要求，进行定期和不定期的检查，检查结果由医保办核定金额和责任科室后提交“医保领导小组”，作为医保行为奖惩依据。第五条每月审核扣款金额处理：每月提交医保局审核后所扣款项，按协议提出申诉，申诉后核定的实际扣款金额（即已扣扣款公式放大的实际金额）第一次出现的问题由相关科室承担扣款金额30%；同类问题第二次出现（无论是否同一科室）由相关科室50%承担（由于审核时效问题，第二月认同为第一
11、次，第三月出现认同为第二次）；同类问题第三次出现（无论是否同一科室）由相关科室100%承担（第四月才认定为第三次）。医保办核实金额和责任科室后提交“医保领导小组”批复，再通知财务科进行处罚。第六条违规医疗行为导致解除协议并按违约金额5倍扣减保证金且通报处罚的。1、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医保基金的；2、伪造财务票据或凭证套取医保基金的；3、收集参保人员医保卡，虚构报销资料，套取医保基金的,4、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的。凡科室或个人违反以上4条的，经检查发现或举报，医保办及相关科室都必须及时向“医保领导小组”和院长报告。如经查实
12、，按相关政策法规予以处理。本办法提交院长办公会通过后实施。在运行中有政策调整和偏差要及时进行补充。医院医保考评奖惩制度3为了更好地贯彻执行医保政策，将医院医保工作做得更好，根据我院医保工作实际情况，特制定如下考评奖罚制度:一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。二、惩处(1)有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分13分。处方书写不符合处方管理办法规定的；提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复
13、用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符的；对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者(2)有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分25分。发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；处方药物
14、书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符,发生以药换药、以药易物等行为的;不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；将不符合医保支付范围的疾病进行医保结记账支付的；挂床住院的分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原贝L参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分38分。情节严重者给予当事人行政处分：发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。做假病历：在病
15、历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；医院医保奖惩制度4为进一步加强我院的医保管理，现制定医保管理奖惩制度，望各科室认真履行。协议如下：1 .病历首页少填一项每例缴纳10.OO元违约金；2 .医保患者一览表、床头卡无明显标识的每例缴纳50.00元违约金；3 .不主动向患者提供日费用明细、医保患者有效身份证件缺少的每例缴纳100.00元违约金；4 .医保患者就医手册缺少的每例缴纳300.00元违约金；5 .不按时在医保患者就医手册上填写小结的每例缴纳300.00元违约金;6 .缺少住院患者保险类别确认书和（或）沈阳市保险患者住院告知
16、书的每例缴纳500.00元违约金；7 .病史未悬挂沈阳市医疗保险住院患者举报投诉公示板的每缺少一个，缴纳500.00元违约金；8 .医保住院患者不在院率超出10%的，每超出一个百分点核减一个人均结算费用；不在院率超过50%暂停医院收治医保住院患者；9 ,发现门诊冒名顶替的，所涉及的医疗费用医保局不予结算，或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000-3000元违约金；10 .医院不配合医保局正常监督检查的，视情节予以缴纳30005000元违约金;11 .发现冒名顶替住院的，所涉及的医疗费用，医保局不予结算或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000030000元违约金。12 .除按单病种限价收
17、费的以外，其他病例次均费用超出规定的；药品费用金额超出医疗费总费用45%的；自费药品超出总药品费用10%的；转院率超过4%的；以上各项超出限额标准部分，按违约金收取。医院医保奖惩制度51、各级医生不得为人、卡不符的投保人提供医保范围的诊疗服务，不得为参保病人开具门诊大处方、分解处方，若有违规被查出者，将给予全院通报批评，并按每张处方扣款50元的处罚。2、不得将不符合住院条件的参保病人收入院或冒名、挂名住院、分解入院，如因此而受到社保局扣款者，当事医生应承担100%扣款（开具住院证者分担80%,接受者分担20%）。3、对参保病人要“因病施治、合理检查、合理治疗，合理收费”。对住院参保病人用药不规
18、范、出院带药超标、滥施检查、治疗不合理的医生和错记、误记账的责任人给予全院通报批评，并予每例次扣款100元的处罚，并根据损失大小、对责任科室予以处罚。4、各科室严格按照医院所定医保偿付标准控制和平衡医保费用。对每月住院医保超标费用，不计入当月医疗收入，从次月该科奖金的总额中扣除医保超标费用的20%,余超标费用累计并按月从医保超标累计费用中继续按20%扣除，年底结算如该科年平均数未超标，医院将其医保扣款数额全部返还，若年底结算仍超标，将余额累积到第二年的医保超标费用中继续扣除。5、医保病人需使用自费药及自费诊疗项目时，必须经患者同意。如未按规定执行，患者发生费用纠纷，所支出费用由责任医生承担。6、实行科主任、护士长医疗保险管理“问责制”，按科室综合目标考核执行。7、医院将对在医疗保险工作中成绩突出的科室和个人按*县第二人民医院奖惩办法执行。8、凡有医疗保险违规被社保局查出者，所罚款项100%罚到科室，当事人承担不少于50%,科主任承担不少于10%；医疗保险违规被医保办查到，按实际金额罚款至科室。9、完成当年医保部分工作，不超额、不违规，门诊比正常，医院年终予以一定比例奖励。10、凡违反*县第二人民医院医保岗位责任规定者，如医保检查中发现，按规定予以罚款。11、凡转外地患者，必须经医务科、主管院长或报院长批准，否则费用科室自理。
