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1、龙泉山城市森林公园生态移民调查问卷（请住户中一位18岁以上居民回答，租房者无需填答）注：若无特别说明，均为单项选择。A.个人基本信息A3.性别（直接填）：口男女A4.出生年月：A5.受教育程度：【】L未上过学2.小学3.初中4.高中（中专/职高）5.大专/高职6.本科及以上A6.婚姻状况：【】1.未婚2.已婚3.离异4.丧偶A7.在业状态：【】L是，在工作2.否，未在工作A8.您目前或退休前的职业是（包括务农）：【】L党政机关、人民团体、事业单位工作人员2.央企及国有企业员工3.民营企业员工4.自主创业（包括个体经营主）5.自由职业6.军人7.农业劳动者A9.子女情况：您有一个儿子，一个女儿（
2、无则填“0”）A10.您2018年的个人年收入大致在哪个范围：【】1.020000元2.2000140000元3.4000160000元4. 6000180000元5.80001100000元6.IoooOI120000元7. 120001140000元8.140001160000元9.160001180000元10. 180001200000元IL多于20万元AIl.您个人目前最主要的收入来源：【】1.在业工资收入2.经营收入3.财产性收入4.救济补贴5.农业6.离退休工资7.养老保险8.亲属支持9.其它A12.基本社会网络情况：你认为自己的（请在表格中打J）比较好一般不太好总体人缘关系家庭
3、关系邻里关系朋友关系同事关系A13.目前您享受的社会保障有：【】（多选）1.城乡低保2.农村五保3 .城乡居民养老保险（农村居民、城镇无业）4 .城镇职工养老保险（灵活就业）5 .城乡居民医疗保险（农村居民、城镇无业）6 .城镇职工医疗保险（灵活就业）7 .各类商业保险A14.您目前政治面貌是【】L共产党员（包含预备党员）2.共青团员3.民主党派4.群众B.家庭关系Bl.本户内共同居住的成员有哪些？【】（选择并填空）1 .父亲2.母亲3.哥哥（_）人4.姐姐（_）人5.弟弟（_）人6.妹妹（_）人7.爷爷（父亲的父亲）8.奶奶（父亲的母亲）9.姥爷（母亲的父亲）10.姥姥（母亲的母亲）11.其
4、他（_）人12.其它（.）人【先询问是否有子女，若有子女再询问以下问题，否则跳过以下六题】82 .最近一年，您接受子女经济支持的情况如何？（例如：给生活费，购买食品、用品等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有83 .最近一年，您给自己子女经济支持的情况如何？（例如：给生活费，购买食品、用品等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有84 .最近一年，您接受子女生活照顾的频率如何？（例如：家务劳动，看病就医，日常照料等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有85 .最近一年，您给自己子女生活照顾的频率如何？（例如：家务劳动，看病就医，
5、日常照料等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有86 .最近一年，您接受子女关心问候（精神慰藉）的频率如何？（如：聊天解闷，旅游购物，出主意等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有87 .最近一年，您给自己子女关心问候（精神慰藉）的频率如何？（如：聊天解闷，旅游购物，出主意等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有4.不适用（如没有子女）【先询问父母是否健在，若父母中至少一位健在，再询问以下问题，否则跳过以下六题】88 .最近一年，您接受父母提供的经济支持的情况如何？（例如：给生活费，购买食品、用品等）【】L支持比较多2.一般（不
6、清楚）3.支持比较少或没有89 .最近一年，您给自己父母经济支持的情况如何？（例如：给生活费，购买食品、用品等）【】1 .支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有BlO.最近一年，您接受父母生活照顾的频率如何？（例如：家务劳动，看病就医，日常照料等）【】L支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有BIl.最近一年，您给自己父母生活照顾的频率如何？（例如：家务劳动，看病就医，日常照料等）【】L支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有B12.最近一年，您接受父母关心问候（精神慰藉）的频率如何？（如：聊天解闷，旅游购物，出主意等）【】L支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少
7、或没有B13.最近一年，您给自己父母关心问候（精神慰藉）的频率如何？（如：聊天解闷，旅游购物，出主意等）【】1.支持比较多2.一般（不清楚）3.支持比较少或没有C社区生活评价CL将您现在的生活与移民前相比，您对以下方面的评价是？（打即可,每行一个）方面具体事项以前好差不多现在好扶贫解困家庭经济情况个人经济情况人才发展子女教育工作条件住房安居住房情况居住环境治安状况基础设施道路交通通讯信息水、电、气公共健身设施文娱活动歌舞、球类、棋牌等活动医疗卫生看病就医食品卫生社会管理市场秩序（如菜市场）社区服务C2.您对目前生活各方面满意情况如何？（打“J”即可，每行一个）序号项目满意一般不满意1安全防范措
8、施（治安巡逻、门禁、防护栏、消防、电梯等）2卫生状况（楼道、墙壁、废弃垃圾、地下室等）3绿化方面（毁绿种菜、踩踏、偷盗）4车柄停放及管理工作（违停、被盗等）5邻里关系6文体教育活动场所和设施7社区的交通出行8子女入学便捷度9买菜购物、交水电燃气费、取快递、配钥匙、磨刀、理发便利度10看病就医11社区开展的就业帮扶工作12社区对居民的诉求调解服务13社区对困难家庭的帮扶工作14社区开展的各类活动（健康保健、技能培训、法律宣讲等）15涉及居民公共利益的相关事项处理方式（民主选举组织工作、听证会、召集居民代表商议）16社区工作者的服务态度17社区工作者的办事效率18社区工作的总体评价19总体而言，对
9、自己目前的物质生活20总体而言，对自己目前的精神生活C3.搬到本社区居住以后，您与以下这些人的交往频率怎样？（请在表格中打）非常多交往较多交往偶尔交往几乎不交往亲戚、以前的老乡搬来后认识的邻里同事或工友搬来后认识的社区外其他人C4.您的居住地改变后，您在与社区之外的居民交往时感觉如何?（请在表格中打7）比较困难一般比较容易语言沟通方面观念认识方面生活习惯方面C5.您进城之后，您和邻居的关系与搬来之前在农村和邻里的关系相比，有什么变化？【】L搬来后和邻居关系疏远了2.搬来前后基本没变3.搬来后和邻居更亲近C6.在不直接涉及金钱利益的一般社会交往（接触）中，您觉得下列人群中可以信任的人多不多呢？【
10、归纳精简】（打“即可，每行一个）多数不可信可信者与不可信者各半多数可信1.（近）邻居2.近亲（父母、兄弟姐妹）3.远房亲戚4.同村的同姓人士5.同村的非同姓人士6.同事7.交情不深的朋友/相识8.老同学9.在外地相遇的同乡（以同市或同县为界限）10.一起参加文娱，健身，进修等业余活动的人士11.一起参加宗教活动的人士12.一起参加社会活动/公益活动的人士13.村委会工作人员D.生活方式及感受DI.总的来说，O分为幸福感最低，10分为幸福感最高，您觉得目前的生活幸福感可以得几分？（填数字OTo）D2.在您目前的生活中，最让您感到不满意的方面是什么？【】（最多选2项）L没有不满意2.子女教育问题3
11、.子女不孝顺4.子女离得太远5.与配偶有矛盾6.钱不够用7.身体健康状况不好8.住房条件太差9.生活起居无人照料10.与邻里/朋友不好相处IL照料他人负担过重12.其它1（最D3.总体来说，当前及未来一段时间，最让你担心的家庭事务是【多选2项）1.经济收入2.住房3.养老4.子女教育5.子女就业5.二胎6.医疗保障7 .职业发展8.家庭情感9.人际关系10.城市融入11.交通出行12.其他D4.你一般怎样自己的闲暇时间呢？【】（多选）L打牌2.广场舞3.种地4.看电视5.上网6.出门散步7.下棋8 .旅游9.睡觉10.听讲座IL逛街购物12.做家务带孩子13.读书看报14.摆龙门阵喝茶15.无
12、闲暇16.其他D5.总体来讲，你觉得现在生活的小区安全吗？【】1.不太安全2.一般3.比较安全D6.生活在本小区，你会常感到冷清、孤独寂寞吗？【】1.几乎不会2.有时会3.常常会D7.不考虑经济因素（钱的问题），您更愿意选择以下哪种养老方式？【】1.家庭养老2.社区养老3.机构养老D8.您是否接受社区提供上门养老服务这种模式？【】1.接受2.不接受3.不清楚D9.您对社区居家养老服务的需求有哪些？【】（不定项选择）L日间照料2.托养服务3.康复护理4.医疗保健5.保健按摩6.家政服务7.文化娱乐服务8.餐饮服务9.法律援助10.其它D10.若社区或其它机构向您提供付费养老服务（比如上门或社区日
13、间照料），您每月愿意花多少钱？【】1.不愿意购买2.300元3.300-600元4.600-1000元5.1000-1500元6.1500-2000元7.2000-3000元8.3000-4000元9.4000-5000元10.25000元DIl.一年来，您使用以下方式获取新闻信息等的频率如何？信息主要获取方式（打“即可，每行一个）几乎每天每周几次每月几次一年几次几乎没有电视、报纸、收音机电脑、手机、平板电脑D12.您认为互联网、手机等高科技技术的进步和普及，对您的家庭而言，有好的影响还是不好的影响？信息主要获取方式（打“即可，每行一个）好的影响一般不好的影响子女教育家庭成员之间的关系获取信息
14、消费多样化和便捷性D13.最近一年，您参与以下休闲娱乐活动的频率如何？（请在表格中打J）几乎每天每周几次每月几次一年几次几乎没有棋牌娱乐外出旅行唱歌跳广场舞D14.当您生病或身体不舒服的时候，最主要由谁来照顾？【】L配偶2.子女或孙子女及其配偶3.其他家庭成员4.朋友5.邻里5.社会工作人员6.保姆7.其他8.没人照顾D15.目前为止，您经常参加社区里的活动吗？（如选举、管理、公益、娱乐、讲座等）【】1.几乎每天2.每周几次3.每月几次4.一年几次5.几乎不参加E城市融入状况EL请根据自己对下列事项的了解程度进行选择。（打“”即可，每行一个）不清楚知道一点清楚成都市或龙泉驿区的发展规划社区开展
15、的各类活动（例：便民服务、讲座）家庭垃圾的分类小区养宠物需要注意的问题乘坐电梯时需要注意的问题家里发生煤气泄漏应该怎么做全面二孩政策E2.如果别人有以下行为，您的反应/看法是怎样的呢？（打“即可，每行一个）不太反感无所谓反感在公众/共场合大声喧哗有人在附近吸烟随地吐痰随手扔垃圾讲粗话/脏话买东西/办事/看病/上车不排队，乱插队不按照红绿灯指示和行人线过马路不守信用不守时间不关照老弱孕残病不将就个人卫生的人高空抛物霸占楼梯过道破坏共享单车小区遛狗不拴狗链E3.当您的权益受到损害（如：拖欠工资）时，您会如何面对？【L忍着2.寻求政府、居委会或派出所等帮助3.寻求法律途径解决4.向亲戚朋友求助5.其
16、他E4.如果看见有人在附近焚烧国旗（或者人民币）时，你会？【】L去围观看稀奇2.假装没看见，别人的事情我不管3.这是违法行为，马上给政府、村委会或派出所举报E5.如果你的邻居遇到家庭暴力,你会？【】L别人的家务事，我管不着2.同情受害者但无能为力3.马上给政府、村委会或派出所联系E6.若社区没能力处理好您所反应的问题时，您会采取什么措施？【】1 .向村委会投诉2.向政府部门投诉3.不配合社区工作4.打新闻热线找媒体5.不了了之6.其他E7.当接到陌生电话或信息告知亲人出事急需汇款救治时，您第一时间的处理方式是？【】L及时汇款、救人要紧2.不予理会3.冷静思考，查明情况再做决定4.立即报告公安机
17、关5.其他F.社区期望FI.您最希望社区未来提供哪些服务？（打“即可，每行一个）序号服务项目需要说不清不需要1免费法律援助服务（例如：维权、劳动纠纷及仲裁、离婚诉讼代理、人民调解及信访、法律咨询等）2帮助解决就业困难提供就业信息、联系用工单位3社区医疗卫生救助、义诊活动4代办、代查、代发困难群体的社保报销、养老保险、老年证、补贴等民政事务5培训活动（教育托管、健康保健、技能培训、法律宣讲等）6文体竞赛活动（球类、棋牌、歌舞、诗画、技能赛等）7更好的安全防范（安保巡逻、门禁监管、电梯检修）8小区环境美化（绿化和卫生）9丰富市民生活，提供健身、娱乐场所和运动设施（棋牌室、舞蹈场地、图书室、茶馆、老
18、年人活动中心等）10婚丧办事场所11为小区内困难家庭排忧解难12婚姻家庭问题咨询服务、F2.未来有下列社区活动和服务你的参与意愿是？（打即可，每行一个）序号参与项目愿意说不清不愿意1邻里互助活动（发挥一技之长为邻居提供服务）2其他公益活动（轮流义务病人看护、孩子放学托管、社区文化站宣传、二手物品交易会等）3社区举办的文体娱乐活动（球类、棋牌、歌舞、曲艺、诗画、技能、厨艺、有奖问答赛）4社区安全防范公益活动（轮流义务安全隐患检查、违章搭建监察、治安巡逻等）5社区环境美化活动（轮流义务清扫楼道、地下室、社区公共用地等）6观看露天电影（红色影片、教育纪录片、扫黑除恶、禁毒宣传）7参加社区公益课堂（保健养生、智能机使用、文明礼仪培训、图书分享会、短途踏青、亲子活动、歌舞、乐器、书画、棋牌、乒乓球、十字绣、剪纸活动课等）感谢您的支持!
