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1、青岛市仿制药质量和疗效一致性评价项目申报表申报时间（公章）：年月日单位：万元一、企业（机构）基本情况企业（机构）名称注册时间办公地址组织机构代码生产地址税务登记证号税务属地法定代表人电话移动电话项目联系人电话移动电话开户银行账号二、企业主要经济指标年份主营业务收入利润税收研发费用202020212022三、项目基本情况项目名称项目类别口通过国家仿制药一致性评价的品种口开展仿制药质量和疗效一致性评价人体生物等效性试验（BE）豁免的品种品种名称确定时间证明材料名称项目获得政府资金补助情况（该项目曾获得国家、省、市、区政府部门资金补助情况）四、区（市）初审意见（同步报送区（市）财政部门）:区（市）工
2、业和信息化主管部门（公章）申报材料真实性承诺书我公司/单位郑重承诺：若发生与承诺相违背的事实，由本单位承担全部法律责任。一、本单位申报项目内容真实、准确。二、本单位递交的申报材料所有信息真实、准确，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。三、本单位申报项目为首次申请，不存在分拆、重复申报,及其它财政资金支持的情况。四、本单位近五年无严重违法违规及其他禁止申报政府扶持资金的行为。五、对列入青岛市安全生产黑名单、青岛市环境信用黑名单等失信惩戒对象目录，或违反财政涉企资金“绿色门槛”制度的，取消政策性资金扶持。六、若违反规定骗取奖励资金，将全额退还已获得的扶持资金，并接受财政违法行为处罚处分条例和中华人民共和国预算法等有关规定处理。六、申报项目已在我市实现产业化。特此承诺。公司/单位（盖章）法定代表人签字：经办人签字：年月日
