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1、最新：社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识（2023版）摘要糖尿病视网膜病变（DR）早筛早防至关重要。利用数字化成像的远程医疗为眼科技术较为薄弱或缺少眼科的社区医疗机构开展DR分级诊疗提供了便利条件。为了给具备远程医疗条件的城市地区开展基层主动筛查DR提供流程指引和个案管理参考，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组织相关专业专家，立足社区医疗机构的DR现状与需求，依据国内外最新权威DR管理指南并结合深圳经验起草了社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识（2023版）。在糖尿病防治中心的指导下，借助远程医疗人工智能信息化平台，统筹以联盟医院为中心，以
2、内分泌科为主导、基层医疗机构为依托、眼科为辅助的DR筛查、分级转诊与多学科专案共管流程，以规范DR早筛早防和多学科管理体系建设，为2型糖尿病患者提供数据驱动的连续动态管理，最终达到延缓DR发生发展、降低失明率、提高患者生活质量的目的。本共识内容包括DR社区筛查的基本条件、DR临床分级与社区工作模式、DR社区主动筛查、DR分级转诊标准、DR专案管理、培训考核与质量管理等内容。糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）是糖尿病主要的微血管并发症，一直是大部分国家工作年龄人群中首位的致盲眼病【L2。DR的筛查防治工作至关重要3,其中早筛早防是其关键环节，可显著降低失明风险4。国
3、内外指南均推荐2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者在确诊时应进行首次眼底检查5,6,然而DR筛查面临着眼科医师不足的困境。尽管社区医疗机构是T2DM规范化管理的主要场所，但DR筛查能力也普遍不足7,8。数字化成像的远程医疗在DR早期发现及诊断中起着重要作用，为眼科技术较为薄弱或缺少眼科的社区医疗机构开展DR分级诊疗提供了便利条件【9】。DR规范化管理需要内分泌科与眼科医师各司其职，进行深度合作。DR早筛早防需要基层医疗机构的积极参与，通过强化眼健康信息化平台建设，建立适合的DR筛查和分级诊疗模式，积极推动互联网+医疗服务，以提升DR早筛能力9。深圳，先行先试，
4、建立了经深圳市卫生健康委员会授权的重大疾病糖尿病防治中心，统筹签约区域内多家三级综合型医院建立联盟医院并覆盖辖区社区医疗机构,形成了糖尿病防治中心-联盟医院-社区示范基地的区域糖尿病医防融合、分级诊疗体系【7,为推动构建基于眼底照相图像识别的人工智能(artificialintelligencezAl)社区DR筛查与分级管理的信息化平台1。打下了基础。旨在为具备远程医疗条件的城市地区开展基层主动筛查DR提供流程指引和个案管理参考，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会组织相关专业专家，立足社区医疗机构的DR现状与需求，以患者为中心，充分考虑我国糖尿病防控现状，依据国内外最新权威DR管理指南并结合
5、深圳经验起草了社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识（2023版）。在糖尿病防治中心的指导下，借助远程医疗AI信息化平台，统筹以联盟医院为中心，以内分泌科为主导、基层医疗机构为依托、眼科为辅助的DR筛查、分级转诊与多学科专案共管流程，以规范DR早筛早防和多学科管理体系建设，为T2DM患者提供数据驱动的连续动态管理，最终达到延缓DR发生发展、降低失明率、提高患者生活质量的目的。本版共识参照推荐分级的评价、制定与评估（gradingofrecommendationsassessmentzdevelopmentandevaluation,GRADE）分级,对所采用的证据包括临床
6、指南、专家共识与重要临床研究等予以分类并赋予等级推稹表1）。表1证据等级分类和推荐强度分类定义推陷潺二,IM据if明和（戒）科易同意给f这类治疗或策略是我益的.有用的、石效的被推作/被建议11对绐F这类治疗或策略的杓效性存在证据矛脂血意见分被被号虑IlaM据/意见的权：偏向何用i效应该被看世Ub证据/意见未能徵好建立其有川性/有效性M以被专心if据征明或样追同意给f这类治疗或策略是无用/无效的.并且某些情况可能是有霄的不推荐DR社区筛查的基本条件采用免散瞳眼底照相机按规定【2.”拍摄眼底后极部彩色照片进行分级诊断是可行的DR筛查方法之一。由培训合格且获得资质认定的社区医护人员使用免散瞳眼底照相
7、机开展DR基层筛查。通过平台网络上传质量合格的眼底图像至糖尿病防治中心和（或）联盟医院。一、社区医疗机构的分类与规定依据深圳市社区健康服务机构设置标准将社区医疗机构分为社区医院、社区健康服务中心和社区健康服务站【2,据此设置DR筛查权限。建议所有社区医院开展DR筛查，具备筛查条件的社区健康服务中心（站）开展DR筛查，不具备筛查条件的社区健康服务站应告知患者DR筛查的必要性,并按规定转诊（表2）。表2不同社区医疗机构开展DR筛查的推荐社区医疗机构分类开展DR社区财推移推荐等级社区医院必须开展I社区健康服务中心主动开展Da社区健康服务站具备条件可以开展11b注:DR为糖尿病视网膜病变二、基本设备要
8、求1 .设备要求：配备免散瞳眼底照相机须符合国家药品监督管理局眼科仪器眼底照相机（YY/T0634-2022）标准埼】，同时具有可接入信息化系统的计算机与网络设备。配备通过国家药品监督管理局许可，拥有医疗器械证的眼底图像AI辅助诊断系统。其AI算法的准确性需符合基于眼底照相的DR人工智能筛查系统应用指南要求14o2 .使用互联网信息化平台应满足的条件：（1）互操作性：社区医疗机构-联盟医院内分泌科-联盟医院眼科互联网系统共享信息、协同工作；（2）视网膜图像数据集应符合医学数字影像通信标准15；（3）图像数据压缩算法与数据传输技术应经过临床验证与专家认可；（4）信息管理系统应有网络和软件安全协议
9、，对患者隐私数据加密；（5）制定书面政策和程序，确保系统运行的可靠性。三、医护人员要求1 .社区医师糖尿病管理分级及其诊疗权限参与DR基层筛查的医护人员必须接受相关专项培训，经当地糖尿病防治中心考核认定合格。参照2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识18和糖尿病社区分级诊疗制度与技术规范（T/SZSMDA002-2022）伟中社区医师糖尿病管理分级及其诊疗权限的规定（表3）,实施社区DR筛查和专案管理。表3社区快帅他尿病管理分级及K诊疗权限的规定社区医卸分级专科培Wl可完成的专科检在专权里C级全体社区医师筋行情尿病遵从6科俣修处方（眼方）B级经辅尿病“三基”培训II合格箭查斯尿病+脑查并发症主动
10、处方,仅限单的治疗A级H级+眼肺培训H合格筛精奴病+篇查并发症+全面部估主动处方,可后动联合用药（包括基础腆岛案）（含诊断.分型、随访与教育）S级A级实践3年+持续医学培训全面评估+筛女并发促+筛套精尿痫几乎等同V科医修权限2 .社区医师开展DR筛查的推荐意见：（I）C级社区医师，开展DR健康教育，推荐患者DR筛查（）；（2）B级社区医师，经过专项培训开展DR筛查，上传眼底图像（Ilb）;（3）A、S级社区医师,经过眼科培训开展DR筛查和上传眼底图像进行DR判断分类转诊（11a）o四.图像质量要求遵循我国糖尿病视网膜病变筛查的图像采集及阅片指南（2017年）17与基于眼底照相的糖尿病视网膜病变
11、人工智能筛查系统应用指南W做如下规定。1 .数量与部位：受检眼拍摄至少2张眼底后极部彩色图像。黄斑中心凹为中心1张，视盘为中心1张。每张图像视野至少45;拍摄时瞳孔直径3.3mmo2 .技术要求：黄斑区(视盘区)图像要求黄斑中心凹(视盘中心)距离图像中心1.5个视盘直径，视盘与黄斑中心连线和水平线的夹角不大于24。3 .图像质量：图像清晰，成像范围内无影响判读的遮挡影等。4 .存储格式：拍摄完成所需图像后，应以全分辨率保存数字图像；图像存储应满足相应格式。5 .报告输出：眼底图像能够上传至电脑与互联网信息化平台，进行AI诊断与人工阅片，并打印报告结果。DR临床分级与社区工作模式一、DR临床分级
12、对DR严重程度准确分级是DR防控的基础，微动脉瘤是判断DR的关键指标【1。依据病变严重程度，分为无DR、非增殖性糖尿病视网膜病变(non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变(proliferativediabeticretinopathy,PDR)NPDR患者视网膜血流和血管通透性改变、基底膜增厚、周细胞丢失和无细胞毛细血管形成，视野检查可见微动脉瘤、静脉串珠和视网膜内微血管异常。PDR患者可发生新生血管并发症（如玻璃体出血、玻璃体内新生血管），视网膜牵拉脱离，将导致失明。值得注意的是，NPDR和PDR皆可发生糖尿病黄斑水肿，也
13、与缺血相关。美国眼科学会2019年的DR国际临床分级标准（表4）采用了基于早期治疗糖尿病视网膜病变研究7个标准定义的视网膜视野图像18。表4美国眼科学会2019年DK国际临床分级标准DR分类DR分级敢腌果底检查所虬无DR0级无可见病变NPDK1级仅亦微血管剧,小出血点XPDK2级还存在视同股出血.硬性渗出和（或）棉絮Af,但.未达3级NPDK3级行以卜任何1个表现.但尚无Pl）H（即-4-2-1现则）包括:“）在4个象限中所布象限均行实于20处视网服内出血；（2）在2个以上象限有静脉串珠样改变;（3）在1个以上象限仃显著的视网膜内微血管异常PDK4级新牛.血管形成.玻璃体枳血PDK5级纤维血管
14、用师,玻璃体机化PDR6级牵拉住视网腴脱离、失明注：l）K为Wf啾病视网髅病变;MTR为坤增殖性精联病神网膜病变;PDH为增殖性Wf尿病视网膜病变二、工作模式基于社区糖尿病眼病监测现状19,实施DR社区主动筛查和专案管理，制定DR三级转诊工作模式16。经专项培训的B级及以上社区医师，使用免散瞳眼底照相技术开展DR基层筛查，而不是进行DR诊断I20oDR社区主动筛查一.DR筛查时机T2DM患者应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查4。1 .社区所有在管患者，T2DM一经诊断即行DR筛查8（I）。2 .成人1型糖尿病患者病程在5年之内，糖尿病患者妊娠前3个月或妊娠期应行DR检查（I）,建议告知患者转诊
15、至联盟医院和糖尿病防治中心规范化管理（Ua）。3 .糖尿病合并慢性肾脏病患者（如微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降）定期行DR筛查4,6（11a）。二、DR筛查频率首次检查后每12年进行1次眼底检查；如已出现DR,至少每年进行1次眼底检查。2级NPDR患者每36个月复查1次；3级NPDR及PDR患者应每3个月复查1次。如DR进展或威胁视力,需增加检查频次（I）。PDR及糖尿病黄斑水肿患者（无论是否累及中心凹），建议转诊至眼科进行进一步分级诊治（11a）。DR分级转诊标准建议共建社区医疗机构筛查信息上传、联盟医院内分泌科主导分级转诊和联盟医院眼科辅助确诊的DR多学科协同转诊模式（图I）（IlOAHW
16、lMMnLMBBnfiH11UQ.丽多”HlMK9MSIUtMKTltBlRKftrU.S.4l2MlferAnMUBMBW图1糖尿病视网膜病变社区筛查与多学科协同转诊工作流程图一.高危PDR的标准强调认识高危PDR的重要性，具有以下4个特征中任意3个即为高危PDR0具体包括：（1）新生血管形成（任何位置）；（2）视盘或视盘附近新生血管形成；（3）至少有中度新生血管形成，即1个视盘直径内，大于1/4至1/3视盘面积，其他部位大小至少为视盘面积的一半；（4）玻璃体或视网膜周边出血21。对怀疑高危PDR（即具备任一特征者）建议转诊眼科治疗（I）。二、社区医疗机构转诊标准1.患者无DR,由社区医疗机
17、构管理（工）。2 .DR筛查异常或无法判断的患者，向上转诊至联盟医院内分泌科（113 .明确判断PDR或有任何威胁视力的风险（包括但不限于突发明显视力下降、眼红痛、原因不明眼前黑影飘动、新生血管性青光眼22）的患者，向上转诊至联盟医院眼科（工）。三、联盟医院内分泌科转诊标准1.0-2级不伴有黄斑水肿，且视力无明显降低，已明确治疗方案无需眼科治疗的患者，下转至社区医疗机构4（I）。2.3级及以上DR（尤其是高危PDR患者）,需眼科确定诊断、制定方案，联盟医院内转诊至眼科I211（I）o四.联盟医院眼科下转标准DR已诊断明确，暂不需要激光或手术治疗，血糖控制比较稳定的患者可向下转诊至社区医疗机构Q
18、R患者治疗后恢复期，血糖控制未达标，建议先转诊至联盟医院内分泌科治疗1221（11a）oDR专案管理基于数据驱动的社区医疗机构-联盟医院-糖尿病防治中心三级转诊、多学科协同共管模式，实施DR信息化专案管理（图2）。图2DR三级转诊多学科协同专案共管模式一、DR分级管理全程管理DR患者，包括预防、筛查、转诊、干预、综合治疗和患者教育等方面21。o2级DR患者和3级及以上（重度NPDR和PDR）治疗后恢复期且病情控制稳定的患者，由社区医疗机构与联盟医院内分泌科协同管理；3级及以上患者，以眼科治疗为主，内分泌科参与进行多学科管理。1 .一级预防：所有社区医师开展DR一级预防（I）。提醒糖尿病患者行眼
19、底检查，告知患者DR致盲危害，鼓励患者健康生活方式，协助患者遵循科学随访计划，指导患者积极控制血糖、血脂、血压22。2 .二级预防：A、S级社区医师与内分泌科医师筛查DR,开展DR二级预防（11a）。良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展4。针对患者代谢控制和DR危险因素制定个体化的治疗方案，可考虑羟苯磺酸钙、复方丹参滴丸等改善微循环、抗氧化应激治疗，以延缓早期DR进展6。3 .三级预防：眼科医师开展DR三级预防（I）。对高危PDR或威胁视力的DR患者及时行眼科治疗，包括激光治疗、抗血管内皮生长因子玻璃体腔注药及前房注药、玻璃体切除手术等2,231.二、DR信息共管与共享DR专案管理
20、由联盟医院和社区医疗机构协同进行（11b）。社区医师对DR筛查和健康管理过程中产生的信息进行收集和建档，对眼科下转患者的相关诊疗信息重新归档管理，将专案一并上传至联盟医院和糖尿病防治中心（表5）。糖尿病防治中心-联盟医院-基层医疗机构共享专案信息，保护个人隐私，保障信息安全。使用时提出申请，糖尿病防治中心授权共享使用。表5DR专案管理档案信息档案信息分类建档信息，二/君君二4本临床信息（I）年龄、性别:（2）尿病及其并发症的症状;（3）既往史、个人史、家族史；（4）文化J：作、经济等情况体格检代（1）血压、心率;（2）身高、体吹、体小指数;3）腰阳、普阳；（4）是否存在黑棘皮；（5）尤他并发症
21、检（如神经系统检代等）实监室和其他检套（I）空腹加辘、餐后2h血斯；（2）空IK血清腆岛笳或C肽；（3）糖化血红蛋向；（4）肝.肾功傩：（5）机尿酸；（6）血腑四项；尿常规;尿白蛋白/肌阡比值;（9）DR筛在结果其他（I）眼病病史;（2）治疗方案和临谦阳西;（3）转诊记录;（4）生物样本注:DR为健尿病视网腴病变培训.考核与质量管理一、DR筛查操作者的培训与考核由糖尿病防治中心统筹规划8,借鉴社区糖尿病眼病综合防治服务培训规范（2020年）24制订DR社区培训课程（表6）。具备筛查条件的社区医疗机构选派医护人员至糖尿病防治中心或联盟医院眼科接受相关培训I,糖尿病防治中心组织考核与资质认定（表7
22、）。课程分类DR基础知识DR筛查转诊 筛查技能Al辅助诊断DR健康管理表6DR社区医疗机构筛查培训课程参考内容具体内容9与分DR一般性知识DR筛查时机与频率;DR分级转诊免散瞳眼底照相机双视野拍摄法;图像存储与传输AI诊断基本知识;AI诊断工具的使用DR信息登记;DR患者教育；DR治疗方法；DR随访管理注:DR为糖尿病视网膜病变;AI为人工智能表7免散眼底照相机使用的考核指标和分值考核指标包叁名髀拍摄前而符（受检并身份确认.确认受检%/无失明.斜视或我他眼部与前情况.免Ittlwt眼朕照相机般箱.储头检簧清理）拍报视野（摊个受检眼拍摄至少2张眼底行极部彩色图像,以黄斑中心凹.视做为中心分别拍摄
23、1张.图像视野至少45）屈光补偿（对于柏光不正的愚者需借助W光补偿渊整）喷孔要求（确认患者魄孔大小.提示患者在拍照过程中睁大眼睹.必要时协助患者提高眼睡;拍摄时要求孔直径3.3mm）亮发渊整（降低检视灯和检查室亮度.适时要求患者眨Iln调H喙光与时焦设定（过光、欠眼光、财便错误,谢节眼底相机41光与对焦设定.费新拍摄图像）图像存与传输（以规定格式存储全分辨率图像,传输图像至信息化平台）图像质h（按本共收中图像质时要求普估免敢眸眼底照和图像质患者满感度（患者对本次眼底检的满溢便）二、质量管理糖尿病防治中心统筹DR社区筛查工作流程与信息化专案的质量控制，包括过程监管和结果管理2个部分。（一）过程监
24、管联盟医院内分泌科对社区医疗机构眼底图像Al诊断进行质量控制（图3）。定期抽查拍摄的眼底图像，眼科医师对抽查的图像再诊断，并上传诊断结果至信息化平台。以眼科诊断为标准，评估AI诊断的一致图3DR基层筛查质量管理流程（二）结果管理1 .联盟医院的监管与复核：联盟医院内分泌科监管互联网信息平台患者的资料质量，通过查阅原始资料，定期检查上传资料的真实性；定期抽查社区医疗机构与内分泌科判断的一致性以监控DR诊断的准确性。如社区医疗机构、联盟医院专科DR判断不一致，糖尿病防治中心和联盟医院应详细记录，经眼科复核后修正。2 .社区医疗机构的异常专案报告与登记：社区医疗机构建立完善的报告与登记制度，筛查结果
25、与病情不一致患者应进行报告登记。具体包括：（1）社区筛查时判断为无DR,但短期（1个月内）发现DR的患者，应报告登记；（2）社区筛查时判断为DR,但血糖控制良好、无其他DR危险因素，与病情明显不符的患者，应报告登记。对报告登记异常的患者进行回顾病历，重点追踪管理，以期发现问题，持续改进工作流程，提高筛查质量。（三）DR筛查质量控制的主要指标1 .DR筛查知晓率:T2DM患者在确诊后已知道应筛查DR的人数占比。DR筛查知晓率=知晓DR筛查人数/抽查在管T2DM患者数100%o2 .DR筛查率：社区确诊T2DM患者的DR筛查占比。DR筛查率=接受过DR筛查的患者人数/社区在管T2DM患者数XlOo%。3 .DR专案建档率：接受DR筛查患者中已建立专案的占比。DR专案建档率二建立DR专案人数/接受DR筛查患者数Xloo%。
