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1、麻醉科老年脑梗死急性期患者行急腹症手术麻醉处理病例分析专题报告脑梗死是临床常见的中老年缺血性脑血管疾病之一，常伴有高血压、动脉硬化、房颤史，重要脏器功能可有不同程度的损伤。再出现急腹症，病情常较重，甚至危及生命，施行手术时麻醉难度和危险性明显增加。本院为1例老年脑梗死急性期患者行急腹症手术，报道如下。1.临床资料患者，女，72岁，身高157Cnb体重54kg。因“头晕、行走困难21h”于2016年10月12日入院。患者既往有高血压病史10余年。体格检查：T：37.2,P：100次/min,R：23次min,BP：148105mmHg,意识清楚，两侧瞳孔对等，对光反射灵敏，口齿含糊，额纹无变浅，
2、鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，颈项强直（一）O右侧上肢肌力W级，右侧下肢肌力In级，右侧病理征阳性，左侧肢体肌力V级，左侧病理征阴性。心律绝对不齐，两肺听诊未及干湿性啰音。辅助检查：心电图提示：心房颤动。MR头颅平扫+水抑制成像+DWI：左侧额叶、中脑、左侧大脑脚及脑桥脑梗死（新近出现）；两侧放射冠区及半卵圆中心腔隙灶；脑白质变性。入院诊断：（1）脑梗死；（2）高血压病；（3）心房颤动。入院后予拜阿斯匹林片、氯此格雷片抗血小板聚集治疗；瑞舒伐他汀片调脂、稳定动脉斑块；丹红针、前列地尔针改善脑循环；依达拉奉针清除氧自由基等治疗。10月16日下午15点17分出现恶心呕吐1次，为少许胃内容物，
3、持续腹部胀痛，无明显压痛及反跳痛。消化内科医师会诊予血尿淀粉酶、心肌酶等化验检查，解痉止泻等对症治疗。10月17日下午14点出现发热至38.4,呼吸急促解黑色水样便，医嘱予禁食，胃肠减压，CT全腹部+盆腔增强：肠系膜上动脉节段性闭塞，小肠积气积液扩张。请普外科会诊，医嘱予低分子肝素应用。粪常规+隐血试验：+；血常规+超敏CRP（急诊）：超敏CRP：85.18mgL,白细胞计数：20.l109L,血红蛋白：156gL,中性粒细胞比率:88.4%；血气分析:乳酸：5.0mmolL,钾离子:2.9mmolL,酸碱度（PH）：7.43,二氧化碳分压:28mmHg,氧分压：72mmHg;D-二聚体（急诊
4、）：4.10mgLo10月18日14点出现心室率增快至142次min,律不齐，患者神志清，超敏CRP：163.25mgL,白细胞计数：14.31O7L,红细胞计数：5.341O17L,中性粒细胞比率：81.9%；Pro-BNP：705pgml；血气分析示乳酸：3.7mmolL,酸碱度（PH）：7.49,二氧化碳分压：27mmHg,氧分压：87mmHgo心脏超声检查未见明显异常，LVEF57%。诊断：（1）肠系膜上动脉栓塞。（2）肠坏死。（3）脑梗死急性期。（4）高血压病。（5）心房颤动。（6）消化道出血。（7）动脉粥样硬化。（8）脓毒症。经疑难危重病例全院多学科会诊讨论，充分告知剖腹手术探查的
5、相关利弊，家属决定手术，拟行“剖腹探查手术（肠系膜上动脉取栓+小肠部分切除术）”。患者入手术室时,精神淡漠，体温38.4,常规监测ECG.BP、HR、Sp02。呼吸频率29次min、房颤心律，心室率145次min,脉搏血氧饱和度95%。局麻下建立有创动脉测压和右颈内静脉穿刺置管。有创动脉测压为12678mmHg,血气分析：pH7.44,PCO232mmHg,P0280mmHg,K+3.5mmolL,Lac3.4mmolL,HCO3-20.lmmolLo麻醉诱导前先补充20OnII晶体溶液，诱导药物：咪达嗖仑3mg,舒芬太尼30Ug,罗库演较40mg缓慢静脉注射，采用滴定法给药，诱导开始前即刻启
6、动输注去甲肾上腺素0.05ug（kgmin）,插管前经声门喷入2%利多卡因60mg,气管插管顺利，设定潮气量350ml,呼吸次数15次min,PEEP5cmH20,吸呼比1：2,维持PETC023438mmHg,脉搏血氧饱和度99%100%o麻醉维持：静脉输注异丙酚2mg(kgh)、瑞芬太尼48ug(kgh)、吸入七氟醍及间断静脉注射罗库溟锭。采用脑电监测仪监测BIS,维持BlS在4253,动态监测中心静脉压及液体治疗，维持CVPI213mmHg,维持酸碱水电解质平衡，补充10%氯化钾L5g,25%硫酸镁2.5g,使用去乙酰毛花忒0.4mg控制房颤心室率在105125次min,不断调整去甲肾上
7、腺素0.050.15g(kgmin),维持有创平均动脉压在80100Hg0手术历时6h,共输入乳酸钠林格注射液3050ml,尿量450ml。手术结束时患者有创动脉血压130/8OmmHg,房颤心律，心室率110次min,SpO2100%,血气分析：pH7.32,PC0240mmHg,P02185mmHg(Fio20.5),K+3.8mmolL,Na+137mmolL,血糖6.5mmolL,Lac3.2mmolL,Hct34%,带气管导管送入ICU继续监测和治疗。患者在入ICU45min后麻醉转醒，对指令配合，四肢肌力同术前。夜间继续镇静至第2天上午8点钟顺利拔除气管导管。1周后随访原有脑梗死症
8、状轻度好转，1个月后脑梗死症状明显好转出院。2.讨论本例患者急性脑梗死发生于术前6d,具有明显的高危因素，如房颤。且房颤时形成的附壁血栓可能在围术期任何不确定的时间段内脱落，栓塞在身体的不同部位而引起不同的临床后果。为防止脑组织局灶性水肿和颅内压增高等病理过程的发展，除非病情危及生命，一般不宜施行非脑部手术。本例患者的麻醉难点：（1）老年患者急性脑梗死后，伴有右半身瘫痪，遭遇麻醉后易发生血管张力严重降低，血压难以调控；且感染性休克的基本病理生理原因由于中枢及外周组织灌注不良，从而引起组织细胞存在缺氧状态。致病菌毒素的释放激活机体的免疫系统，从而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子等炎性递质的释放
9、，导致血管扩张、毛细血管通透性增加、心肌抑制等，这些因素均可导致麻醉后血压急剧下降。（2）急性脑梗死后，难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗死。（3）患者高龄合并房颤，与低血压互为影响，低血压易诱发脏器低灌注性损伤甚至衰竭。（4）因血管张力改变导致的低血压，给容量管理困难。因此，术中怎样维持血流动力学稳定，避免血压剧烈波动和心律失常的进一步加重，维持脑氧供需平衡,降低脑细胞代谢率，是这类患者手术麻醉中的关键。作者认为麻醉中应注意：（1）麻醉诱导：诱导前补充200ml晶体溶液，先准备单次使用苯肾上腺素、麻黄碱和连续输注去甲肾上腺素,诱导药物选择对循环抑制较轻的咪达嗖仑，舒芬太尼，罗库溟铁，避免使用异
10、丙酚、因其具有显著心肌和循环抑制作用。采用滴定法给药，诱导开始前即刻启动输注小剂量去甲肾上腺素0.05ug(kgmin),插管前经声门喷入2%利多卡因60mg,使麻醉诱导药物用量可以适当减少，又可避免气管插管出现较大的血流动力学波动。(2)麻醉维持：使用异丙酚、瑞芬太尼微泵静脉注射、吸入七氟配和间断静脉注射罗库澳锭维持麻醉。动物试验证明，七氟醍对颅内压影响轻微，对脑代谢抑制较强。而丙泊酚的脑保护作用也极其复杂，是多途径、多位点交互作用的结果。(3)麻醉监测：该脓毒症患者麻醉过程中除进行常规监测外,如ECG,SPo2、无创血压、PETCo2、气道压力、呼吸波形和尿量等。术中还进行连续有创动脉血压
11、监测和CVP监测以指导液体治疗，动态监测血糖、动脉血气、血乳酸、血常规、血电解质，以维持水电解质平衡。而且还特别推荐麻醉深度监测，以更准确使用麻醉药，避免麻醉过深带来的并发症。血乳酸水平的恢复一直是指南推荐的液体治疗目标，是反映组织灌注及液体治疗效果的良好指标。(4)循环管理：急性脑梗死后大脑自主调节能力损害，脑自主调节压力窗缩窄；低血压易造成大脑本身的低灌注，易致急性脑缺血性损害加重。脓毒症患者术中循环管理应兼顾患者的容量状况和心脏功能，实行目标导向液体治疗策略，进行合理的输血输液和使用血管活性药物，维持血流动力学稳定。研究报道，在治疗感染性休克时，去甲肾上腺素(NE)可有效改善患者的血压状
12、况。对患者的心率影响少，对肾功能也无明显影响，推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物。NE选择性激活受体，对B作用较弱，在使用中升压效果明显，且可反射性减慢心率，降低心肌氧耗。有研究报道，手术前、后肾功能指标和术中尿量均无明显变化，由此认为，NE可改善肾脏灌注，增加肾小球滤过率，可能有肾脏保护功能。本例患者入手术室时心电图显示房颤，心室率达145次min,心室率过快可导致血流动力学发生改变，出现心功能不全或加重、心肌缺血加重、左房血栓脱落致动脉系统栓塞及心脏性猝死等严重并发症。因此，尽快控制房颤患者的快心室率显得更加迫切。洋地黄是治疗心力衰竭的经典用药，也广泛用于快速性心律失常，如室上速、房扑、房颤
13、。西地兰能延长房室结的有效不应期，抑制房室传导，减慢心室率，从而改善临床症状。术中通过连续有创动脉血压监测和CVP监测，充分的液体复苏CVP至1213mmHg,不断调整去甲肾上腺素0.050.15ug(kgmin),使用西地兰控制房颤心室率，不断调整内环境，手术历时6h,共输入乳酸钠林格注射液3050ml,维持有创平均动脉压80100mmHg,尿量450mlo(5)呼吸管理：脓毒症患者术中需采用肺保护性通气策略，避免机械通气相关性肺损伤。本例患者术中采用小潮气量(6mlkg)、PEEP5CmH20和肺复张策略等肺保护性通气策略，维持Sp0299%100%,PETC023538mmHgo另外，脑梗死急性期患者常有不同程度的偏瘫和肢体感觉障碍等，术前应仔细了解病情，以便术后对照。本例患者通过严密的监测和精心的麻醉方案设计和麻醉管理，安全渡过围术期。
