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1、诊断学考试复习重点总结第一单元症状学第二单元问诊第三单元检体诊断第四单元实验室诊断第五单元心电图诊断第六单元影像诊断第七单元病历与诊断方法第一单元症状学细目一：发热一、临床表现（一）发热的临床分度低热，37.5C38C;中度热，38.ir-39fC;高热，39.1C41C;超高热，41C以上。（二）热型1.稽留热体温持续于39C40C以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过VC。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2个伤寒）。2 .弛张热体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2t以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等一百合
2、风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。3 .间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4 .回归热体温爆然升至39C以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等一挥周期回归热。5 .波状热体温逐渐升高达39C或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布菌病一布二波。6 .不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。体温曲线常见疾病。.稽持续于39C40C以上，达数日或数周，2
3、4小时留热波动范围不超过肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。工弛张热体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症a间歇热高热期与无热期交替出现,体温波动幅度可达数度,无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作疟疾、急性肾盂肾炎4.回归热骤然升至39C以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次回归热、霍奇金病周期热5.波状热逐渐升高达39C或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次布鲁菌病F不规则热无一定规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感
4、染性心内膜炎细目二：胸痛1.胸痛的部位部位带状疱疹不超过体表正中线非化脓性肋软骨炎第1、2肋软骨心绞痛与急性心肌梗死胸骨后或心前区自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死患侧的腋前线及腋中线附近2.胸痛的性质性质带状疱疹阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼热感心绞痛压榨样痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感干性胸膜炎尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绢3.胸痛持续时间（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛阵发性；（2）心绞痛发作时间短暂；（3）心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。4.胸痛的诱因与缓解因素（1）心绞痛常因劳累、体
5、力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。（3）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。细目三：腹痛一、问诊要点1.既往史及年龄（1）反复发作的节律性上腹痛病史消化性演疡；（2）儿童肠道蛔虫症及肠套（3）青壮年消化性溃疡、闲尾炎；（4）中老年人恶性肿瘤。2.腹痛部位疼痛部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂脐部或脐周小肠疾病全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎弥漫性或不定位性疼痛结核性腹膜炎、腹膜
6、转移癌、腹膜粘连、结缔组织病荤涉性腹痛肺炎、心肌梗死3.腹痛的性质与程度腹痛性质和程度可能的诊断慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；消化性溃疡胀痛，于呕吐后减轻或缓解并发幽门梗阻绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安胆石症、泌尿道结石及肠梗阻剑突下钻顶样痛胆道蛔虫梗阻进行性锐痛肝癌持续性胀痛慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）隐痛或绞痛肠寄生虫病剧烈绞痛或持续性疼痛肝、脾破裂，异位妊娠破裂持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹急性弥漫性腹膜炎4 .诱发、加重或缓解腹痛的因素（1）胆囊炎或胆石症发作前进食油腻食物史。（2）
7、急性胰腺炎发作前暴饮暴食、酗酒史。（3）服碱性药缓解者十二指肠溃疡。（4）肠炎引起的腹痛排便后减轻，肠梗阻腹痛呕吐或排气后缓解。5 .腹痛的伴随症状1.伴寒战、高热急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿2.伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等3.伴血尿泌尿系统疾病（如尿路结石）4.伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢5.伴呕吐、腹胀、停止排便排气胃肠梗阻6.伴腹泻肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。7.伴反酸、暧气为慢性胃炎或消化性溃疡。8.伴血便急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫痛； 慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌； 柏
8、油样便一上消化道病变； 鲜血便一下消化道病变。水肿一、定义人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部的水肿。二、病因1、全身性水肿：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、其他2、局部性水肿釜剧Mrfe*C源出水It从霞企索啻开蛤而SE及金身从足誉开始.向上SE及金身发展供生N妥M三W3t三s三水肿性贡就百勖性大也较望金.笔书性咬个做JS傅登住芍再枪哥SE病fcW5.蛋白居、必最、rss事有心功健不全密能.J三8E增大.。余音、纤界大、电敷王升衣等皮肤黠膜出血一、定义各种病因导致机体止血或凝血功能障碍，出现全身或局限性皮肤黏膜自发性出血或轻微损伤后难以止血的一种表现。二、病因血管壁
9、功能异常、血小板异常、凝血功能障碍三、临床表现血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色。淤点瘀斑紫痛5mm血小板减少出血特点：同时有淤点、瘀斑和紫藏、鼻出血、齿龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重可导致脑出血。血管壁功能异常出血特点：皮肤黏膜的淤点、瘀斑。凝血功能障碍出血特点：有内脏、肌肉出血或软组织血肿，常有关节腔出血，且常有家族史或肝病史。细目四：咳嗽与咯痰一、病因一注意非呼吸系统也可能导致。1 .呼吸道疾病。2 .胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激(如自发性气胸、胸腔穿刺)。3 .心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。4 .中枢神经因素随意性咳嗽起源于大脑皮质，大脑
10、皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。二、问诊要点1 .咳嗽的音色(1)声音嘶哑一声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。(2)犬吠样一喉头炎症水肿或气管异物。(3)鸡鸣样吼声百日咳。2 .痰的性质与量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。(1)急性呼吸道炎症时痰量较少。(2)支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。(3)大叶性肺炎铁锈色痰。(4)肺水肿粉红色泡沫状。细目五：咯血1.咯血的量及其性状见于大量咯血空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿中等量以上二尖瓣狭窄量较少，或仅为痰中带血其
11、他原因粉红色泡沫痰急性左心衰竭一肺水肿多次反复少量支气管肺癌2.咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血K血病史肺结铉、支气管Ir张、肺僖、心魁病等消化性滞痛、肝硬化等出血前症状喉都毒感、哪M、咳雌等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为啧射状出血顿色诧翼色或暗红色.有时鲜红色血内ft有物泡沫和（或）痰食物残酒、胃液更便无（如咽下血液时可有）有.可在呕血停止后仍持续数日酸族反应设性细目六：呼吸困难一、临床表现1 .肺源性2 .心源性3 .中毒性4 .中枢性5 .援病性（一）肺源性呼吸困难表现常见于1.吸气性三凹征喉、气管、大支气管的狭窗与梗阻2.呼气性伴有广泛哮鸣音支气管哮喘,喘息型慢性支气
12、管炎、慢性阻塞性肺气肿3.混合吸气与呼气均感重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗死、大量胸性费力腔积液和气胸（一）心源性呼吸困难一一左心衰引起。3种表现形式：1 .劳累性呼吸困难。2 .端坐呼吸。3 .夜间阵发性呼吸困难一心源性哮嘿。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。（三）中毒性呼吸困难1 .代谢性酸中毒呼吸深大而规则，称库斯莫尔（KussmauI）呼吸，亦称酸中毒大呼吸。2 .药物及毒物吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒时，致呼吸成慢，也可呈潮式呼吸。（四）中枢性呼吸困难一一慢而深。重症颅脑疾病，呼吸变慢而深。（五）疮病性呼吸困难呼吸频速和表浅，
13、常因换气过度而发生呼吸性减中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，可使呼吸困难减轻或消失。小结几种特殊原因导致的不同呼吸改变对呼吸的影响代酸深大而规则（Kussmaul）呼吸药物及毒物潮式呼吸中枢性呼吸困难慢、深瘙病性浅、快四、伴随症状伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张。发绢一、定义指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、指（趾）、甲床。二、分类1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绢）中心性发绢：肺性发绢、心性发绢周围性发绢：淤血性周围发绢、缺血性周围发绢混合性发绢2、血液中异常血红蛋白增多高铁血
14、红蛋白血症：高铁血红蛋白含量达到30gL即可发绢硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白5gL即可发组三、中心性发绢和周围性发绢的区别中心性发组全身性发绢，发绢部位皮肤温暖，局部加温、按摩发绢不消失周围性发绢发组常见肢体末端与下垂部位，发绢部位皮肤冷，给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绢可消退细目七：恶心与呕吐一、病因1 .反射性呕吐胃肠病变其中胃源性呕吐的特点是常与进食有关，常伴有恶心先兆，呕吐后感觉轻松。肝、胆、胰与腹膜病变有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。2 .中枢性呕吐陨内高压呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。小结几种原因导致呕吐的特征呕吐原因有无恶心先兆？吐后是否轻松？1.胃源性有是2.
15、肝、胆、胰与腹膜病变有不3.颅内高压无不二、问诊要点1.呕吐特点A有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。B喷射状呕吐多见于颅内高压。C无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。2.呕吐物性质提TF疾病咖啡色上消化道出血隔餐或隔日食物，并含腐酵气味幽门梗阻含胆汁十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻有粪臭低位肠梗阻有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫细目八：呕血与黑便一、病因前三位的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。1 .胃及十二指肠疾病最常见的原因是消化性溃疡。2 .食管疾病其实质是肝脏疾病（门脉高压）。3 .肝、胆、胰的疾病二、问诊要点1.临表与出血量的估算临表或检
16、查结果估计出血量大便隐血试验阳性5ml以下黑便60ml以上呕血胃内蓄积血量达300ml头昏眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒一次达40Oml以上周围循环衰竭800-1OOOmI以上柏油样便：血液在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有黏液而发亮，类似柏油样2.伴随症状伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。伴右上腹痛、黄疸、寒战高热一急性梗阻性化脓性胆管炎。细目九：黄疸一难点。主要是实验室检查。指由
17、于血清中胆红素含量增高,超过34.2molL时致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。胆红素浓度在17134.2UmOl/L而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸。一、溶血性黄疸1 .临床表现急性溶血：起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血：贫血、黄疸、脾肿大三大特征。2 .实验室检查血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。贫血、网织红细胞增多。二、肝细胞性黄疸1 .临床表现黄疸呈浅黄至深黄。有乏力、食欲下降、恶心呕吐、出血及肝脾肿大等。2 .实验室检查血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆
18、原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表观。三、胆汁淤积性黄疸一梗阻性黄疸1 .临床表现黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。皮肤瘙痒及心动过缓。可伴有寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。2 .实验室检查血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。关于胆红素的规律总胆红素都增高；1 .结合为主一阻塞性；2 .非结合为主溶血性；3 .结合/非结合都增高肝细胞性。镜下血尿定义：尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有RBC3个以上。肉眼血尿定义：尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。1mlL血量细目十：抽
19、搐一、问诊要点1 .伴随症状抽搐伴随症状可能的疾病不伴意识丧失破伤风、狂犬病、低钙抽搐、瘴症性抽搐高热颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥高血压高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征、陨内高压脑膜刺激征脑膜炎及蛛网膜下腔出血瞳孔散大、意识丧失、大小便失;禁癫痛大发作肢体偏瘫脑血管疾病及颅内占位细目十一：意识障碍一、临床表现1嗜睡：是最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态。2 .昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤醒。3 .昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒。4 .意识模糊：轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。5 .澹妄三、伴随症状1.伴发热先发热后出现意识障碍一严重感染性
20、疾病；先出现意识障碍后出现发热一体温调节中枢功能失常引起发热的疾病。2.伴呼吸缓慢吗啡或巴比妥类中毒、陨内高压3.伴呼吸深大尿毒症、糖尿病用症酸中毒4.伴瞳孔散大酒精中毒、痴痫、低血糖昏迷等5.伴瞳孔缩小海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷中毒6.伴高血压脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压7.伴脑膜刺激征脑膜炎及蛛网膜下腔出血第二单元问诊一、主诉迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因。二、现病史1 .起病情况：包括病因或诱因。2 .主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。3 .病情的发展与演变。4 .伴
21、随症状。5 .诊治经过。6. 一般情况。三、既往史包括既往史、外伤手术、预防接种、过敏史。四、个人史社会经历。职业接触史。烟酒嗜好与摄入量。冶游史及性病史。五、月经及生育史六、家族史第三单元检体诊断细目一：基本检查法一、视诊适用范围：*全身的一般状态。大局部的体征：如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颈、胸部、腹部脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等的外形。二、触诊各种触诊手法适用范围小结（重要！）三、叩诊重点掌握各种叩诊音提示的病理情况！生理情况病理状态清音正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分肺组织含气减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大胸腔积液或肺实变
22、四、听诊后详讲。五、嗅诊1 .痰液味：恶臭味：支气管扩张或肺脓肿。2 .呕吐物味：略带酸味胃内容物。浓烈的酸味：幽门梗阻或狭窄。烂苹果味：胃坏疽。3 .呼气味 刺激性蒜味：有机磷农药中毒。 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒。,氨味：尿毒症。 腥臭味：肝昏迷。细目二：全身状态检查一、体温1 .口腔温度正常值为36.3C37.2Co2 .肛门温度36.5C37.7C。3 .腋下温度36C37Co二、脉搏1 .脉率 正常值：成人60100次/分钟。临床意义： 脉率增快一发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭、休克、心肌炎等。 脉率减慢一陨内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Il度以上窦房或房室传导阻滞,或服用强心昔
23、、钙拮抗剂、受体阻滞剂等药时。 脉率少于心率一脉搏短细，见于房颤、频发早搏等。2 .节律房颤和早搏时，脉律不整齐。房颤时，脉搏节律完全无规律，同时有脉搏强弱不一和脉搏短细，称为脉搏绝对不齐。三、血压类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压130180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压140-149901 .Iw）血压：绝大多数见于原发性高血压病；继发性高血压少见（约5%）,见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征。2 .低血压血压低于90/60mmHgo常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减
24、退。3 .脉压增大和减小脉压40mmHg称为脉压增大一主闭、动脉导管未闭、动静脉疹、高热、甲亢、严重贫血、老年主动脉硬化。脉压30mmHg称为脉压减小，见于：主狭、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎。四、面容与表情（重要！）急性病容慢性病容甲亢面容黏液性水肿面容二尖瓣面容伤寒面容苦笑面容满月面容肢端肥大症面容关面色潮红眼球突睑厚面双颊紫红表情淡牙关紧面圆如头颅增大，键面色晦暗出，目光宽，颜面漠，无欲闭，面肌满月，伴耳鼻增大，词闪烁浮肿状态痉挛瘗疮脸面变长见于肺炎、疟疾、流脑肝硬化、肺结核、恶性甲亢肿瘤甲减风心病二伤事狭破伤风库欣综合征肢端肥大症五、体位1.自动体位，见于轻病或疾病早期
25、。2.被动体位，见于极度衰弱或意识丧失的患者。3.强迫体位。W于仰卧位俯卧位侧卧位坐位（端坐呼应整吸）辗转体位角弓反张位急性腹膜炎脊柱疾病一例胸膜炎及大量心肺功能不胆绞痛、肾绞痛、胸腔积液全肠绞痛破伤风及小儿脑膜炎六、步态痉挛性偏瘫步态（划圈样）剪刀步态小脑性步态（醉汉样）慌张步态蹒跚步态（鸭步）见于急性脑血管疾病后遗症双侧锥体束多发性硬化、小脑肿瘤、损害及脑性脑卒中及某些遗传性小瘫痪脑疾病.崎佝偻病、大骨节病、进行然性肌营养不良、先天性双琳掰IB关节脱位细目三：皮肤检查一、皮肤弹性1 .减弱：长期消耗性疾病或严重脱水。2 .增加：发热。二、皮肤颜色见于红发热性疾病。阿托品中毒。一氧化碳中毒患
26、者的皮肤、黏膜呈樱桃红色。皮肤持久性发红一库欣综合征及真性红细胞增多症。白贫血、寒冷、休克、虚脱；只有肢端苍白者一一雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。黄黄疸一肝细胞性胆道阻塞性或溶血性。绢还原血红蛋白增多缺氧性疾病（先心病）色素沉着1）全身性一肾上腺皮质功能减退，肝硬变、肝癌晚期。2）皮肤一碎剂、抗癌药。3）妊娠斑。老年斑。色素脱失白痛风、黏膜白斑、白化症三、湿度与出汗盗汗一肺结核。冷汗一休克与虚脱。四、皮疹1.斑疹表现见于局部皮肤发红，不高出皮肤麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑2.丘疹直径小于ICrn,除局部颜色改变外还隆起皮面药物疹、湿疹、猩红热+麻疹3.斑丘疹丘疹周围合并皮肤发红的底盘
27、药物疹、湿疹、猩红热+风疹4.玫瑰疹鲜红色的圆形斑疹，压之退色，松开时复现伤寒或副伤寒5.尊麻疹（风团边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒块）性皮肤损害过敏五、皮下出血5mm片状出血伴皮肤显著隆起瘀点紫痛瘀斑血肿六、蜘蛛痣常见于慢性肝炎、肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。七、皮下结节 位于关节附近或长骨16端的圆形硬质小结一一风湿小结。 位于皮下肌肉表层的豆状硬韧小结一一猪带绦虫囊黝结节。八、水肿 全身性一肾炎和肾病、心力衰竭（尤其是右心衰竭）、失代偿期肝硬变和营养不良等。 局限性局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加，静脉或淋巴回流受阻。九、皮下气肿
28、捻发感或握雪感。 临床见于一肺部外伤或肢体有产气杆菌感染。细目四：淋巴结检查一、浅表淋巴结肿大的临床意义()局限性淋巴结肿大1 .非特异性淋巴结炎2 .淋巴结结核3 .转移性淋巴肿结大左锁骨上窝淋巴结肿大一腹腔脏器癌(胃癌、肝癌、结肠癌等)。右锁骨上窝一胸腔脏器癌(肺癌、食管癌等)。颈部鼻咽癌。腋下乳腺癌。(二)全身淋巴结肿大常见于传单、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤。细目五：头部检查一、头陨1 .大小及形态(1)小颅婴幼儿前因、后卤过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍(痴呆症)。(2)方颅小儿佝偻病、先天性梅毒。(3)巨颅由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象一
29、脑积水。2 .头颅运动 头部活动受限一颈椎病。 头部不随意颤动一震颤麻痹(帕金森病)。 与颈动脉搏动节律一致的点头运动一严重主闭。3.颜面下颌增大前凸，两颗和眉弓高凸，口唇增厚一肢端肥大症；侧腮腺肿大致耳垂被托起，颜面增宽一流行性腮腺炎。二、头部器官(一)眼1.眼睑上睑下垂眼睑闭合不全眼睑水肿双侧重症肌无力、先天性上眼睑下垂甲亢多见于肾炎、肝炎、贫血、营单能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、面神经齐个艮IUL三Tlo侧脑脓肿、蛛网膜下腔出血;白喉、外伤麻痹2 .结膜D发红、水肿、充血一结膜炎、角膜炎、沙眼早期。2）苍白贫血。3）发黄一黄疸。4）有滤泡或乳头一沙眼。5）有散在出血点一亚急性感染
30、性心内膜炎。6）结膜下片状出血一出血性疾病，高血压、动脉硬化。7）球结膜下水肿一脑水肿或输液过多。3 .巩膜黄染一黄疸。4 .角膜凯-费环（角膜色素环）一肝豆状核变性（Wi8n）病。5 .瞳孔正常3-4mm,双侧等大等圆（1）瞳孔大小缩小（2m）常见于虹膜炎，有机磷农药中毒，毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响。扩大（5m）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。（2）瞳孔大小不等双例瞳孔大小不等一脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒。（3）对光反射直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。间接对光反
31、射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小,移开光线后瞳孔迅速复原。值孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。6 .眼球（1）眼球突出双侧一甲亢。单侧一局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变。（2）眼球凹陷双侧一重度脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后退。单例一Horner综合征和眶尖骨折。细目六：颈部检查一、颈部的血管颈静脉怒张一右心衰竭、缩蜜性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。颈动脉搏动（安静状态下明显搏动）一发热、甲亢、高血压、主闭或严重贫血。二、甲状腺（一）检查方法甲状腺肿大分为三度（重要！）：I度：不能看出但能触及。Il度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以
32、内区域。Ill度：肿大超出胸锁乳突肌外缘。（二）临床意义生理性甲状腺肿大一青春期、妊娠或哺乳期。轻度肿大，表面光滑，质地柔软，无任何症状。病理性甲状腺肿大，常见的有以下几种：1 .单纯性甲状腺肿2.甲亢3.甲状腺肿瘤4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎三、气管（亶要！）将气管推向健侧一大胸腔积液、气胸或纵隔肿病及单侧甲状腺肿大；将气管拉向患侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连。细目七：胸壁及胸廓检查一、胸廊、胸壁与乳房检查（一）胸廓2 .正常胸廓前后径与横径之比约为1:1.5。3 .异常胸廓（1）桶状胸一慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘；（2）扁平胸一瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核。（3）佝偻病胸一又称
33、鸡胸一佝偻病。（4）漏斗胸一佝偻病。（二）胸壁4 .胸壁静脉上腔蟀脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔峰脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。5 .胸壁压痛有胸骨压痛或叩击痛一白血病。（三）乳房1 .视诊皮肤“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状癌、乳癌。2 .触诊如乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。急性乳房炎乳房红、肿热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。乳癌肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，可有“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。细目八
34、：肺和胸膜检查（一）呼吸类型成年女性以胸式呼吸为主，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。（二）呼吸频率、深度及节律1 .呼吸频率变化成人呼吸频率24次.分钟，称为呼吸过速，见于剧烈体力活动、发热（体温每增高呼吸增加4次/分钟）、疼痛、贫血、甲亢呼吸功能障碍、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。成人呼吸频率12次/分钟，称为呼吸过缓，见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。2 .呼吸深度变化呼吸加深：严重代谢性酸中毒时，病人出现节律匀齐，深而大的呼吸，称为库斯莫尔(Kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病BB症酸中毒等疾病。呼吸浅快：可见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸
35、、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。3 .呼吸节律变化(1)潮式呼吸又称陈-施呼吸。特点：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻(约530秒)，再开始上述周期性呼吸，称为潮式呼吸。多见于：中枢神经系统疾病，也见于心力衰竭、缺氧及某些脑干损伤。(2)间停呼吸又称比奥(Biot)呼吸。一常为临终前的危急征象。特点：有规律的深度相等的几次呼吸之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。周期持续时间约1060秒。二、触诊(一)触觉语颤语颤改变的意义J重要！J触觉语见于颤肺实变肺炎I肺梗死、肺结核肺脓肿及肺癌增强压迫性肺不张：胸腔
36、积液上方受压而萎瘪的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织。较浅而大的肺空洞：肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。肺泡内含气量增多：如肺气肿及支气管哮喘发作时。1现T支气管阻塞：如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。减,弱虱7黑胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水消失肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿。衰弱7)胸膜摩擦感以腋中线第57助间隙最易感觉到。临床意义一同听诊部分：胸膜摩擦音。三、叩诊(一)肺部定界叩诊1 .肺下界肺下界下移见于：肺气肿肺下界上移而膈肌下移见于：胸腔积液和气胸。肺下界不易叩出见于：下叶肺实变、胸腔积液、胸膜增厚。2 .肺下界移动度一正常两侧肺下界移动度为68cm.减
37、小一肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及腹压增高。难以叩出一胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚粘连。3 .肺部病理性叩诊音的意义(重要！)D浊音或实音肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化。肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿。胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。2）鼓音气胸。直径大于34cm的浅表肺空洞如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤。3）过清青一肺气肿、支气管睡喘发作。四、听诊1干啰音两肺干啰音见于：急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。局限性干啰音多见于：支气管局部结核、
38、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。局部而持久的干啰音见于：肺癌早期或支气管内膜结核。4 .湿啰音（水泡音）两肺散在性分布：支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿。两肺底分布：肺淤血、肺水肿及支气管肺炎。一侧或局限性分布：肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）、肺脓肿肺癌及肺出血等。5 .听觉语音减弱见于：过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。增强见于：肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音，见于肺组织实变。6 .胸膜摩擦音一干性胸膜炎的重要体征。细目九：心脏、血管检查一、心脏视诊（一）心前区隆起某些先天性心脏病，如法洛四联
39、症、肺动脉瓣狭窄。慢性风湿性心脏病伴右心室增大。伴大量渗液的心包炎。（二）心尖搏动1 .心尖搏动的位置改变心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左向下移位。胸部疾病：移向患侧：肺不张、粘连性胸膜炎。移向健侧：胸腔积液、气胸。腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤或妊娠等，心尖搏动位置向上外移位。2 .心尖搏动强度及范围的改变 增强：甲亢、重症贫血及发热等疾病。 抬举性：为左心室明显肥大的可靠体征。 减弱甚或消失，心包积液、左例气胸或胸腔积液、肺气肿等。 减弱伴弥散：心肌炎。 减弱且与心尖浊音界不一致：大心包积液，心尖搏动位于心浊音界内侧。二、心脏触诊（一）震颤心脏常见震颤的临床意义（重要！）一找
40、出规律，筒化记忆!时期部位临床意义收缩期胸骨右缘第2肋间（右2）主狭左2肺狭左3、4室缺舒张期心尖部二狭连续性左2及其附近动未闭（一）心包摩擦感心包摩擦感通常在左4最易触及。以收缩期明显。坐位稍前倾或深呼气末更易触及。三、心脏叩诊（1）左心室增大心脏浊音界向左下扩大，心脏浊音区呈靴形，称为主动脉型心脏。见于主闭及高血压性心脏病。（2）左心房增大或合并肺动脉段扩大一心脏浊音区外形呈梨形，称为二尖瓣型心脏。见于二狭。（3）心包积液一向两侧扩大一三角烧瓶形。A.靴形T主闭，高血压B.梨形T二狭C.烧瓶形T心包积液D.普大型T扩张型心肌病四、心脏听诊1 .心率正常成人心率为60100次/分钟。（1）窦
41、性心动过速成人100次/分钟，或娶幼儿50次/分钟发热、贫血、甲亢、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。（2）窦性心动过缓成人实性心律的频率60次/分钟（不低于40次/分钟）颅内高压、阻塞性黄疸、甲减、病态窦房结综合征、高血钾以及强心甘、奎尼丁或B受体阻滞剂等药物过量。（3）阵发性心动过速一160次/分钟（4）病态窦房结综合征40次/分钟2 .心律（1）窦性心律不齐 呼吸性健康青年及儿童， 非呼吸性强心昔中毒或冠心病伴早期心力衰竭等。（2）房颤 房颤的听诊特点（非常重要！）：心律绝对不规则；Sl强弱不等且无规律；脉搏短细一心率快于脉率。 常见于二狭、冠心病、甲亢。3 .心音（1）性质改变： 钟摆律：心肌有严重病变。 胎心律：病情严重。 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎。（2）额外心音D奔马律的出现提示：左室功能低下、心肌功能严重障碍。严重心肌损害时心室壁张力明显减弱，如心肌梗死、心肌炎、冠心病及多种心脏病所致的左心衰竭；进入心室的血流增多，血流速度增快，见于二闭、主闭。2）开瓣音一见于二狭。 衰示狭容的二尖辫尚具有一定弹性，为二尖瓣分离术适应证的参考条件之一。4 .心脏杂音D最响部位与病变部位的关系（重要！）最响部位提示病变部位心尖部二尖
