《北京养老行业协会.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京养老行业协会.docx（12页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、北京市养老机构诚信评价信息采集表一、基本信息（一）基础信息机构名称公司名称统一社会信用代码机构类型企业民办非企业单位口社会团体口事业单位口其他法定代表人成立日期注册资本联系方式经营地址（住所）经营范围未按照登记注册的业务范围开展业务或超范围经营处罚记录口有口无医疗服务内设医疗机构（自我医疗保障）口与医疗机构合作（协议医疗保障）（二）经营场所合法性自有产权-产权证明口有口无产权人证明单位房屋租赁-租赁协议口有口无出租方（房东）委托经营-委托协议口有口无委托方（产权方）（三）资格资质养老机构设立许可证证书编号发证机关发证日期有效期限食品经营许可证（自主提供膳食服务的机构填写）许可证编号发证机关经营
2、项目发证日期委托餐饮服务企业（与餐饮企业合作提供膳食F艮务的机构填写）委托餐饮服务企业名称医疗机构执业许可证（自主提供医疗服务的机彳勾填写）登记号诊疗科目发证机关发证日期有效期医保定点资格是口否投保养老机构责任险是口否投保保险公司投保期限合作医疗机构（与医疗机构合作提供医疗服务的机构填写）合作医疗机构名称（四）监督检查信息上年度年报公示（企业单位填写）-企业年报信息报送年度公示日期上年度年检结果（民办非企业单位填写）年检结果登记管理机关业务主管单位审查负责人检查日期近三年各项专项检验和周期性检验结果检杳名称-消防安全检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-服务
3、质量检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-安全生产大检查2018年度2017年度2016年度检查口期检查机关检查结果检查名称-食品安全专项检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-特种设备专项检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-“两规范一标准”专项检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果其他检查项目：2018年度2017年度2016年度检查口期检查机关检查结果二、机构内部管理信息（一）基本管理制度饮食、穿衣、如厕等服务制度有口无护理、陪同就医等服务制度有无膳食制作、
4、就餐、送餐等服务制度有无康复、保健等服务制度有无志愿服务制度有口无社会工作服务制度有无财务管理制度有口无固定资产管理制度有口无外包服务管理制度有口无投诉事件处理制度有口无委托代办服务制度有口无食品管理应符合监督管理部门规定口是否药品管理应符合监督管理部门规定口是口否院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定口是否老年人情绪或心理危机预警报告制度有口无养老院接受社会捐赠统一登记，按捐赠方意愿和相关规定使用受赠物资是否（二）服务对象管理有无建立老年人入院、出院制度并协助老年人及家属办理入出院手续口是口否入住合同类型使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本口自行制定的合同口签订民政部门制定的特困人员供
5、养服务协议口未与入住对象签订入住合同服务对象数据库（电子版）有口无入住对象入住档案口有口无入住对象健康档案有口无有无未经老年人及监护人同意，泄露老年人及监护人个人信息情况有口无（三）信息公开对外公开-养老院基本信息养老院地理位置公开是否拥有易于老年人识别的统一的注册商标或品牌形象口是口否品牌存续时间口是否联系方式公开口是否服务时间公开口是否服务项目公开口是口否服务收费信息公开口是口否服务承诺公开是口否相关证照、资格资质公开口是口否机构内公示-养老院服务管理信息服务管理部门公示口是口否服务项目及流程公示口是口否员工资质公示是口否（四）员工管理是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同有无员工职业道德
6、与职业守则规范有口无各类人员的培训制度有口无各类人员岗位职责管理和考核制度有口无是否定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、爱老尊老孝老服务理念、相关政策法规及管理服务技能口是否培训频率口一年两次以上口一年一次一年一次以下建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制度有口无有无负责接待和处理老年人投诉建议的专门部门、人员或电话有口无养老服务费价格变动提前告知老年人，无强制收费是口否（五）养老院标准化建设机构内部标准数量有（）个口无机构内部标准名称产品和服务标准自我声明和公开（在“企业标准信息公共服务平台“http:WW搜索本单位标准）是否认证认可情况产品认证123产品名称标准名称发证机关证书编号发
7、证口期证书有效期服务认证23标准名称发证机关证书编号发证日期证书有效期管理体系认证123标准名称发证机关证书编号发证日期证书有效期三、机构服务信息（一）基本服务信息对入住对象进行入院评估的评估标准口民政部制定的评估标准北京民政部门制定的评估标准口机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法关于生活自理能力的六项指标评估标准口未对入住对象进行入院评估收费周期口月付年付口其他服务项目生活照料服务口有口无膳食服务有口无清洁卫生服务口有口无洗涤服务口有口无咨询服务口有口无文化娱乐服务有口无心理、精神支持及其他社会工作口有口无护理服务有口无教育培训服务口有口无安全保护服务有口无医疗保健服务有口无出行服务有
8、口无陪同就医服务口有口无短期托养服务有口无康复服务有口无临终关怀服务（安宁服务）口有口无组织入住对象开展文化娱乐活动频率每天每周2次以上每月2次以上口每季度2次以上每年2次食谱更新频率口每周更新口每月更新口每季度更新过去一年中入住对象发生压疮的人数()人过去一年中机构是否发生过医疗感染或传染病感染是否上年度体检的入住对象人数()人上年度体检的餐饮工作人员人数()人过去一年中发生过医疗事故次数()次过去一年中发生过食物中毒次数()次过去一年中发生过责任事故次数()次每年护理员服务评比次数口每年3次以上口每年1-2次口每年少于1次口不进行护理员服务评比是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他
9、沟通机制口是否定期征求入住对象及家属意见有口无组成由入住对象参与的膳食委员会口有口无上年度是否开始机构服务满意度调查口是口否是否委托第三方进行服务质量评价是口否对入住老年人定期开展评估口是口否定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象口是口否（二）自理老年人服务每日送开水到楼层或房间是否提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味口是口否定期更换、清洗、限晒老年人衣物及床上用品是否（二）部分失能老年人服务服务每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水口是口否提醒如厕，清洗便器是否协助老年人做好洗漱、理发、修剪指（趾）甲等个人清洁卫生。保持口腔
10、清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味口是口否及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁是否指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器具口是口否（三）失能老年人服务服务协助老年人用餐、饮水口是口否提醒、协助老年人如厕，清洗便器是口否为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪指（趾）甲、剃须、理发、洗浴（擦浴）、清洁会阴部。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味是否及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁口是口否协助老年人按时服药是否做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率11、III度为0,1度低于5%是否失能老年人I度褥疮发生人数()
11、人失能老年人11度褥疮发生人数()人失能老年人HI度褥疮发生人数()人（四）综合服务每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊情况及时报告并协助处理口是否提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班口是口否根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、宗教习惯提供膳食口是否做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐（饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关规定是口否做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储口是口否膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全程可控是否每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，提醒老年人处理过期腐烂的食品是否每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老
12、年人居室整洁、地面干燥、无异味口是否定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味口是口否开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作口是口否对失智老年人进行非药物干预益智康复训练口是否帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生活环境，使其尽快适应机构生活是口否对老年人可能出现的情绪危机或心理危机及时发现、及时预警、及时干预是口否应家属要求，协助老年人去世后的后事处理是口否办理机构内特困人员去世后的丧葬事宜口是否开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人兴趣爱好口是口否开展节日、特殊纪念日活动口是口否通过讲座、培训班、老年大学等
13、形式，开展各种教育培训活动是否为失能（失智）老年人提供有助于感知觉恢复的文化娱乐活动口是口否为卧床老年人提供电视、广播、阅读等文化娱乐项目口是口否倡导老年人参与力所能及的志愿服务口是口否对初次入住的老年人开展短期试入住服务口是否（四）其他服务记录有无专人负责投诉处理口有口无过去一年服务有效投诉件数(）件针对老年人的优惠、便利、优待项目四、安全和应急管理信息（一）安全管理机制是否建立门卫制度口是口否不存在自然灾害隐患机构周边是否存在自然灾害隐患类型口泥石流隐患口洪水隐患口森林火灾隐患口其他隐患机构周边是否存在环境污染隐患是否是否建立每口食品留样制度是口否有无安全管理部门口有口无专职消防管理人员消
14、防管理人员类型口兼职消防管理人员无消防管理人员机构内是否设置消防安全标识是口否是否每天开展日间防火巡查口是否是否每天开展夜间防火巡查口是口否是否每天开展两次夜间防火巡查口是口否灭火和应急疏散预案有口无突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）有口无安全教育与培训记录有口无参加安全教育与培训人员类别管理人员口养老护理员口专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师、社会工作者）志愿者工勤人员机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查结果无故障口有故障口未进行检查每月防火检查记录有无对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录检查方式委托专业机构检查养老机构内部检查未进行检查灭火和应急疏
15、散消防安全演练有口无建立机构内感染预防和处理办法,有消毒和隔离制度口是否有养老院内个人卫生的规定，包含洗手操作标准、配置手套口罩等必要防护性物品的规定有口无有传染病预防措施有口无有专人负责机构内感染控制，做好记录有口无按规定建立微型消防站有口无人员住宿和主要活动场所严禁使用易燃可燃装饰装修材料，严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑有口无对不需要设置自动消防系统的建筑，应当加强物防、技防措施，在人员住宿和主要活动场所安装独立式感烟火灾探测报警器和简易喷淋装置，配备应急照明和灭火器材有口无参加区域联防组织，实行联防联治联控有口无保持安全出口、疏散通道、消防车通道畅通，
16、应急照明、安全疏散指示标志完好。保证常闭式防火门处于关闭状态有口无设立吸烟室，人员住宿和公共场所禁止吸烟有口无燃气安全应符合国家相关规定，设置可燃气体报警装置有无燃气设施使用正确，无私自拆、移、改动燃气装置，无私自使用燃气热水器、取暖器和其他燃气器具等有口无燃气设施清洁干净卫生，周围无可燃物品和其他杂物堆放有口无购置、使用和更换电梯、锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等特种设备，应符合安全监督管理部门的相关规定有口无对特种设备进行经常性口常维修保养，定期自检，有记录有无指定（有资质）机构对特种设备进行定期检验，有检查报告并备案有无建立出入、探视、请销假等制度，防止老年人走失有口无建立视频监控系
17、统，对养老院公共区域进行全方位监控或实行24小时巡查有口无（二）安全事故记录生产安全事故23事故时间事故地点事故类别事故性质事故伤害程度伤亡情况事故责任单位事故责任人事故处理单位火灾事故123办结时间文书编号出具机关质量安全事故123事故时间事故性质事故伤害程度伤亡情况事故处理单位食品安全事故123事故级别口一般口较大口重大口特大口一般口较大口重大口特大口一般口较大口重大口将大处理部门日期质量安全事故123事故时间事故性质事故伤害程度伤亡情况事故处理单位突发环境事件记录123备案时间发布机构发布日期环境违法行为记录23违法情形处罚时间处罚种类执法主体服务质量事故23事故内容处罚时间处罚种类执法
18、主体五、机构经营信息入住对象总人数()人自理（生活完全自理）(）人入住对象自理情况介助（生活部分自理）(）人介护（生活完全不能自理）(）人近三年平均资产负债率2018年度2017年度2016年度六、机构人员信息人员总数()人养老护理员总数()人技师()人高级护理员()人中级护理员()人初级护理员()人未持有护理员证书人员数()人接受岗前培训的养老护理员人数()人专业技术人员总数()人医师()人护士()人康复师()人财务()人心理咨询师()人营养师()人餐饮工作人员人数()人社会工作者()人取得全国社会工作职业水平证书人数()人其他专业技术人员人数()人工勤人员总数()人取得消防岗位资格证人员(
19、)人志愿者()人负责人是否参加相关培训并具备养老服务专业知识是口否在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书口是口否七、机构房屋信息老人居住房间总数()间老人床位总数()张内配有卫生间的老人房间总数()间卫生间内有无紧急呼叫设备有口无厨房有口无餐厅口无公共浴室有口无公共服务用房洗衣房有口无公共卫生间有口无社会工作服务用房-个案工作房间有口无社会工作服务用房-小组工作房间有口无医务室有口无医疗康复用房康复室有口无隔离室有口无文化娱乐用房活动室有口无健身房有口无行政辅助用房门卫室有口无接待室有口无设有消防控制室设有消防控制室是口否自理
20、老年人的房间不超过4张床位口是口否部分失能老年人的房间不超过4张床位是否老年人居室面积适宜失能老年人的房间不超过6张床位是口否老年人房间床位平均使用面积不低于6平方米是口否设有垃圾处理场所（存放点）垃圾处理场所（存放点）有口无无障碍环境因地制宜进行适老化改造，实现无障碍环境口是口否标志标识清晰有醒目、规范、易懂的标志标识口是口否八、机构设施设备信息床头灯口有口无电视机有口无电风扇有口无暖气口有口无衣柜有口无房间设备空调有口无电冰箱有口无电话有口无洗衣机有口无电脑有口无网络有口无紧急呼叫设备有口无公用电话有口无普通电梯有口无公共服务设备医用电梯有口无生活用车口有口无公共上网区域口有口无隔离室有口
21、无制氧机有口无呼吸机有口无血压计有口无血糖仪有口无医疗康复设备代步车口有无心电图有口无吸痰器有口无中医理疗康复有口无轮椅有口无轮椅坡道有口无安全扶手有口无安全保障设备防滑地板有口无监控设备有口无消防设备有口无无障碍卫生间有无火灾自动报警系统有口无简易喷淋装置有口无应急照明有口无消防安全设备灭火器有口无消防水栓有口无防排烟风机有口无防火卷帘有口无行政办公设备养老服务管理软件有口无设备无尖角老年人能接触到的各种设备无尖角凸出部分口是否及时维修或更换居室、护理区域设施、及时维修或更换居室、护理区是口否设备及物品域设施、设备及物品基本健身器具基本健身器具有口无九、社会责任活动近三年平均每年参与各类社会
22、公益事业活动2018年度2017年度2016年度（包括面向老年人的各类公益服务）次数()次()次()次环保和节能设施设备或措施使用情况有环保和节能设施设备或措施且效果良好口有环保和节能设施设备但未投入使用口没有环保和节能设施设备或措施雇佣残疾人员人数（包括专职和兼职）()人十、公共信用信息荣誉信息123荣誉名称颁发单位颁发日期守信红名单红名单-北京市信用A级企业2017年度2016年度2015年度级别AAAAAAAAAAAAAAAAAA证书编号有效期发证单位发证时间红名单-A级纳税人证书年度2018年度2017年度2016年度发证机关证书编号重点关注名单重点关注名单类型重点关注名单内容异常名录
23、列入日期列入决定机关名称列入经营异常名录原因失信黑名单黑名单类型黑名单内容失信被执行人名单发布时间作出执行依据单位失信被执行人具体情形严重违法失信企业名单列入日期作出决定机关列入严重违法失信企业名单（黑名单）原因政府采购严重违法失信名单具体情形公布日期处罚日期执法单位金融领域非法集资名单罪名案号判决机构其他黑名单列入日期作出决定机关列入黑名单原因重大安全责任事故信息事故时间事故地点责任人处理结果执法单位在日常检查、定期检查、不定期抽查和专项检查中重大隐患整改信息隐患内容检查时间整改责任部门整改内容及要求整改期限签发日期整改结果其他政府部门信用评价信息其他评价类型评作呐容评价机关评价结果评价日期其他公共信用信息存在持续、多次虐老行为，并造成严重后果口有口无以各种形式欺骗老年人，并造成严重后果口有口无出售、泄漏老年人隐私信息，情节严重口有口无养老机构盖章:养老机构负责人签字:填报时间:
