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1、临床（医技）科室准备资料及档案盒建设一、？科室简介？1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作方案（方案的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月方案等）6、工作总结（近三年）7、人才培养方案【附件2】二、？医疗人员执业档案？1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、？培训考核记录档案？1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、？临床病历讨论
2、记录档案?1、？术前讨论记录档案？2、术前讨论记录表3、？疑难危重病讨论记录档案?及?住院超过30天患者科室讨论记录?4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、？死亡讨论记录档案？7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、？会诊记录档案？1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、？院内多学科综合诊疗会诊记录档案？同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录六、？医疗质量控制管理记录档案？【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自
3、查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术标准、操作规程、诊疗标准、工作方案和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、？医疗技术准入管理记录？1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、？科室各级医师医疗授权档案？附件101、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的
4、持续改进记录九、？医疗技术及不安全因素管理档案？1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高不安全因素诊疗工程目录与管理流程4、科室高不安全因素患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、？交接班管理档案？1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、？科研管理记录档案？上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研开展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养方案5、各项在研工程中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录十二、举办继续
5、医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研工程登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、？药品管理记录档案？1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗
6、菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、不安全药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、？单病种质量控制和临床路径管理记录档案？【附件3、4、5（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份,科内存有一份）。1、上级下发的相关文件及制度2、单病种质量控制实施小组成员及分工表3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次
7、）5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、上级下发的临床路径相关文件8、临床路径小组成员及分工表9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序11、变异和退出原因分析记录【附件12】一季度统计一次）12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）13、临床路径患者的入组率和入组完成率250%14、临床路径检测指标汇总表15、职能部门的监管记录（医务科）16、科室的持续改进记录十五、？感染管理记录档案？（院感、医疗、护理局部）1、上级下发的相关文件及制度2、医院院内感染的培训考核记录3、医院制度手册4、科室医院感染监控工作手册5、消
8、毒剂使用登记本6、消毒物品及紫外线灯使用登记本7、医院常规消毒登记本8、医疗废物管理登记本9、多重耐药菌管理资料10、手卫生工程推进管理资料11、围术期预防用药管理资料（手术科室）12、手术部位感染预防控制资料（手术科室）13、三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料14、？医院感染通讯？每季度一期15、科室特色管理资料16、职能部门的监管记录（院感科、医务科）17、科室的持续改进记录十六、？“危急值”管理记录档案?1、上级下发的相关文件及制度2、科室“危急值相关知识及处置流程的培训记录3、科室常见的“危急值危急值表（医务科）4、科室“危急值登记本5、职能部门的
9、监管记录（医务科）6、科室的持续改进记录十七、？非方案再次手术与非方案重返住院记录档案？1、上级下发的相关文件及制度2、非方案再次手术患者登记表3、非方案重返住院患者登记表4、对每例非方案再次手术患者、非方案重返住院患者填写上报表及时上报医务科5、科室对非方案再次手术和非方案重返住院患者的原因分析讨论记录6、职能部门的监管记录（医务科）7、科室的持续改进记录十八、？医疗安全、不良事件记录档案？1、上级下发的相关文件及制度2、科室投诉管理3、高不安全因素患者分析15项：低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示
10、难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病情复杂各种信息说明可能产生纠纷者、住院预交金缺乏者、已产生医疗欠费者（11）需要使用贵重自费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高不安全因素手术患者、有医疗纠纷倾向的患者4、手术安全核查及不安全因素评估三方核查（看现场）5、职能部门的监管记录（医务科）6、科室的持续改进记录十九、？医疗过失、纠纷、投诉、医疗事故记录档案？（医务科）1、事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人2、事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施二十、？院内感染事件、药物不良反响、医疗器械不良反响记录
11、档案?3、事件登记表名称、损害程度、处理结果、报告人4、事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5、 职能部门的监管记录（医务科）6、 科室的持续改进记录二十一、？会议记录档案？1、院周会记录本2、科务会记录本3、科室重大事件讨论记录本4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录二十二、？临床诊疗指南及操作标准档案?外乡化指南和操作标准（医务科）二十三、其他资料准备1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓情况）2、病历准备：20份归档病历、20份运行病历、包括（死亡、危重、输血、一类切口、超过30天、医疗纠纷、大额病历准备）3、告知义务（病人知情权）：手术方案的告知、病情告知、诊疗方案告知、大夫、主任、主刀医生姓名的告知样板科室：神经内科、普外科1、评审准备过程中起模范带头作用2、准备查房，病例讨论基本要求1、材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。2、所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。3、对所有新补的纸质材料统一使用A4纸,4号仿宋字体。4、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并说明原件出处。5、对照不同指标材料分别建档案盒，盒脊背打印对应指标的标题。
