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1、产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰产科剖宫产术中软产道严重损伤致难治性产后出血病例分析专题报告产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)是导致孕产妇死亡的首要原因。虽然软产道损伤是导致阴道分娩时PPH的常见原因之一，但对于剖宫产患者来说，由于手术切口在腹部，使得软产道损伤识别困难，往往短时间内就会造成失血性休克和凝血功能障碍，本文报道1例剖宫产术中软产道严重损伤致难治性PPH病例的识别与救治过程，总结经验和教训如下。1.临床资料患者，女，31岁，身高170cm,体重82kg,因“巨大儿？脐带绕颈一周
2、，G2P139周宫内孕头位单活胎待产”于2016年5月3日入院待产。患者于2011年顺产1男婴，体重2900g,术前血常规：Hbl32gL,心电图提示：窦性心动过速，电轴不偏，左房异常？心脏超声和实验室检查结果未见异常。入院查体：T：36.6,P：108次min,R：21次min,BP：11983mmHgo专科查体：宫高：36cm,腹围：113cm,胎方位：LOA,胎心:145次/min。骨盆外测量：坐骨结节间径8cm,无明显宫缩。阴道检查：先露头，S3,宫颈管居中位，质软，消退80%,宫口可容1指尖，内骨盆未见异常。产科彩超提示：宫内单活胎，脐带绕颈一周；胎位：LOA,双顶径9.85cm,头
3、围35.68cm,股骨长7.77cm,腹围36.46cm,羊水最大深径6.7cm,羊水指数14.9cmo胎儿估重40004200g,考虑患者为经产妇，在严密监测下经阴道试产。入院第2d,胎监无应激实验有反应型，给予500mL乳酸钠林格氏液+缩宫素2.5IU静脉滴注，行缩宫素激惹实验评估胎儿宫内储备及胎盘功能。胎膜自行破裂后清亮羊水流出，床旁听胎心145次min,继续给予缩宫素促宫缩，胎心监护、哌替哽100nIg+异丙嗪50mg帮助睡眠等处理。9h后患者宫缩23min次，持续时间4050s,强度中，阴道检查提示：宫口开大1cm,先露一2,羊水清亮，转产房待产。入产房3h后，阴道检查提示：患者宫口
4、开全，宫颈水肿严重，先露+1,面先露，未见明显羊水流出，胎监提示HI类胎监，考虑胎儿宫内窘迫。因“面先露，胎儿宫内窘迫”，短时间内无法经阴道分娩及助产，需行急诊剖宫产终止妊娠。2min后患者进入手术室，入室HRlOO次min,BP12062mmHg,Sp0298%o12min后在气管插管全麻下行经腹子宫下段剖宫产术，术中取胎困难，5min后取出胎儿，新生儿APgar评分：577分，经气管插管抢救后转新生儿科。胎儿娩出后5min,胎盘未娩出，行手剥胎盘，部分区域剥离困难，与子宫肌壁粘连十分致密，局部伴植入，胎盘残留面积约2cm4cmo此时产妇HR118次min,BP9542mmHg,检查纱布和吸
5、引瓶，估计失血量300mL,加快补液，给予强效宫缩剂卡前列素氨丁三醇250ug帮助子宫收缩；胎儿娩出后9min,孕妇忽然发生心率加快至130次min,BP8440mmHg,双肺听诊未闻及明显湿啰音；提醒产科医师检查失血情况，发现子宫收缩欠佳，再次失血量约400mL,考虑不能排除羊水栓塞和缩宫素导致的低血压，立即给予地塞米松20Ing和去氧肾上腺素O.Img,增加第二条液体通道加快补液。快速输注乳酸钠林格氏液700mL后产妇生命体征未得到明显改善,此时患者HR140次min,BP8550mmHg,再次提醒手术医生检查手术失血情况，要求巡回护士统计失血量，汇报失血量不足500mL。增加第三条液体通
6、道继续快速输注乳酸钠林格氏液，同时为稳妥起见立即建立了有创动脉血压监测，紧急通知检验科查血常规和凝血。产科医师检查发现子宫收缩乏力，给予多种宫缩剂、持续按摩子宫、胎盘创面局部缝扎、双侧子宫动脉上行支结扎、背式缝合帮助子宫收缩。40min后产妇HR137次/分，BP8344mmHg,产科医生发现子宫收缩乏力仍未改善，巡回护士估计失血量约100OmLo累计输入乳酸钠林格氏液1500mL,胶体500mL。20min后产妇突然出现HRl44次min,BP6040mmHg,怀疑存在未发现的隐性大失血，加快补液并急查血气，结果发现pH：7.05,BE-11,Hb58gLo此时产科上级医师到场，检查发现宫颈
7、和阴道严重损伤，裂口约23cm,紧急检查经阴道失血，发现会阴垫上大量积血，估计失血量约3000mL,此时检验科血常规危急值提示：Hb59gL,凝血检查提示：PT150s,APTT300s,纤维蛋白原V50nig/dL。诊断为软产道严重损伤导致的产后大失血、失血性休克，DIC,立即按照产科大失血展开救治，此时累计输注乳酸钠林格氏液2000mL,胶体100OmLo紧急行子宫切除以挽救患者生命，但由于患者已经发生DIC,血液不凝固，术野出血迅猛，止血极其困难。手术历时7h,术中血压最低5230mmHg,机械正压通气时Sp02最低达85%,术中出血总量：12000mL,尿色淡红色，尿量：2270mL。
8、术中输血：去白红细胞悬液27u,新鲜冰冻血浆2200mL,冷沉淀32u,机采血小板2u,纤维蛋白原8g。术中输入晶体液：10700mL,胶体液100onIL。术后患者合并全身水肿、肺水肿、低氧血症，保留气管导管回妇科ICU继续治疗，第2d转入综合ICU,5d后拔管转回妇科ICU,22d后出院，随访无后遗症和并发症。2.讨论PPH是临床最为常见的产科并发症，一直是导致孕产妇死亡的首要原因。2017年美国AeOG实践公告重新定义TPPH,即产后24h内，累计出血量21000mL,或者出血后伴有低血容量的临床表现。国外报道PPH占孕产妇死亡总数的27.1%。近年我国报道的PPH发病率悬殊较大，最低为
9、0.46%,最高可达16.92%。全球每年估计有10万孕产妇因PPH死亡，实际上，绝大多数PPH导致的孕产妇死亡都是可以避免的，关键在于早期识别、积极处理。临床上导致PPH最常见的因素包括四个方面：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍。对于剖宫产手术而言，子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能障碍导致的PPH往往在术前和手术中很容易预见和发现，但由于手术切口在腹部，软产道损伤往往容易被忽视，回顾该例患者的治疗过程，软产道损伤最初并未被考虑为PPH的主要原因。因此，提高对剖宫产患者软产道损伤风险的认识对早期识别PPH尤为重要。首先，该患者坐骨结节间径8cm,提示骨盆出口平面最重要径线偏窄，
10、而该患者胎儿较大，虽然患者为经产妇，但巨大胎儿试产是否合适还值得商榷。不能排除由于胎儿大小和产道的不匹配导致胎儿娩出困难，该患者待产时间虽然不长，但宫颈水肿严重，加之胎头下降明显，胎儿为巨大儿，因此在胎儿取出时存在困难，容易造成水肿产道的损伤。这就提示我们，即使对于经产妇也要充分评估胎儿与产道的匹配情况，此外，对于这种可能存在软产道明显水肿的患者剖宫产取胎动作应该轻柔，避免暴力操作。同时，对于待产后出现宫颈严重水肿的患者应该提高警惕，在取胎后应该常规检查软产道是否存在损伤。如果从腹腔内难以发现就应该从阴道的出血情况来帮助判断。在该病例救治中多次总结失血量时均未检查阴道失血，也是导致隐性失血没有
11、被及时发现的一个重要原因。因此,对于存在软产道水肿的患者，取胎后常规的阴道失血检查也十分必要。其次，在导致PPH的因素中虽然子宫收缩乏力是临床上最为常见的因素和临床表现，但导致PPH时往往可能复合多种原因。正如该例产妇，不但存在子宫收缩乏力，同时还合并有局部胎盘植入和软产道损伤，后期还继发出现了凝血功能异常。因此，当患者出现PPH时应该从多方面查找原因，避免病因遗漏。目前将宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科、介入治疗甚至切除子宫的严重PPH称为难治性PPHo当患者合并难治性PPH时往往也是多方面原因共同作用的结果，而继发性凝血功能障碍是可以通过对PPH其它病因的早期发现和
12、对PPH及时处理进行预防和避免，一旦PPH患者出现继发性凝血功能障碍,救治就更加困难。该患者术中曾经一度出现大量不凝血导致手术野无法显露，手术医生只得暂停手术，使用大量纱布按压止血，等待凝血功能纠正后才能继续手术的困难局面。由于软产道损伤后位置较低，失血多表现为隐性失血，因此手术医生往往不容易发现失血点。而且，由于孕期产道水肿质脆、血供丰富，短时间内即有大量失血从阴道流出，失血迅猛。此外，由于孕晚期血容量增加了约40%50%,产妇对失血的耐受性增加。相应的，在PPH的早期，失血量未达到总血容量的20%时，生命体征往往不会发生明显改变，而待到临床上观察到生命体征出现明显异常时，患者失血量往往已经
13、超过总血容量的30%,此时已相当危险，当出血超过40%,产妇从代偿到失代偿的拐点，全身情况将迅速恶化。因此，在出现生命体征异常之前早期识别PPH,对于改善临床结局至关重要。虽然，导致产后生命体征异常作为一种临床表现，其原因是多方面的，例如：产后失血、宫缩剂的不良反应、羊水栓塞、药物过敏反应等均有可能导致心率增快或血压下降。但是，由于PPH是临床上最为常见的原因和相对比较紧急的状况，因此，当临床上出现生命体征异常变化时还是应首先考虑存在PPH,麻醉医生应及时与手术医生沟通,积极查找导致生命体征异常变化的原因。最后，当手术医生没有明确发现失血点时，如果怀疑存在隐性失血可以通过床旁血气检查帮助判断，PPH时往往存在酸中毒、碱剩余降低和血色素下降。实验室的血常规和凝血功能检查也有利于帮助明确诊断，尤其是可以帮助判断是否存在DIC,但由于实验室结果的滞后性，可能导致病情延误。总之，对于行剖宫产患者的PPH风险应进行预判断,尤其是待产期间宫颈严重水肿者容易发生软产道损伤，导致识别困难。术中应提高警惕性、避免暴力操作、取胎后常规检查产道损伤情况和经阴道失血情况；对异常生命体征改变应及时与手术医生沟通、查找原因、积极处理；当病因判断困难时可利用实验室检查帮助判断，以利于严重产后失血的识别与处理。
