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1、52例原发性阴道癌临床分析【摘要】目的探讨原发性阴道癌的临床特点及影响预后的相关因素。方法选取2013年1月至2020年1月郑州大学第一附属医院妇科收治的有完整临床病理及随访资料的52例原发性阴道癌患者，回顾性分析患者的一般资料、不同治疗方法及整体预后情况。结果52例患者1、3、5年患者生存率分别为80.7%、6L1%、48.1%。其中鳞癌28例(53.8%),中位生存时间92个月；恶性黑色素瘤12例(23.0%),中位生存时间12个月。早期(I期+11期)、晚期(III期+W期)的5年生存率分别是61.0%和0.0虬Logrank检验进行单因素分析结果显示，原发性阴道癌的FlGO分期、病理类
2、型、肿瘤大小、治疗方式、肿瘤生长部位、阴道受侵长度与患者的预后有关(P均(0.05)；COX多因素回归分析显示，2009FlGO分期(R0.002)、病理类型(P=0.000)为影响原发性阴道癌患者预后的独立因素。不同病理类型中，鳞癌与恶性黑色素瘤的预后比较，差异有统计学意义(2=i7.704,P=0.000)。放化疗联合治疗与单独放疗或化疗比较，差异有统计学意义(2=4.017,P=O.045)。结论原发性阴道癌的预后与病理类型及临床分期有关，临床期别越早，预后越好。其中鳞癌的生存周期远高于恶性黑色素瘤。治疗上以放疗为主，且放疗和化疗联合治疗的效果优于单独放疗或化疗。【关键词】阴道恶性肿瘤；
3、临床特征；治疗方式；预后阴道癌分为原发性阴道癌和继发性阴道癌两种，前者较为少见，仅占妇科生殖道恶性肿瘤的2%左右。其病因尚未明确，发病率低，目前缺乏大样本前瞻性的研究并缺乏统一的治疗标准。近年来一些新的技术，例如CT或MRl引导下的三维适形放疗、强调放疗，介入化疗、电化疗等逐步用于原发性阴道癌的治疗，放化疗联合治疗逐步用于临床，疗效尚待观察此，临床上缺乏关于原发性阴道癌的预后、影响预后的相关因素及不同治疗方式预后的研究。本文回顾性研究52例原发性阴道癌患者的临床资料，探讨原发性阴道癌的临床特点及影响预后的相关因素，为原发性阴道癌的临床诊疗提供参考。资料与方法一、研究对象选取2013年1月至20
4、20年1月郑州大学第一附属医院妇科收治的有完整临床病理及随访资料的52例原发性阴道癌患者。发病年龄281岁，中位年龄58.00岁（46.00岁，65.00岁）。其诊断及分期参照2009年FlGO制定的标准，分期标准仍为临床分期，依据妇科检查和影像学检查，术后或治疗后提示转移不能改变分期。二、方法收集临床病理及随访资料，自初次治疗至死亡或末次随访，随访至2021年1月31日死亡24例，随访时间为4102个月，中位随访时间为31.50个月（16.25个月，63.25个月）。三、统计学处理采用SPSS25软件进行统计学分析，采用KaPlan-Meier法计算生存率，对可能影响患者预后的相关变量进行L
5、ogrank检验,对检验结果具有统计学意义(P0.05)的因素采取Cox比例回归模型进行多因素分析。结果一、患者一般资料52例患者中，首发症状为阴道不规则流血32例；阴道肿物11例；阴道流液3例；排尿困难、腰痛等其他症状6例。FlGo分期I期35例(67.3%)、11期5例(9.6%),In期1例(1.9%)、IV期11例(21.1%)o29例(55.8%)子宫颈HPVDNA检测结果中，有16例(55.2%)HPV阳性，其中HPV16阳性8例(50%),HPV18阳性3例(18.7%)o鳞癌28例(53.8%),中位发病年龄63.50岁(45.00岁，65.00岁)；恶性黑色素瘤12例(23.
6、1%),中位年龄51.50岁(49.25岁，68.00岁)；腺癌6例(11.5%),中位年龄49.50岁(38.00岁，59.75岁)；横纹肌肉瘤、胃肠间质瘤、恶性神经鞘瘤、神经内分泌癌各1例(1.9%),圆形细胞肿瘤2例(3.8%)o二、患者的治疗、预后及随访1 .治疗方式：52例患者中，21例(40.4%)患者手术治疗，27例(51.9%)患者放疗，34例(65.4%)患者化疗。21例手术患者中单纯手术7例(33.3%),手术+放疗1例(4.8%),手术+化疗8例(38.1%),手术+放疗+化疗5例(23.8%)o手术患者中，5例(18.5%)仅行阴道病灶局部切除术，4例(19.0%)行广
7、泛性外阴+部分阴道+双侧腹股沟淋巴结切除术，7例(33.3%)行全子宫+双侧附件+阴道+盆腔淋巴结切除术；5例(23.8%)行广泛性子宫+部分阴道+盆腔淋巴结切除术。其中2例(9.5%)采取了腹膜代阴道成形术。接受化疗患者中，6例(17.6%)单纯化疗，其余28例(82.4%)结合手术和放疗，化疗以紫杉醇联合洛粕方案为主。接受放疗患者中单独放疗4例(14.8%),放疗+化疗16例(59.3%)o52例患者中5例(9.6%)免疫药物等姑息治疗。接受治疗的患者中有11例(21.2%)出现明显副反应，其中骨髓抑制4例(36.4%),皮肤溃疡2例(18.2%),放射性肠炎2例(18.2%),放射性膀胱
8、炎1例(9.1%),阴道残端粘连2例(18.2%)o2 .生存情况：单因素分析显示，不同FIGO分期、病理类型、肿瘤大小、治疗方式、肿瘤生长部位、阴道受侵长度是影响其预后的相关因素(PVO.05)：年龄、绝经与否、有无子宫切除史、侵犯阴道壁部位与预后无关(0.05),见表Io将单因素分析中有统计学意义的相关变量采用Cox风险回归模型进行多因素分析结果显示,不同FIGO分期(P=0.002)和病理类型(P=0.000)是影响其预后的独立因素，见表2oKaPlan-Meier生存分析显示，鳞癌与恶性黑色素瘤的预后相比，鳞癌的预后较恶性黑色素瘤好lx?=17.704,P=O.000),见图1。早期(
9、I期+11期)与晚期(11I期+IV期)生存率比较，差异有统计学意义(2=7.590,P=0.006),见图2o项目例数生存率（%）-P值1年3年5年临床分期0.006I+4082565.361.0I11+IV1274.144.40.0病理类型0.000鳞癌2892.976.765.8恶性黑色素瘤1248.619.419.4其他1283349.249.2肿瘤大小（Cm）0.0005236033130.0年龄（岁）0.341552591.869.849.8552770.452.246.4子宫切除史0.055无4278.455.837.2有1090.080.080.0肿瘤生长部位0.000中上阴道
10、26100.096.089.1中下阴道1266.741.70.0全阴道1456316.10.0阴道受侵长度0.0062/31153.010.60.0侵犯阴道壁部位0.567前1163.654.5545后977.864.843.2侧987.530.015.0多个阴道壁1080.060.060.0穹隆及阴道残端1392383.159.1绝经0.869否1888569.0355是3476556.952.0治疗方式0.007手术士化疗1478.663550.8放疗土化疗2095.072365.7手术+放疗士化疗785.785.732.1表2影响原发性阴道癌患者预后的多因素COX回归分析因素B值SE值W
11、ald 值产值HR值95%C7值临床分期1.3860.4529.4080.0023.999(1.6499.696)病理类型17.0750.000恶性黑色素瘤1.9570.49215.8180.0007.077(2.69818.564)其他0.7280.5810.1210.7281.224(03923.822)病理类型_T1鳞密敬黑色素描,聋癌-检划后+辘黑色素榴检剔后临床分期T期+n期二”期v期 I期+ u期-检剔后+ 81期+ N期检剔后l8o6o4o2oo (卓)fe相睬l80604020(审)*若逢鳏1 120生存时间（月）生存时间（月）图1不同病理类型原发图2不同临床分期原发性性阴道癌
12、患者生存曲线阴道癌患者与生存曲线讨论一、临床特点及预后影响因素分析与宫颈癌相比原发性阴道癌病因尚不明确，临床上尚无确切可靠的预防方法。研究表明，HPV感染尤其是HPVI6、18为高危因素，包含HPVI6、18在内的预防性疫苗对其相关肿瘤具有预防作用，其中包括阴道癌t561o本研究显示，原发性阴道癌患者的5年总生存率为48.1%,其中早期、晚期分别为61.0%、0%,提示分期早的患者较分期晚的患者预后好。此外，病理类型是影响患者预后的独立因素（P0.05）,其中恶性黑色素瘤患者预后较差，中位生存时间远远低于鳞癌，这一结论与许多文献一致t7-81o有研究表明，肿瘤大小是影响原发性阴道癌患者预后的因
13、素之一。本研究结果显示，肿瘤25CnI患者的预后比5cm患者差。多项研究显示，患者年龄、绝经、子宫切除、肿瘤侵犯阴道壁部位不是影响预后的主要因素tu本研究与此研究结论一致。二、治疗方式的选择手术治疗主要用于I期、少数11期年轻患者、选择性的11I期、IV期患者及部分放疗后局部未控或局部复发的阴道癌患者3。放疗可用于各期别的阴道癌患者。放疗（包括外照射和近距离放疗，放疗技术包括三维适形放疗、调强放疗、三维后装治疗计划系统等）可用于各期别的阴道癌患者tl0121o化疗主要手段包括单独化疗，同步放化疗、介入化疗。研究表明，单纯化疗治疗阴道癌患者疗效较差,不常规使用，多联合手术和放疗，晚期患者选择单独
14、化疗作为姑息性治疗l3o本研究中共有21例（40.4%）患者接受了手术，其中I期患者占85.7%o51.9%的患者接受了放疗，65.4%患者接受了化疗。仅11.5%患者选择单独化疗，多联合手术和放疗。研究结果显示，手术土化疗与放疗土化疗两类治疗方式预后无显著区别（P=0.322）。但有研究表明，根治性手术能明显提高早期患者的生存率，有效控制肿瘤复发14o手术的价值尚有待于大样本前瞻性研究证实。本组研究中放化疗联合的治疗效果优于单独放疗或化疗（P0.05）o近年来，以铀类为基础的放、化疗逐渐被纳入阴道癌治疗方案。研究表明，同步放、化疗可明显提高各期阴道癌患者生存率。但也有少数学者认为，接受单纯放
15、疗与同步放、化疗的阴道癌患者生存率无明显差异16,值得进一步研究。三、不良反应处理阴道癌患者的不良反应主要出现在放化疗过程中，骨髓抑制在化疗过程随着疗程增加毒性累积较为常见。轻度骨髓抑制无较大影响，严重骨髓抑制需要患者减量甚至停药，影响疗效甚至威胁患者生命。化疗后可预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子可有效降低白细胞减少和中性中性粒细胞减少的发生率。放射线对人体正常组织会造成一定的放射反应与损伤，需要综合考虑在消灭肿瘤的同时尽量避免并减少对正常组织损伤，有研究推荐阴道癌放疗的最佳剂量为7080Gy。且放疗会引起阴道内部环境改变，需要注意阴道卫生护理，有效避免阴道感染和粘连3。总之，原发性阴道癌的治疗以放疗为主，辅以手术、化疗、介入治疗等多种手段。治疗方案提倡个体化。对于早期的，病灶局限于阴道壁的小病灶可初始选择手术治疗，对于病灶较大的患者，可以选择先行新辅助化疗缩小瘤体后手术治疗，依据是否合并高危因素，辅以术后放化疗。各期患者均可以选择放疗，尤其是II期及以上中晚期患者及失去手术机会的患者。
