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1、ICU中的抗菌药物管理摘要感染率和多重耐药病原体的增加，以及抗菌治疗的大量使用，使重症监护病房（ICU）成为实施和支持抗菌药物管理工作的理想场所。过度使用抗菌药物在ICU中很常见，因为医务人员每天都面临着实现早期、恰当的经验性抗菌治疗以改善患者预后的挑战。虽然早期的抗菌药物管理计划侧重于抗菌药物过度使用的费用问题，但目前管理计划的目标与重症监护提供者的目标密切一致，以提高患者生存率,减少耐药性的发展，并尽量减少与抗生素使用和滥用相关的不良后果，如急性肾损伤和艰难梭菌相关疾病。重症监护室的临床医生有很多机会支持床边的管理实践，包括深思熟虑、有节制地开始抗菌治疗、使用生物标记物以及快速诊断、金黄色
2、葡萄球菌筛查、以及传统的微生物培养和敏感性，以指导抗生素的降阶梯使用，并使用临床上合适的最短治疗时间。将重症监护医护人员纳入抗菌药物管理计划是其成功的关键。本综述总结了抗菌药物管理计划的关键组成部分,以及重症监护从业者分担抗菌药物管理责任的机制。关键词：抗菌药物管理、生物标志物、重症监护、肺炎、脓毒症引言重症监护病房（ICU）的抗菌药物使用率，尤其是广谱抗菌药物的使用率很高，这是因为感染率和耐药性不断增加，以及对适当抗菌药物时机重要性的认识不断提高。在重症监护IIl（EPlCIII）感染流行率的扩展研究中，54%的患者至少有一次疑似或证实感染。EPICIII是一项关于ICU感染和抗菌药物使用的
3、大型跨国点流行率研究。绝大多数患者（70%）接受了至少一种预防性或治疗性抗生素，其中5设接受治疗性抗生素。虽然ICU中的许多患者怀疑或可能感染，但ICU中过度使用抗生素治疗很常见，可能包括不必要地开始治疗、覆盖范围过广、避免可能的恶化或治疗时间过长。由于预后不佳与治疗延迟和治疗不足（覆盖范围或剂量）有关，重症监护从业者已经开始积极尝试经验性抗菌治疗。此外，国家严重脓毒症和脓毒性休克早期管理BUndle（SEP-I）对于脓毒症检测指标质量控制进一步强调了抗菌药物的早期应用，导致了不必要的广谱抗菌药物的增加。尽管大多数重症监护从业者都了解接触抗生素的理论风险，但对个别患者来说，“弄错”往往会带来更
4、大的负担。过度使用抗菌药物会带来严重后果。最近抗生素消耗与抗生素耐药性增加有关研究表明，抗生素耐药性，包括耐万古霉素的肠球菌、产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌和耐碳青霉烯类不动杆菌，增加了死亡率风险，这使得抗生素消耗量和耐药性之间的相关性日益受到关注。高达20%的住院患者会出现抗生素的其他不良反应，包括胃肠道反应（恶心/呕吐和非艰难梭菌相关性腹泻）、急性肾损伤和血液学反应（贫血、白细胞减少或血小板减少）。最后，抗生素暴露一直与艰难梭菌相关感染的风险增加有关。为了平衡早期经验性抗菌药物与抗菌药物过度使用的潜在风险，2021的拯救脓毒症指南更新了在无休克的疑似Sepsis患者中开始抗菌药物治疗的立场，
5、推荐“快速评估急性疾病的感染性和非感染性原因的可能性”。虽然休克患者早期开始使用抗菌药物（1小时内）与死亡率之间的关系很强，但在无休克的患者中，这种关系不太一致。由于不必要的抗菌药物治疗的风险已成为ICU的一个重要问题，重症监护医生必须了解他们在抗菌药物管理中的作用，同时继续优化对患者的治疗。IDSA将抗菌药物管理定义为“旨在通过促进选择最佳抗菌药物方案、剂量、治疗持续时间和给药途径来改善和衡量抗菌药物适当使用的协调干预措施”。许多抗生素管理计划（ASPs）最初的重点是财务管理，因此许多重症监护从业者将ASP视为“抗生素警察”。然而，ASPs的真正目标与重症监护从业者的目标一致，因为抗菌药物管
6、理的目的是优化患者结果，减少耐药性的发展，并最大限度地减少与抗生素过度使用和滥用相关的不良后果。本综述总结了ASPs的关键组成部分，以及重症监护提供者作为ASP扩展器共同承担抗菌药物管理责任的机制。抗菌药物管理标准和条例几十年来，感染病专家一直在提倡负责任的抗菌药物处方，但“抗菌药物管理”一词直到最近才被用来描述这种倡议。甚至在最近，抗菌药物管理的监管要求也出现了。2014年，美国疾病控制和预防中心（CDC）鼓励美国所有医院实施ASPs,并发布了医院抗菌药物管理计划的核心要素，为实施最佳的ASP提供指导。2015年，奥巴马政府发布了对抗生素耐药细菌的五年国家行动计划，该计划呼吁卫生和公共服务部
7、（HHS）在医疗设施中推广稳健的ASPs。根据这些行动，全球认证机构联合委员会发布了一项标准（MM.09.01.01）,要求医院、重症监护医院和护理中心在2017年1月1日前实施ASP。本标准中的具体绩效要素包括：（1）展示组织优先级和领导同意的证明，（2）提供供应商和员工教育，（3）发展多学科ASP团队，（4）符合CDC核心要素的ASP组件，（5）数据收集和分析，以及（6）针对确定的改进机会采取的行动。2020年3月，医疗保险和医疗补助服务参与条件中心开始要求医院和关键准入医院实施抗菌药物管理实践，进一步强制在全国范围内开发ASPs。在ASPAN框架中，各种可用资源和关键实践策略可用于支持在
8、医院环境中有效实施ASP0例如2007年美国感染学会和美国卫生保健流行病学学会关于制定机构计划以加强抗菌药物管理的指南概述了最佳ASP团队成员和进行抗菌药物管理的两个主要策略（即，带有反馈/干预的前瞻性审计和带有预先授权的公式限制）。2016年对本指南的更新对大量ASP最佳实践和干预措施的文献进行了更全面的审查，包括制定特定设施的临床实践指南，在开处方时将临床决策支持系统集成到电子健康记录中，以及快速诊断技术的应用对血液样本进行检测等。此外，国家质量合作伙伴手册：急性救治中的抗生素管理提供了多种执行CDC绩效要素的示例，这些内容见图1。特定抗菌药物管理策略的选择在很大程度上取决于机构的基础设施
9、和机构的文化。ICU是实施和支持抗生素管理工作的理想场所，这得到了美国胸科学会关于ICU抗生素管理的官方研讨会报告的支持，该报告是与美国重症护理护理协会（AACN）胸科、CDC、，以及重症监护医学会（SCCM）0多学科ICU团队的成员，从床边护士到医生，再到顶级药剂师，都可以作为核心ASP团队的延伸者,在他们的日常实践中优先考虑负责任的抗菌药物使用，并就抗菌药物决策和抗菌药物管理的重要性对受训人员进行实时教育。此外，可以在重症监护人群中制定和实施指南、政策和最佳实践，通过合适的抗菌剂选择和启动、剂量优化、利用快速诊断试验、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌筛查，以及传统的微生物培养和敏感性，以指导降阶梯
10、和选择临床上合适的最短治疗时间。其他地方总结了抗生素选择和降级等抗生素决策方法。划从业Ih工作人用和技 术人员进行婚.使苒了 解缶括耐药性和可盘於方 的信息报告定期向法生.妒士施加关 工作人员报任指标,如抗生青隹用和耐药忖行动女施程界的惶用方法.91 帅在i定初帕治什觐行W 序代妁疗造仃尾镰0,坦解越冷M:KltR计划.包然就生索处方Wa用件41式的即肆数据图1.美国疾病控制和预防中心医院抗生素管理计划的核心要素生物标志物的作用通过将细菌感染的生物标志物整合到临床实践中，个体化抗菌治疗计划有可能通过准确而明智地使用抗菌药物，从感染诊断到指导抗菌治疗的持续时间，改善抗生素管理。生物标记物的使用很
11、有吸引力，因为它们可以提供客观数据，帮助提供者指导抗生素治疗，尤其是在缺乏病原体识别和/或非特异性临床或放射学发现的情况下。超过250种不同的生物标记物已被评估和报告用于脓毒症的诊断、感染性和非感染性炎症状态的区分，和/或用于治疗持续时间的临床指导。其中，降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）是研究最多的生物标志物，是少数几个具有足够临床特征用于急性感染的生物标志物降钙素原PCT是降钙素的前体激素，在健康人中无法检测到，但在细菌感染时，炎症细胞因子和微生物毒素会上调PCT。2005年，美国食品和药物管理局（FDA）批准PCT作为脓毒症的诊断辅助手段。2016年，PCT获得了FDA的批准，可用
12、于评估脓毒症进展和28天死亡率风险。与其他炎症标志物相比，PCT对细菌感染更具特异性和敏感性，对脓毒症的诊断特异性为79%,敏感性为77%oPCT的动力学是理想的，临床实践表明，血清PCT水平在全身炎症损伤后迅速升高，峰值水平与严重程度相关。PCT半衰期短，随着炎症的消退，PCT水平迅速下降。PCT升高的时间可在感染开始后2至4小时内检测到,并在6至24小时内达到峰值。然而，对于使用PCT的临床医生来说，意识到其局限性是很重要的。导致系统性炎症的主要应激源，如肾功能衰竭、严重创伤、手术和烧伤，可升高PCT水平。假阴性也可能发生，尤其是在局限性感染中，或者如果PCT在感染过程中提取得太早。PCT
13、的其他局限性包括在免疫功能低下患者和慢性感染患者中的应用，因为这些患者群体中的PCT使用数据不足。有大量的观察性和前瞻性研究评估了将PCT纳入抗生素管理算法的影响。研究的主要人群包括门诊患者、下呼吸道感染的住院患者以及脓毒症和/或脓毒性休克的危重患者。已经研究了各种方案，以根据感染的严重程度确定适当的PeTCULOff值。大多数研究表明，基于PCT算法的抗生素停药方案在不增加不良临床结果的情况下减少了抗生素暴露，而支持基于PCT算法指导抗生素起始相关决策的证据较少。最广泛接受的临界水平是PCT0.25mgL,建议非危重病患者不要停用抗生素，危重病患者为PCT0.5mgL.对于危重患者，压倒性的
14、证据支持PCT指导的算法，以帮助指导抗菌药物的使用时间，其目标是减少抗生素暴露而不增加不良临床结果。PCT是一个有用的工具，可以帮助抗生素管理者决策，同时提供更个性化的抗菌治疗计划。PeT指导算法可用于疑似呼吸道感染和/或脓毒症/脓毒性休克的患者。PCT作为ICU患者脓毒症诊断生物标志物的应用已在几项研究中得到检验。ICU患者三项最大的随机试验总结如下：表1。总的来说，PeT似乎对停用抗生素治疗有良好影响，对疑似呼吸道感染和/或脓毒症/脓毒性休克的危重患者是安全的。针对危重患者PCT指导的算法侧重于确定治疗的临床反应和指导早期停药。这一方法得到了2016年和当前脓毒症指南的支持，但需要实施抗生
15、素管理方案，并在多学科团队之间达成共识才能有效。对于脓毒症和/或脓毒性休克的危重患者，包括作为脓毒症和/或脓毒性休克来源的呼吸道感染，广泛接受的停药PCTCULOff值是PCT比基线下降大于或等于80%或PCT水平/0.5Ug/Lo对于没有脓毒症或脓毒性休克的呼吸道感染患者，停用抗生素的PCTcut-off值是PCT比基线下降大于或等于80羯或PCT水平W0.25ugL.对于疑似感染的危重患者，无论PCT结果如何，都应使用初始抗生素，但较低的PCT值可能会促使采取额外的诊断措施，以排除其他非细菌性病因。在这些情况下，随着时间的推移，对PCT的监测有助于跟踪感染的解决和有关早期停用抗菌治疗的决定
16、。PCT监测代表了一种有希望的抗菌管理策略，以限制启动不必要的抗菌治疗。:一反应蛋白CRP是细胞因子刺激肝细胞后产生的急性期反应物，这种细胞因子主要是促炎细胞因子白细胞介素-6（IL-6）OCRP与细菌和真菌有机体中的几种多糖以及受损的宿主细胞膜结合，激活先天免疫系统的补体级联反应。正常人体的中位数为O.8mgL（四分位间距为0.3-1.7mgL）。在全身炎症刺激（这种刺激可能是感染性的，也可能是非感染性的）后4到6小时，它开始上升，半衰期为19小时，峰值约为48小时后。虽然一些炎症的刺激例如感染或创伤等可导致CRP急剧升高，但冠状动脉疾病或吸烟等其他代谢性炎症状态可导致CRP持续低水平升高。
17、一般来说，感染性炎症状态的CRP水平往往高于非感染性炎症状态。细菌感染的CRP水平也往往高于病毒或真菌感染。因此，多项研究、系统评价和荟萃分析评估了CRP在区分感染性和非感染性炎症状态方面的诊断性能。虽然在确定成年脓毒症患者与非感染性炎症状态的比较中，拟合分析的敏感性是公平的，范围在75%到80%之间，但特异性较差，范围在6设到67t间。在已发表的系统评价和荟萃分析中存在显著的异质性,这是由于将不同科室的CRP临界值（即急诊科、住院患者、危重患者）和参考标准的研究汇集在一起，从而将该数据的普遍性限制在任何一种特定环境中。这些敏感性和特异性方面的局限性导致CRP作为感染性和脓毒症状态之间的辅助决
18、策工具，与非细菌性感染状态或非感染性炎症状态相比，在感染性和脓毒症状态下使用抗生素是合适的，而非细菌性感染状态或非感染性炎症状态下不需要使用抗生素。其他生物标志物虽然PCT和CRP是研究最充分的生物标志物，也是唯一在临床上广泛使用的生物标志物，但接下来最常用的研究包括IL-6、前蛋白酶和CD64。IL-6是一种促炎症细胞因子，已在至少31项研究中得到评估；IL-6的系统评价和荟萃分析报告拟合了68%至73席的敏感性和73%至76%的特异性。与涉及CRP的研究一样,这些荟萃分析在设定临界值和参考标准方面存在显著的异质性，限制了这些结果的解释和普遍性。前蛋白酶是可溶性CD-14N端的一个片段，由感
19、染时被激活的单核细胞释放到血液中。虽然一些数据，如LiU等人的系统评价和荟萃分析（包括9项针对1510名患者的研究）表明，前蛋白酶改善了感染性和非感染性炎症状态之间的区分，曲线下面积为0.88,敏感性为84乐特异性为77%,但直接比较前蛋白酶与PCT或CRP的系统评价和荟萃分析未发现诊断性能的差异。在前白蛋白酶与传统的PCT或CRP生物标志物相比始终显示出优越性之前，其临床应用仍将局限于研究环境。最后,CD-64是一种免疫球蛋白Fcy受体，通常在灭活的中性粒细胞上低浓度表达。在感染或暴露于内毒素时，表达可显著增加；因此，CD-64表达的测量可能是一种有助于诊断脓毒症的生物标志物。三项系统评价和
20、荟萃分析报告拟合了76%至87%的敏感性和87%至93%的特异性，用于区分脓毒症和非感染性炎症状态，表明该生物标记物有望成为脓毒症的诊断工具。因为测量需要流式细胞术，CD-64的临床应用是有限的。表1.利用降钙素原指导对危重症患者抗菌治疗决策的选定研究摘要研究设计患者群体降钙素原算法突出的临床结果PRORATA多中心前瞻性平行组开放标签随机对照试验入院时或入院期间疑似细菌感染的成年患者（n=621）,指导抗菌治疗开始的初始PCT： 建议抗生素开始PCT从:0.5至IJVlPg/Lo 强烈建议抗生素开始lugL.每日PCT指导抗生素治疗中止： 建议终止PCT0.25-0.5mcgL,或与峰值相比
21、降低80%。-PCT组在第28天时无症状的天数显著增加抗生素（14.3对1L6天，p0.001）o28天死亡率（21.2%对20.4%）和60天死亡率（30%对26.1%）其他次要临床终点无差异，包括复发、复发、无机械通气天数、ICU和医院服务水平。强烈建议终止PCT0.25微克/升停止抗菌治疗指南仅限基线和每日PCT,以指导抗菌治ProGUARD多中心前瞻性单盲随机对照试验因疑似细菌感染接受静脉和/或肠内抗生素治疗的成年ICU患者，至少符合四项SlRS标准中的两项(n=394)0因疑似细菌感染接受静脉和/或肠内抗生素治疗的成年ICU患者，至少符合四项SlRS标准中的两项(n=394)o疗的停
22、止：初始或任何后续PCT90%o抗生素覆盖范围和/或来源控制的适当性评估48小时PCT是否大于基线的70PCT组的抗生素消耗量减少（中位7.5vs.9.3DDD,p峰值的80%(相对阈值)。PCTO.5ugL(绝对阈值)0.OOODo第28天治疗持续时间缩短(第5天与第7天相比，p0.OOODoPCT组的治疗持续时间较短(5天对7天，p0.OOOD。PCT组28天和1年死亡率降低(分别为20比25%,P=0.012和35比41%,p=0.007)。缩写:CL置信区间;DDD,确定的日剂量；ICU,重症监护室;LOS,停留时间;PCT,降钙素原;SIRS,系统性炎症反应综合征。除了明智地开始抗菌
23、治疗和降阶梯治疗外，在脓毒症指南的支持下，选择更短或更长的治疗时间是一种简单的管理机制。许多研究支持缩短治疗持续时间的推荐，包括HAP和VAP、复杂腹腔感染（IAIs）和菌血症。在较短的治疗时间内未得到充分研究的感染源，目前的脓毒症指南建议使用PCT和临床分辨率相结合来指导决策，如前所述。一项系统性综述包括六项随机临床试验比较了1088名患者（其中大多数患者患有VAP）,评估HAP和VAP不同抗生素持续时间。与较长疗程的抗生素（10T5天）相比，较短疗程的抗生素（7-8天）增加了28天无抗生素天数（平均差4.02天；95%CI2.26-5.78天），减少了由于多重耐药（MDR）病原体引起的VA
24、P复发（42.1对62.3%；或0.44；95%CI0.21-0.95）o同时，研究发现两组在复发性肺炎、治疗失败、住院时间、机械通气天数或死亡率方面没有差异。然而，该分析中的两项研究表明，在非葡萄糖发酵革兰氏阴性杆菌（NGFGNB）引起的VAP患者（包括假单胞菌和不动杆菌）中，与长疗程相比，短疗程抗生素与复发风险增加相关。尽管观察到NGFGNB的复发风险增加，但其中一项研究报告，在复发患者中，接受较短疗程抗生素的患者中出现多重耐药病原体的情况不太常见（42.KVS.62.3%的复发感染；p/0.04）。一项仅限于VAP的类似系统评价，包括四项随机试验345、346、348,纳入883名患者，
25、比较短期和长期的抗生素疗程（7-8天和10T5天）。他们同样报告无抗生素天数减少，但在复发性肺炎、ICU住院时间、无呼吸机天数、机械通气持续时间或死亡率方面没有差异。最后，一项对154例因NGFGNB导致VAP的外科ICU患者的回顾性研究报告，短期和长期抗生素疗程的复发率相似（22VS34%,p0.27）0在累积评估现有证据后，IDSA建议无论其病原体如何，对HAP/VAP患者进行7天的抗生素治疗。虽然7天治疗（DOT）可能适合大多数HAP/VAP患者，但对于临床反应延迟、脓胸、复发性肺炎、经验性治疗抵抗、肺外表现、MDR病原体或严重免疫功能低下的患者，应考虑延长治疗时间。复杂的IAlS也是危
26、重患者发病率和死亡率的重要原因。尽管这些感染的病因学和病理学存在显著差异，但源头控制和充分的抗菌治疗对根除残留病原体的重要性在总体上至关重要。从历史上看,抗菌治疗的持续时间是可变的，可延长至数周，并取决于提供者的判断、临床解决方案、感染类型和其他变量。然而，强有力的证据目前支持缩短3至5天的疗程，这足以提供临床治疗，同时最大限度地降低患者过量接触抗生素的风险复杂的IAIS也是危重患者发病率和死亡率的重要原因。尽管这些感染的病因学和病理学存在显著差异，但源头控制和充分的抗菌治疗对根除残留病原体的重要性在总体上至关重要。从历史上看，抗菌治疗的持续时间是可变的，可延长至数周，并取决于提供者的判断、临
27、床解决方案、感染类型和其他变量。然而，强有力的证据目前支持缩短3至5天的疗程，这足以提供临床治疗，同时最大限度地降低患者过量接触抗生素的风险复杂的IAIS也是危重患者发病率和死亡率的重要原因。尽管这些感染的病因学和病理学存在显著差异，但源头控制和充分的抗菌治疗对根除残留病原体的重要性在总体上至关重要。从历史上看，抗菌治疗的持续时间是可变的，可延长至数周，并取决于提供者的判断、临床缓解、感染类型和其他变量。然而，在复杂IAl且已实现充分感染源控制的患者中，目前强有力的证据支持缩短3至5天的疗程，足以提供临床治疗，同时最大限度地降低患者过量接触抗生素的风险。优化腹膜感染治疗（STOPTT）试验的里
28、程碑式研究比较了该患者群体更短（3-5天）和更长（在退热、白细胞开始升高、肠梗阻缓解等10个观察点后2天）的疗程。在手术部位感染、复发性IAl或死亡方面，短疗程组和长疗程组之间没有差异（21.8vs22.3%,95%CI,-7.0-8.0；p0.92）0审慎的抗菌药物管理干预包括3到5天的抗生素疗程，以充分控制感染源。由于肠球菌已被证明可以预见性的较差的临床结果，因此对STOPTT试验进行了事后分析，以评估肠球菌隔离是否是个体因素或者多因素复合结果（手术部位感染、复发性IAl或死亡）的独立预测因子。在报告的52例病例中，每个个体结果和综合结果与肠球菌隔离无关（0R,1.53；95%CI0.78
29、-3.01）o脓毒症是危重患者的另一种常见感染源，其最佳治疗时间也没有明确定义。在确定治疗持续时间时，有许多因素起着重要作用，包括病原体、它是否被认为是复杂感染的，以及感染源的控制和清除的能力。对于大多数无并发症的导管相关血流感染，推荐的治疗持续时间为培养清除后7至14天。然而，最近有人提出，在某些患者群体中，较短疗程的治疗可以提供与较长疗程相同的益处。2019年的一项荟萃分析包括四项回顾性队列研究和一项随机对照试验，比较了肠杆菌属脓毒症患者的WlO天与210天治疗时间。两组之间的临床结果，包括30天和90天的死亡率、临床治愈率和90天的复发率没有显著差异。在一项非劣效性随机对照试验中，Yah
30、aV及其同事比较了604例革兰氏阴性菌血症住院患者的7天与14天的抗生素治疗，这些患者无发热且血流动力学稳定至少48小时。7天组的140例患者（45.8%）与14天组的298例患者中的144例（48.3%）（风险差，-2.6%95%CI,-10.5%-5.3%）分别存在全因死亡率、复发性、化脓性或远处并发症以及再入院或长期住院（14天）的复合结局，表明其非劣效性。当将这些研究应用于提供者的临床实践时，要谨慎地记住，包括实现了血流动力学稳定性的大多数患者，均患有尿源性菌血症，并且大多数致病病原体是肠杆菌属。尽管如此，对于无并发症的革兰氏阴性菌血症患者，尤其是由尿源性肠杆菌属引起的患者，应严格考虑
31、较短的抗生素疗程（7天）。BALANCE（临床有效性实际需要的菌血症抗生素长度）试验是一项国际多中心随机临床试验，目前正在进行中，有望为这一重要的临床问题提供额外的指导。最迫切的抗菌素管理工作之一是限制不必要的暴露，同时提供同等的临床益处。通过谨慎和频繁地考虑抗菌持续时间，可以优化减少重复感染、耐药性出现、药物相关副作用和资源利用的显著优势。每日抗生素暂停、ICU治疗核查表、多学科团队参与、ASP计划和适当使用生物标志物对于持续评估危重患者抗生素持续时间的适当性是必要的。监测ICU中的抗菌药物使用情况在管理医疗环境中抗生素的使用时尤其如此。了解抗菌药物的使用和消费模式，通常与特定的抗菌药物耐药
32、性趋势相结合，是ICU抗菌药物管理的一个关键方面，在ICU,患者病情危重，感染常见，抗菌药物使用率高。抗菌药物管理的关键利益相关者团体，包括IDSA、SHEA、联合委员会和国家质量论坛，强烈建议在其他关键成果中监测抗菌药物的使用。抗生素消耗可以通过目标监测或者抗生素剂量检测来测量。在基本层面上，监测抗微生物药物使用的趋势，特别是以图形形式监测，为使用模式和负担提供了可视化的图形。监测抗生素使用趋势也可能是特定ASP干预措施的最佳结果指标。例如，在实施有针对性的绩效改善干预之前，建立抗菌药物使用的基线，有助于监测抗菌药物使用干预的进展情况。用于衡量抗菌剂使用情况的具体指标取决于当地可用资源。在开
33、发复杂的电子健康记录之前，抗生素支出的测量是唯一可用的指标。在一些医疗保健系统中，情况可能仍然如此。1969年，世界卫生组织宣布需要一个国际公认的分类系统来衡量抗菌剂的使用。世卫组织随后开发了限定的日处方协定剂量（DDD）系统，该系统在20世纪80年代被广泛采用。与原始支出数据相比,将每1000个病患日使用的抗菌药物克数转换为DDD,提供了一个更有用的抗菌药物消费的内部和外部基准。标准成人剂量用于计算DDD,这可能不适用于肾功能不全患者或剂量不“标准”的儿科患者。丹麦最近的一项研究将神经ICU中的DDD与抗生素消耗数据进行了比较，发现它是可接受的药物消耗近似值。在使用计算机化药学数据的早期，来
34、自多个不同学术中心的一组研究人员研究了不同的计算机化方法，以得出抗菌剂使用的测量值。这些系统专注于药房配药、医嘱和收费数据。提出的指标包括重症监护团队的多种选择（抗菌天数、服用抗菌药物的患者天数、抗菌药物开始时间、抗菌药物疗程和用药频度）。目前，大多数研究支持使用抗生素DOTS值为最佳和最可靠的测量方法。当给药剂量与世卫组织规定的标准剂量不同时，每IoOO名患者日的DDDS与每1000名患者日的DOTs之间不一致，最新的IDSA/SHEA指南和CDC建议将抗菌DOT值作为最佳指标。大多数被广泛采用的电子健康记录系统能够访问电子用药记录和/或条形码用药记录，以计算目标药物的DOT值。一旦实施了抗
35、菌药物使用的准确指标，一个有用的统计工具，用于评估特定干预措施对抗菌药物使用的纵向影响，即使用分段线性回归中断时间序列分析。新生儿重症监护病房最近的两项研究证明了这种方法的实用性。在美国进行的第一项研究中，对三个新生儿重症监护病房住院9个月的婴儿的所有抗生素使用情况进行了监测。改善表现的干预措施包括将经验性抗生素限制在肺炎和培养阴性脓毒症的48小时和5天以内。在2,502名婴儿（基线期间为1,607名，干预期间为895名婴儿）中，抗生素使用量从343.2DOT/LOOo患者日下降到252.2DoT/LOoO患者日（p0.OOODO在两个研究期间，安全措施没有差异。在中国进行的第二项研究涉及一项
36、名为“明智使用抗生素计划”的干预措施，该计划包括多项干预措施，主要侧重于实施三级限制性抗生素处方。在2015年至2017年接受抗生素治疗的13,540名婴儿中，抗生素使用量从543DOT1,OOo患者日减少到380D0T/1,000患者日（pl/40.0001）o同样，安全措施没有差异，包括感染再入院病例、脓毒症相关死亡率和总体死亡率。抗菌药物消费数据也有助于确定在重症监护病房使用抗菌药物对耐药性发展或传播的影响。虽然这些研究中有许多是正态分析,但MOnnet及其同事利用时间序列数据开发了自回归综合移动平均(ARlMA)模型，以评估抗生素使用与耐药性之间的时间关系。在抗生素使用发生变化的几个月
37、内,应用这种方法可以证明相关的耐药性变化。这些例子说明了收集和分析抗菌药物消费数据对于改善ICU感染患者治疗的广泛潜力。由于多重耐药病原体和抗生素暴露的其他后果所面临的挑战，抗生素管理应该是重症监护从业者的首要任务。危重症监护从业者是理想的医疗保健专业人员,可以作为ASP扩展剂，因为他们可以根据抗菌药物决策实时显著影响抗菌药物暴露。深思熟虑的抗微生物药物开始，使用经验性治疗，范围最窄;利用快速诊断试验、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌筛查以及传统的微生物培养和易感性来指导降级;使用基于生物标志物的算法和已发表的数据来规定临床上合适的最短抗菌治疗持续时间是减少不必要的抗菌剂暴露的关键。跟踪临床流行病学数据、耐药性趋势和抗菌药物花费指标对于证明管理工作的成功和确定管理工作的其他机会至关重要
