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1、临床路径的国内外发展现状分析摘要临床路径是国内外规范医疗行为的重要质量管理工具,也是医保支付方式改革中控制医疗成本的重要手段。笔者综述了国内外临床路径的发展现状，重点总结国外的发展经验，并从制订、实施和评价层面分析我国临床路径发展中存在的不足，提出我国应建立完善临床路径的监管和激励机制，加快健全配套医疗保障制度建设，探索新的激励传导模式，以及重视患者参与在临床路径制订和实施中的作用等对策建议，以期为促进我国临床路径的高效发展提供参考。刖三临床路径作为诊疗过程标准化的质量管理工具，对提高医疗质量、控制医疗费用、降低医疗风险和推动医院精细化管理具有重要作用。国外的临床路径研究起步较早,自1985年
2、美国波士顿新英格兰医院首次开展临床路径探索后，临床路径在国际上得到广泛应用。1996年，临床路径管理首次引入我国，受到了卫生行政部门和医院管理者的高度重视目前,我国临床路径管理在路径制订、管理、实施和评价体系方面尚存在不足，仍需进一步探索完善13）。作者通过分析国内外临床路径的发展现状，并结合我国临床路径实施中存在的问题提出对策建议，以期为促进我国临床路径管理的高质量发展提供参考。一、临床路径的定义与特点2012年9月，我国卫生部颁布的医疗机构临床路径的制定与实施提出临床路径是以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定有严格工作顺序和准确时间要求的程序
3、化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费以及保证患者获得适宜的医疗护理服务的目标。2016年，Lawal等在CoChrane系统评价基础上总结出临床路径的4个可操作性特点，包括结构化的多学科诊疗计划；将指南或其他证据转化为本土化的诊疗规范；有具体的时间框架或基于标准的进展要求；特定人群的诊疗过程标准化。临床路径本质上是基于临床医疗管理开发的多学科的全方位管理模式，强调相关科室间的协同性、实施的时序性、有效性与实践性，其制订实施应在标准化的基础上辅以本土化特色。国内外对临床路径的探索均围绕以上内涵展开，在实施过程中不断修正、改革，呈现一个螺旋式上升的发展趋势。二.国外临床路径的
4、发展现状20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，创立了以疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups,DRG)为基础的预付费制度，这种付费制度催生了医院在保障医疗质量的同时主动控制成本的动力，对医院的成本控制和效率改进提出了更高要求，促使公立医院寻求更好的管理方式。为应对付费制度改革，新英格兰医疗中心于1985年率先运用临床路径，将患者由住院到出院视为一个工作流程，通过监控流程对治疗方案进行持续修正，结果发现这种方式可缩短住院天数和节约护理费用，实现预期治疗效果L7。随着世界各国医疗体制的不断改革，新加坡、澳大利亚、苏格兰、英国、比利时以及德国相继引入临
5、床路径管理并结合国情在应用中不断更新与完善I5早在2007年，美国已有80%以上的医疗机构实施了临床路径管理。NoehammerE等在德国、奥地利和瑞士的调查中发现，临床路径的实施能节省医疗成本,提升患者安全质量水平及工作人员满意度等。（一）成熟的制度环境是临床路径发展的有效保证。美国在2010年签署的平价医疗法案中规定所有医疗机构必须实施临床路径，以提高医疗服务质量和效率，同时规定联邦政府应向医疗机构提供相应技术和财政支持帮助医疗机构开展临床路径I卬。此举从立法上保障了临床路径的合法性和必要性，解决了医疗机构和医护人员在实施临床路径时的后顾之忧，大大提高了临床路径的覆盖率，为临床路径的快速推
6、广提供了法律保障。（二）医保支付方式预付制改革是临床路径发挥价值的前置因素。美国自1983年引入DRG支付制度，临床路径逐渐成为应对DRG改革行之有效的管理工具，并在DRG驱动下快速发展美国DRG系统经历多次变革，引入了新技术附加支付和异常值支付等支付机制）。为了在节约成本的基础上保障质量安全，医疗机构开始选择让更多危重症患者进入临床路径管理，这为提高临床路径入径转口促进临床路径更新提供了支持。（三）学术机构的参与是规范化制订临床路径的专业保障。欧洲路径协会定期对欧洲各国实施临床路径情况进行调杳，并通过循证医学评估临床实践指南在临床路径中的运用情况，了解指南中所涉及的治疗方法在临床路径实施中的
7、成本效益，据此不断反馈修订临床路径，这些对欧洲临床路径的规范发展起到了引领作用门3美国临床肿瘤协会在2015年成立了专门的临床路径工作组,并于2017年发布了高质量临床路径标准，创建了基于开发、实施和使用以及分析评估临床路径的统一标准，为推进高质量的肿瘤临床路径实施发挥了巨大作用。由该协会发布的肿瘤学临床路径发展指导原则对美国的日evanceHealth.AIMSpecialtyHealth和国家综合癌症网络等机构的临床路径制订和实施产生了重要影响Io（四）医护人员的积极参与是临床路径获得认可和落地的前提条件。医护人员作为临床路径实施的核心成员，他们的参与和投入确保了路径的科学性、可行性和执行
8、力，有效的激励措施和唤醒其主人翁意识对临床路径的执行有重要作用。如，美国护士认证中心提出卓越路径计划，建立了以6项循证实践为标准的路径框架，通过临床路径管理认证等级考核、设立临床路径最佳实践奖项等措施，提高了护士发言权和参与度，而后掀起美国医疗护理改革热潮。此举有效改善了患者的护理质量、满意度及安全性，并极大提高了护士在临床护理和路径实施中的地位，促进了临床路径的有效实施加。（五）患者参与是临床路径保持生命力的重要支撑。当患者积极参与决策、提出疑问并分享关键信息时，医护人员可以更好地了解患者的需求和期望,从而调整和优化个性化的临床路径方案。国外在临床路径的实施反馈中对此高度重视，如斯坦福医学中
9、心开发了StanfordCoordinatedCare,z软件,用于跟踪患者的治疗进程和提供实时的临床指导。通过举办病情讲座、在线患者教育以及训练患者担当患者顾问，形成患者-患者顾问-医疗团队的闭环,能有效促进患者与医疗团队的沟通合作,改进医疗决策和临床路径12叽Wind等通过分析22篇关于患者参与临床路径制订、实施和评价的研究，总结了患者参与临床路径不同阶段的具体方法，并给出了关于成本效益分析的思考建议。（六）应用历史诊疗记录进行数据挖掘是制订智能化临床路径的关键手段。美国的GeisingerHealthSystem开发了基于大数据的临床路径模型wProvenCarewz在提供最有效、最具成
10、本效益的高质量护理方面，已被证明是该行业的黄金标准I22%此外，通过集成电子病历、医学影像和实验室数据等多种数据源，分析和挖掘大量患者数据，建立对应的统计模型和预测算法，可以识别潜在的变量和风险因素。据此开发出能快速适应临床变异及指南更新的临床路径，能满足医师的管理需求，提高了临床路径的实用性）。Aspland等凶开发了一种改进的Needleman-Wunsch算法，通过结合大数据和专家知识可以更高效地制订及优化临床路径。（七）信息技术是提高临床路径管理效能的有效助力。2021年,梅奥诊所宣布与美国Alphabet公司旗下的医疗健康子公司Verily达成2年战略合作，旨在为梅奥诊所打造疾病知识
11、库，提高医疗管理效率5）。Verily在信息技术系统中对疾病的诊断、治疗方案、用药和预后等信息进行标准化描述，并以此为基础建立标准化的临床路径管理体系和智能化自主诊断系统，并将其应用于梅奥体系和网络内各医疗机构，从而使各医疗机构拥有规范、统一和高质量的诊疗标准，大幅提高了梅奥诊所的医疗服务质量和效率。（A）精细、科学的评价工具是临床路径可持续发展的保障。Latina等126）对300多个临床路径的评价工具进行了荟萃分析，指出不同国家的卫生系统对临床路径实施评价的侧重点不同，建议至少需要两种标准来评估日益复杂的疾病治疗过程。在众多临床路径质量评价工具中，综合临床路径评估工具（integrated
12、clinicalpathwayassessmenttoolzICPAT）是唯一在经过同行评审的期刊上发表的工具127。oICPAT包含对临床路径实施的频率和准确性、患者结果指标、资源利用指标以及满意度调查等的评价，在临床路径性质、文档化程度、制订过程、实施过程、回顾更新和组织角色6个考察维度方面具有良好的内部一致性。该工具至今仍被欧洲、东南亚和北美等国家的诸多医疗机构作为临床路径评价的标准，促进了临床路径的评估和可持续发展。三、我国临床路径的发展现状为指导医疗机构开展临床路径管理工作卫生部于2009年10月发布临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发（2009）99号），并在23个省市遴选了11
13、0家医疗机构开展临床路径管理试点此后，随着医保支付改革和大数据技术发展步伐加快，我国政府先后发布了新版医疗机构临床路径管理指导原则（国卫医发201749号）和国家卫生计生委办公厅关于印发医院信息化建设应用技术指引（2017年版）的通知（国卫办规划函20171232号），为临床路径的发展方向提供指引ms。在这些政策的推动指引下，我国临床路径的广泛实施有效缩短了患者平均住院日、减少了住院费用、提高了患者满意率8）,有效控制了医疗费用不合理增长，提升了医院综合管理水平1砌。尽管我国临床路径整体发展迅速，94%的公立医院已实施临床路径，但实施病种平均数却只有45种，临床路径的平均入径率仅为52.7%,
14、并未全部达到国家标准，临床路径的实施仍待进一步探索完善笔者从临床路径的制订、实施和评价层面分别陈述我国的现状，并分析当前存在的不足。（一）制订：临床路径与医保支付制度衔接不紧密。我国临床路径的引入早于DRG支付方式的推行,前期临床路径推行缺乏配套的医保支付制度助力M2L致使临床路径推行受阻43-44）。临床路径更新较慢。我国最近一次完善临床路径是2019年国家卫生健康委员会医政医管局发布的关于印发有关病种临床路径（2019版）的通知，对224个病种的临床路径进行了修订I45）。相较于临床实践指南的动态更新和诊疗技术的不断完善，我国的临床路径更新较慢。病组划分不够细致。临床路径的设计未充分考虑不
15、同病种的诊疗特点和相关合并症及并发症,不利于临床路径的实施，从而影响其推广应用队）。（二）实施：临床路径监管和激励不足。尽管我国在关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知（国卫医发（2020）29号）中要求2022年底前，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者纳入临床路径管理并在三级医院评审标准（2022年版）中提出三级医院需遵循临床路径等有关要求开展诊疗工作及培训和督查工作（48）。但在国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）中未针对临床路径设立考核标准，也未对其他等级医院的临床路径管理提出考核要求。因此，现有政策对医疗机构实施临床路径的监管和激励作用有限
16、149）；规范化临床路径推广困难。我国各地区医疗资源分布不平衡、医疗技术发展水平差异较大，不同级别医疗机构的临床路径实施情况也有较大不同。有调查发现，公立医院的最高临床路径入径率为95.0%,最低仅为4.6%,且二级医院平均实施的病种数（34种）少于三级医院（64种）皿。以上现状均增加了规范化临床路径的推广难度。医师的重视不够。虽然国家下发的临床路径专业数和病种数在逐年增加，但由于部分医师的依从性不高、对临床路径的认识不深刻、对临床路径病种不熟悉以及对国家制定相关政策方针的重要性认识不足等原因，导致临床路径实际实施效果不尽如人意I44,2-56）。信息化管理滞后。部分医疗机构由于缺乏成熟的信息
17、化平台支撑，信息软件开发成本较高,导致信息化管理滞后也（三）评价：目前，我国尚无统一的临床路径评价体系，不同医疗机构选用的临床路径监测指标存在差异，且主要集中于经济学及临床指标，导致综合评价体系不完善,一定程度上限制了临床路径的及时更新和调整I5658.60-61o此外，临床路径入径率、出径率和变异率等临床评价指标的定义不够清晰，计算方式不统一、不明确,不利于临床路径效果的精准评价和医院的精细化管理。全面深化医保支付方式改革对我国临床路径的管理要求达到了新高度，临床路径全面推广是时代赋予的机遇，是提升医疗质量与安全、降低医疗成本、促进多学科协同合作的必然选择侬随着信息化时代的到来，结合大数据与
18、信息化管理临床路径可以促进医院精细化管理，推动医疗质量持续改进但机遇与挑战并存，目前我国的临床路径发展受限于有待完善的医保制度和路径实施标准，不够健全的医疗信息系统以及不完备的评估体系等。为促进我国临床路径的高效发展，笔者借鉴国外发展经验，提出以下建议。（一）建立完善临床路径的监管和激励机制。我国临床路径起步较晚，尽管国家已出台不少政策文件推动和指导临床路径的实施，但在医疗机构对临床路径的监管和考核方面缺少相关制度支持。三级公立医院绩效考核工作自2019年在全国启动以来，考核体系逐渐完善成熟。因此，国家层面应将临床路径的实施情况纳入国家三级公立医院绩效考核中，然后逐步完善推广至其他等级医院的绩
19、效考核中，以提高医疗机构对临床路径管理的重视程度，促进临床路径的高质量发展。（二）加快健全配套医疗保障制度建设和细化DRG分组病种。我国正大力推行DRG和按病种分值付费（diagnosis-interventionpacket,DIP）医保支付方式改革，但较粗的病种颗粒度划分难以满足我国各地发展状况不均衡、基础条件不一致的医疗服务需求，不利于在现有医保制度下配套落实临床路径。相关部门应结合我国国情完善DRG和DIP支付制度和细分病种，做好临床路径实施的顶层设计；医院管理者根据DRG和DIP支付制度，结合医院自身医疗服务特色和病种特点对临床路径进行针对性设计和个性化调整，如丰富临床路径表单内容、
20、细化分支路径等，实现临床路径的本土化管理。有能力的医院可将临床路径的管理目标细化到各主管部门、临床科室和在岗医师，层层压实责任；构建精细化管理指标，调动各在岗人员的主观能动性，将提高医疗效率和控制医疗成本落到实处，实现医患保三方共赢。（三）探索新的激励传导模式，提升医务人员的参与度。医院管理者应重点推动理念转变和临床路径常态化培训，提高医务人员在临床路径文本和表单制订中的参与度，提升其对临床路径的认识和使用能力；努力创造与临床路径相关的学习交流机会，提高医护人员在临床路径制订和实施中的专业能力；建立合理的绩效激励体系，将临床路径完成率纳入医务人员的绩效考核中，对优秀路径执行者提供晋升或学习机会
21、，以调动医务人员的热情，促进临床路径的有效实施。（四）重视患者参与在临床路径制订和实施中的作用。患者作为临床路径的核心受益者，其依从性和参与程度对临床路径的实施效果起到了决定性作用。国外医疗机构对于患者参与临床路径制订和执行已展开较多实践，为优化临床路径、增强患者满意度提供了帮助20-21,而目前国内在这方面的尝试较少。医院管理者应成立专业小组，通过在线平台或座谈会的形式为患者提供临床路径宣传材料和教育资源，设立患者顾问收集患者反馈和评价，并鼓励患者参与到个性化临床路径的制订中。（五）加快大数据和信息化建设在临床路径制订与管理中的运用。我国拥有规模巨大的临床数据资源，但由于不同医疗机构在数据采
22、集过程中缺乏统一标准（64）,影响了数据资源的开发与利用网面对以上问题，我国亟须建立政府主导的数据共享机制，开发建立临床路径大数据挖掘与管理体系。医院管理者应加快开展本院信息化建设，充分运用丰富的数据资源，开发智能化临床路径管理工具，基于真实医疗数据进行分析和评估，同时运用大数据与深度学习技术动态监测临床路径的实施情况，优化临床路径方案，不断提升临床路径的准确度，为临床路径的及时调整和优化提供保障，引导临床路径的信息依口智能化发展。（六）构建符合我国医疗服务特色的临床路径评价体系。我国目前的临床路径管理和评价多局限于各医院内部，不同医院之间和不同地区之间缺乏有效互动，使得临床路径评价缺乏规范化标准。医院管理者应推动医疗联合体临床路径网络系统建设，完成各医院之间路径信息交互；在既往对经济学及临床指标进行评价的基础上I,综合本地各医疗机构的管理特色和临床路径实施情况构建评价指标体系,并在实践中不断完善,使之更加科学客观，逐渐形成统一的临床路径实施和评价体系。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
