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1、我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）摘要糖尿病视网膜病变（DR）是工作年龄人群首位的致盲眼病。作为糖尿病的主要微血管并发症，DR所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题。DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列病变；糖尿病黄斑水肿（DME）则是由于黄斑区毛细血管渗漏所致的视网膜增厚，主要影响中心视力。随着超广角眼底成像和光相干断层扫描血管成像等眼底检查诊疗技术的长足发展，DR和DME的诊断评估手段得以不断完善和便捷，同时也发现了一些基于影像学的生物学标志物可以帮助指导治疗决策和判断预后。近年来，DR和DME的治疗手段变得更为丰富，除经典的激光光凝治疗以外，抗血管内皮生长因子药
2、物现已成为累及黄斑中心DME治疗的一线方案；此外，眼内缓释糖皮质激素类药物、微脉冲激光等，也被证明对DME有效。不同的药物、不同的治疗方案、药物与手术的联合治疗、药物和激光光凝的联合治疗等为患者提供了多样化的选择，也为临床医生制定合适的诊疗方案提出了新的挑战。基于此，为了更好地指导我国眼科医师的临床实践，中华医学会眼科学分会眼底病学组、中国医师协会眼科医师分会眼底病学组与国家眼部疾病临床医学研究中心基于最新的循证医学证据，制订了我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）一一基于循证医学修订。本指南将有助于规范我国DR的预防、筛查、转诊、干预、全身管理和患者教育等。正文糖尿病视网膜病变（DR
3、）是工作年龄人群首位的致盲眼病。根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家1。研究表明，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者2。作为糖尿病的主要微血管并发症，DR所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题。DR是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列病变，主要分为非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）,两期都可发生糖尿病黄斑水肿（DME）0DME则是由于黄斑区毛细血管渗漏所致的视网膜增厚，是血视网膜屏障（BRB）破坏的结果，主要影响中心视力。随着光相干断层扫描（OCT）检查设备的应用和对DME研究的
4、深入，2017年国际分类更新了DME的分类方法，其根据是否累及黄斑中心凹简易地分为未累及黄斑中心凹的DME（NCI-DME）和累及黄斑中心凹的DME（CI-DME）。随着超广角眼底成像和OCT血管成像（OCTA）等眼底检查诊疗技术的长足发展，DR和DME的诊断评估手段得以不断完善和便捷，同时也发现一些基于影像学的生物学标志物可以帮助指导治疗决策和判断预后。近年来，DR和DME的治疗手段变得更为丰富，除了经典的激光光凝治疗以外，抗血管内皮生长因子（VEGF）药物现已成为Cl-DME治疗的一线方案；此外，眼内缓释糖皮质激素（以下简称为激素）类药物、微脉冲激光等，也被证明对DME有效。不同的药物、不
5、同的治疗方案、药物与手术的联合治疗、药物和激光光凝的联合治疗等为患者提供了多样化的选择，也为临床医生制定合适的诊疗方案提出了新的挑战。基于上述原因，有必要在我国第一版DR临床诊疗指南基础上根据近期的循证医学数据进行指南更新，以更好地指导全科医师、眼科专科医师和眼底病专业医师。因此，中华医学会眼科学分会眼底病学组、中国医师协会眼科医师分会眼底病学组与国家眼部疾病临床医学研究中心基于最新的循证医学证据，根据我国社会经济发展现状，参考我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）4、美国眼科学会（AAo）3、欧洲视网膜专家学会等国内外DR指南，制订我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）-基于
6、循证医学修订。本指南将有助于规范我国DR的预防、筛查、转诊、干预、全身管理和患者教育，是一部基于我国国情和医疗卫生环境制定的DR筛查、诊断和干预指南。1指南编写方法1.1 指南制定的理论依据和方法学本指南由中华医学会眼科学分会眼底病学组和中国医师协会眼科医师分会眼底病学组发起和负责制定，证据质量和推荐意见强度的评价方法采用证据评价与推荐意见分级、制定和评价（GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）系统进行分级（表1）,由宁波诺丁汉GRADE中心提供方法学支持。指南设计与制订步骤依据世界卫生组织（WHO
7、）发布的2015年WHO指南制订手册，参考美国医学科学院提出的临床实践指南定义以及2016年中华医学会发布的制订/修订V临床诊疗指南的基本方法及程序。本指南已在国际实践指南注册平台（http:/www.guidelines-）注册（注册号：IPGRP-2021CNll4）。1GRADE耒Stif粼班次和检荐篷之分量”分彼R体搭逐证据质M分级时说整也拿*6杷内：中咐或寮的，1中等圮“：tRW-JiH我或玄（ft.的也I可做别很大低时现事做的肥!外限：现侦1，我女伏41大开蹄的4l*VI几乎AJC更东俄，R实做可解“慢大笈剑推样强收分级强明示Irtl排黛利大于弊或算大于加胭F残牌货困钵不定或无论证
8、据爬疗高抵.均8不利弊相当注：GRAD匕if据评价与排荐处分级.MffirffGRADE系统是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统。GRADE系统包括两部分：（1）证据评价：根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低四个水平。（2）推荐意见分级：GRADE系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）两种。医学干预的利弊差别越大、证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条
9、件推荐）8。强推荐意见代表了绝大多数甚至全部目标群体的医学决策均应该遵循指南；弱推荐意见代表了推荐意见应该有条件地适用于目标群体，应该考虑医患共同决策（表1）。1.2 指南使用者和目标人群本指南供中国从事眼科专业的临床医生及与DR健康管理相关的专业人员使用。指南推荐意见的主要应用目标人群是我国DR患者。1.3 指南工作组指南制作组（包括指南学术秘书组和证据评价组）及指南专家组，均由指南的临床主席推荐；专家组成员由全国各地的眼科专家组成。1.4 临床问题遴选和确定临床专家团队与方法学团队对DR诊疗相关的临床问题进行了探讨。以最初提出来可能相关的临床问题为蓝本，使用在线调查形式对所有临床推荐专家组
10、成员进行调查。随后指南工作组召开专家共识会议，经过对最初临床问题的多轮修改和讨论，最终确定了在本指南中要解决的14个临床问题。其中1个临床问题聚焦于DR预防，2个临床问题聚焦于DR诊断评估手段，其余11个临床问题均聚焦于DR和DME的治疗。指南专家组的临床专家通过讨论，针对每个临床问题，选取了对做出推荐意见至关重要（*号表示）及重要的临床结局（观测时间点均为1年及以上），包括：（1）针对预防问题：DR发生率*、DME发生率*、DR或DME疾病进展患者占比*（如视功能变化、疾病状态或分级）、不良事件发生率*（如低血糖事件）；不良事件发生率（心血管、脑或肾相关疾病）、生活质量及经济学指标。（2）针
11、对诊断问题：DR检出率*、诊断方法的灵敏度及特异性*、不良事件发生率*（如过敏反应）及经济学指标。（3）针对治疗问题：最佳矫正视力（BCVA）字母数较基线平均变化值*、至少改善10个BCVA字母数患者占比*、至少改善15个BCVA字母数患者占比*、至少丢失10个BCVA字母数患者占比*、至少丢失15个BCVA字母数患者占比*、中央视网膜厚度（CRT）较基线变化值、疾病进展患者占比*、不良事件发生率*（如眼内感染、眼内出血、视力下降）、至少改善5个BCVA字母数患者占比*、至少丢失5个BCVA字母数患者占比*、治疗次数、生活质量、不良事件发生率（如白内障、视野缺损、眼压升高、抗血小板研究协作组相
12、关事件、其他全身不良事件）及经济学指标。1.5 证据的检索1、文献检索指南的系统评价团队针对最终纳入的临床问题与结局指标，按照人群（population）、干预（intervention）、对照（comparator）、结局（outcome）（PICO）进行解构，对相关的研究证据进行了系统且全面的检索，包括我国的相关研究证据。检索数据库包括：中国知网、万方、维普和中国生物医学文献等中文数据库，以及PUbMed、EmbaseWebofScienceCoChraneLibrary等英文数据库。检索时间跨度是自建库至2022年6月1日。除数据库检索外，同时检索国内外相关指南、系统评价中的纳入研究、指
13、南专家组成员讨论、补充相关关键研究，以最终确认符合纳入标准的研究。2、文献筛查提取与质量评估事先制定每一个临床问题的纳入和排除标准，并设计数据提取表格。在每个临床问题上，优先纳入随机对照试验（RCT）；当RCT证据缺乏时，根据证据强度补充纳入非RCT或非对照研究证据。由两名系统评价员独立进行文献的筛查（根据题目摘要及全文）以及数据提取，若遇分歧，则由第三名系统评价员协助解决。采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的RCT实施风险偏倚评估；采用Newcastle-Ottawa量表对纳入的非随机对照研究（如队列研究、病例对照研究、自身前后对照研究）进行风险偏倚评估10。1.6 证据的评价与推荐
14、意见的形成在针对每个临床问题进行证据汇总时，使用GRADEpro指南开发工具（WWW.gradepro.org）构建GRADE证据概要和“证据到决策（EVidenCtoDecision,EtD）的框架，总结系统评价的结果8,1112每个临床问题对应的EtD表格均包括：与干预和对照措施相关的有效性和安全性、资源使用（医疗费用等）、成本效益、患者价值和偏好、对卫生公平性的影响、可接受度和可行性。指南专家组通过多轮视频线上讨论会和线下专家共识会，审阅和讨论了方法学团队提供的关于DR诊断、治疗等方面的国内外循证医学证据概况、证据的质量/可信度以及EtD表格。最终使用GRADE系统进行临床推荐意见强度的
15、评级。临床推荐专家组成员以讨论和投票相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。1.7 外部评审指南工作组根据专家共识确定的推荐意见形成指南初稿后，交由指南外审专家组进行评审。外审专家组由临床眼底病学专家和指南制定方法学专家组成。1.8 指南的传播和实施本指南发布后,指南工作组将主要通过以下方式进行传播、实施和评价：（1）在中华医学会中华眼底病杂志学术期刊发表本指南全文，包括指南制定的具体方法、步骤以及指南制定项目组的成员和分工。（2）在全国性学术会议中宣讲，为从事DR诊疗工作的眼科医师进行指南解读和培训。（3）在国内部分省（市）有计划地组织推广会议，推动临床眼科、眼底
16、病医师全面准确掌握和应用指南。（4）通过线上多媒体形式推广指南内容。（5）在未来2年定期开展研究，对国内DR诊断和治疗现状进行评价，进一步了解本指南实施后的传播应用价值和临床决策影响。2DR背景介绍2.1 流行病学1、糖尿病流行病学糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖为主要特征的综合征，主要包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。我国目前采用WHO1999年的糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准13,诊断依据为：糖尿病症状和静脉血浆葡萄糖浓度ll.lmmolL或空腹血浆葡萄糖浓度7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2h的血糖浓度211.1mmo
17、lLo在过去几十年中，随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，全球糖尿病患病率逐年上升14-16。根据2021年IDF统计，目前全球2079岁人群中有糖尿病患者5.37亿，预计2045年这一数字将增长至7.83亿1,这将带来沉重的社会和经济负担1刀。在我国，糖尿病患病率从20世纪80年代的不到1%上升到2013年的近ll%18-2202018年，中国内地糖尿病患病率已达12.4%,糖尿病前期患者占总人群的38.1%23o目前，我国糖尿病患者数量超过1.4亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家1。糖尿病及相关并发症的防治刻不容缓。2、DR流行病学糖尿病的高发促使DR患者数量激增，目前DR已成为工作年
18、龄人群视力损伤和失明的主要原因。一项综合了1980年至2008年全球35项DR患病相关研究的荟萃分析表明，大约每3名糖尿病患者中就有1名患有DR24o全球范围内，糖尿病患者中DR患病率为34.6%,严重威胁视力的PDR患病率为6.96%,影响中心视力的DME患病率为6.81%24o另一项纳入全球59项研究的荟萃分析结果表明，2020年全世界成年DR患者人数估计为1.031亿；2045年，这一数字预计将增加至1.605亿25。在我国，DR也已成为一个严重的公共卫生问题。在糖尿病患者中DR的患病率为22.4%,华北（27.7%）和东北（23.7%）地区患病率较高，农村（34.0%）患病率高于城市（
19、18.7%）,DR患病率在5059岁年龄段的糖尿病患者中最高（22.1%）26O（1） DR定义、分期及DME分型DR定义：DR是糖尿病的视网膜并发症，是因长期高血糖导致的视网膜微血管损害，其同时合并视网膜神经胶质网络病变；是一种慢性进行性的致盲性眼病27-28oDR分期：DR的分期方法延用了2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组提出的DR分期方法。该分期方法在1985年我国DR分期的基础上，与2003年国际分类衔接，将DR分成NPDR和PDR。NPDR细分为三期：1）工期（轻度非增生期）：仅有毛细血管瘤样膨出改变；2）II期（中度非增生期）：介于轻度到重度之间的视网膜病变，可合并视网膜出血
20、、硬性渗出和（或）棉绒斑；3）In期（重度非增生期）：每一象限视网膜内出血20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常（IRMA）O当患眼同时具备重度NPDR”4.2.1”原则中2条及以上特征时，被定义为“极重度NPDR1/41/3视盘面积（DA）或NVE1/2DA,或伴视网膜前积血或玻璃体积血时称为“高危PDRw;2）V期（纤维增生期）：出现纤维血管膜，可伴视网膜前出血或玻璃体积血；3）Vl期（增生晚期）：出现牵拉性视网膜脱离，可合并纤维血管膜、视网膜前积血或玻璃体积血29（表2)O*24HM（Z布C埴出管朝林勒出改变期（中度V增生期）介IM
21、lt到不It之间的慢网钝病变，可令井和MeJ出曲.硬件浮出剂KMfitinittmM一象朱裸河腹内出山一20个出血点.成不至少2个柒限Lr有明确彩冷咏-Atrl.或齐至少I个象限IRMA增生驷R）出现NV|或NVnm)出现打堆膜,可伴视网收流出也或跛埔体阻01（修生改期）出现牵科视网税收用,合井打推DM改NUDME地班在M股增“未象及中心IUlri整ImmuRiIRM1WMWl0IilttW；NVI：NHK41*的；Sl微v.,lNClDMlKWWMI1CI-0JI.1果及黄斑中心的的DMl早期治疗DR研究组（ETDRS）DR严重程度评分（DRSS）可用于临床研究判断DR的严重程度30-31。
22、DRSS通过对30o7视野的立体眼底照片进行半定量读片，将DR病程整体划分为无DR（10、12级）、NPDR（2053E级）、PDR（6085级）30（表3）O3DRSSif蛾冽做期眼皮痂支!0无视网朦病变JUH底我变12等DR无DR相关的最底房交14可疑DRHA：便性漆出.尢微动以整MB:ttft*ft.无微动脉41IC：IRMA.无At书IhilHZ:峥林嘉彭或5】.无逾动城电15IKDR出*.20目N管4.无其他的标会35转收NPDRX5A：舲脓洋彩或手Nl35B：软性漆出现MAi片.球状”兼QMC：35D：*性淮出59E：”件方出M，1WF：软tti出MDd43lUKNI*l)R4JA
23、：:hmM4s4JB!HM-m47H1VtMtNPDR47Ar4JAWHH”住47B:IRMAt4-547C：出IrLrtl管e-S27470：Q*ftttr-DIS3IKNPDRMAt47IRMAHMISJDt静“-ttIrlKmD2RASlS3EWItfNPDRSJB-D的仪变出现32个60rtXMtPDR仝RMVUR丸内或出HIiIlX修漱光尤秋61界度PDRIA：tZ11DW(FTE6IB：？tPHiMNVKIZ2DA65中僮PDR63A：NTM165B：NVDD.KJW体枳曲或准网膜前出A4Q6%：JmF!fltHWi.lI).NTM.XNVD71/75AfftPDR7IA：9体畏或
24、是网快，出MMI7IB：NVEMI.簸埼体积内或榄网税前出色与DI7IC：NXDD.酸注体税+或程河族前出*EDI7ID：NVDEM75：NVDKM.岐璃体区*,i网费IW出*MDI81埴工晚期DR.无就掰脱离NvDQ分级及XVDVD:6?1个祖色中、VEJC法分级H在凡他部位中XNVE：黄以中心凹职校咬肉VD83增生挽明DR.后极部咸在不能或6*,取离WA1联萼作枳-1或285B：黄艮中心日视M费或Jff-D90Jt法分级汁：DR：助尿病iM股病如NPDR：UWt1WDR:PDR：1VDR；DRSS：丫M彳疗由科宛组DRf/收评分；IRMA：视M股内微血管坤畲：NVE：视M粉麻4Utft:N
25、VD：MSiftIIft管：FPD：iif!?!?P；FPE：打续培4V.：DA：(:A：AJW帐病里；Q：M布眼联牖安；D：明确有病变存在；M：中度存在：S：#度：1-5：各眼妾我变分行的尊仆（2） DME定义及分类DME定义为黄斑区毛细血管渗漏致黄斑中心视网膜增厚，是BRB破坏的结果。1985年，EDTRS将有临床意义的黄斑水肿(CSME)32定义为：距离黄斑中心500m范围内视网膜增厚，或黄斑中心500m内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚，或视网膜增厚至少1个视盘范围其任意部分在黄斑中心1个视盘范围内。为了更好地和全科医生及内科医生交流，2003年国际分类将DME分为三类：1)轻度DME：后极
26、部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；2)中度DME：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心但未累及中心；3)重度DME：视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心29。2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组根据治疗效果将DME分为局灶性黄斑水肿和弥漫性黄斑水肿，而黄斑缺血可存在于这两种类型之中4。2017年，国际分类更新DME的分类方法，根据是否累及黄斑中心将DME分为两类：1)NCI-DME:黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径Imm范围内；2)Q-DME：黄斑视网膜增厚累及中心凹直径Imm范围内(表2)o这种分类简单易于普及，更有利于指导抗VEGF药物治疗。CSME至今都是黄斑水肿激光光凝治疗的适
27、应证。3、DR的危险因素及预防糖尿病病程是DR最重要的危险因素3338。威斯康星DR流行病学研究随访了病程超过25年的955例1型糖尿病患者，约有83%的患者并发DR,42%的患者发展为PDR,29%的患者并发DME,且17%的患者发生严重影响中心视力的CSME380一项纳入了4513例2型糖尿病患者并随访了28年的观察性研究发现，病程05年的2型糖尿病患者DR患病率为6.6%；病程1015年者DR患病率上升到24.0%；病程2025年者DR患病率进一步攀升至52.7%；病程超过30年者DR患病率达到63.0%39o血糖是影响DR发生和进展的关键因素，也是可干预、可改变的危险因素。糖尿病患者的
28、血糖水平、糖化血红蛋白(HbAlC)浓度与包括DR在内的糖尿病并发症的发生有直接关系。研究表明，血糖控制不良可使DR发生的风险增加4倍40-43。HbAIC升高也可导致DME患病风险的增加44。此外，胰岛素抵抗也是DR进展的独立危险因素45。高血压、血脂异常也是DR发生的重要危险因素46-4刀。血压导致的血管变化与糖尿病导致的血管异常相互影响，强化血压控制可以显著降低DR发生和进展的风险48。研究表明，三酰甘油、总胆固醇水平增高会促进DR发生和发展49；合理控制血脂水平，特别是降低三酰甘油、总胆固醇水平，可以减缓DR的发生发展47,50-53,降脂药物的应用对减缓DR进展具有积极作用54-55
29、。DR的发生和发展与吸烟、饮酒等不良生活习惯有关56-60；还与肾病、妊娠、肥胖、遗传因素等多种其他风险因素有关61-71。推荐意见L对于患有1型或2型糖尿病的成年人，推荐科学血糖控制从而控制DR的进展(强推荐，中等质量证据)。推荐意见1说明：合理的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程，特别是早期血糖控制，对于DR预后至关重要。研究表明，强化血糖控制对视网膜病变有益,可以减缓DR病变进展（中等质量证据）72-80.在多项大样本的关于强化血糖控制与糖尿病相关并发症的研究中，不同研究所采用的强化血糖控制标准不同81。糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）研究、退伍军人事务
30、部糖尿病试验、英国前瞻性糖尿病研究的强化血糖控制标准分别为HbAlC6.4%、6.9%、7.0%82o应注意的是,ACCORD研究指出了强化血糖控制有引起低血糖、导致心血管事件发生的风险，因此其对防治大血管并发症的效应需要综合考虑74。因此，相较于强化血糖控制，我们更推荐科学血糖控制，强调在控制血糖时应密切观察以预防低血糖以及心血管事件风险，重视低血糖事件的发生和致死的风险74,83-84；对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。建议在内分泌科医生指导下科学、平稳地控制血糖，重视低血糖事件的发生和致死的风险，是否采取强化血糖控制需要结合内分泌科医生的专业判断。此外,高血压、高血脂的
31、控制也可以减缓DR的进展。建议在内科医师管理下合理控制血压、血脂。4、筛查（图1）图IDR的筛查流程图。DR：糖尿病视网膜病变；NPDR：非增生型DR；PDR：增生型DR；DME：糖尿病黄斑水肿（1）糖尿病患者视网膜病变筛查起始时间除了优化控制上述DR危险因素，定期对糖尿病患者进行眼底筛查，早期发现无明显视觉症状的视网膜病变，并及时治疗威胁视力的DR,从而降低致盲和视力损伤尤为重要85。对于不同类型的糖尿病，开始筛查DR的时间节点有所不同。1型糖尿病：12岁之前发病者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病者,起病5年内筛查，之后应每年随诊1次86。2型糖尿病：应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊
32、1次。由于妊娠期间的代谢改变会加重糖尿病患者DR发展8刀，对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查86。对于妊娠期糖尿病患者高质量的研究较少，目前尚无统一认识85。AAo指南提到妊娠期糖尿病患者在怀孕期间不需要进行眼底检查。（2）糖尿病患者视网膜病变筛查频率根据DR的严重程度不同，应选择合适的筛查频率，进行规范化的慢性病管理。一般而言，无DR者至少每12年复查1次。有DR者则应增加检查频率:轻度NPDR患者每612个月复查1次;中度NPDR患者每36个月复查1次；重度NPDR患者随访频率应V3个月；PDR患者随访频率可考虑1
33、个月。合并有黄斑水肿的患者随访频率应增加：ClDME患者每月随访1次；NCl-DME患者每3个月随访1次86。筛查可在一般的医院或者社区医院进行，为减少大医院就诊的困难，根据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）的建议，一旦视力0.7（20/30或4.8）或者患者出现突发的视力下降以及视物模糊应及时到有眼底病医疗资源的医院就诊。3诊断和评估2.1 糖尿病患者首诊及随访评估糖尿病患者眼科首诊时应通过病史问诊、体检和辅助检查进行全面详细的眼科评估，确认双眼视功能情况，是否存在DR及其严重程度，是否伴随DME及其分型。此外，针对全身情况，需要了解患者糖尿病病史及治疗情况，以及是否伴随高血压、
34、高血脂等危险因素。病史要点：（1）视觉症状；（2）糖尿病病程、血糖控制水平（HbAlC）及控制方法（胰岛素、口服降糖药）；（3）全身病史及治疗情况（如系统性高血压、高血脂、肾脏疾病、妊娠）；（4）眼病史、眼和全身手术史。体检要点：（1）视力；（2）眼压；（3）眼表及眼前节检查，包含裂隙灯生物显微镜和前房角镜检查（如发现虹膜新生血管或眼压升高）；（4）眼底检查，包括散瞳后眼底检查、眼底照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT、OCTA、B型超声等。DR患者眼科随访时应重点关注视觉症状及视力改变，并详细记录眼部治疗和眼底检查结果以追踪疾病进展。此外，患者教育在DR致盲的预防方面起着关键作用。患者
35、教育：（1）对于无DR的糖尿病患者，建议其每年接受一次DR筛查。充分告知及时干预对于有效治疗DR的重要性。（2）对于DR患者，告知患者维持接近正常的血糖和血压水平以及控制血脂的重要性，可与其内分泌科医师或其他内科医师沟通检查结果以确保有效的患者教育。（3）对于低视力患者，提供低视力功能康复治疗和社会服务。2.2 DR眼底辅助检查在经典的ETDRS标准7视野眼底照相、OCT、FFA等辅助检查的基础上，近年推出的超广角眼底成像和OCTA等多种新型眼底影像检查技术在DR的早期诊断、指导治疗和随访监测中显示出了独特优势88。1、眼底照相眼底照相方法包括单视野、双视野、3视野、7视野照相等。单视野照相虽
36、不适合用于全面的眼科检查，但可作为DR筛查的一种手段85。与单视野照相相比，双视野图像覆盖的视网膜区域大，能较好地显示黄斑和视盘的病变情况，还能帮助区分伪影等89。散瞳后ETDRS标准7视野眼底照相是DR诊断和分期的经典方法和“金标准，其技术要求相对较高。其通过记录标准的7个视野内视网膜微动脉瘤、视网膜出血、IRMA及静脉“串珠样改变等眼底病变特征并进行量化，衡量DR的严重程度。而近年来发展的超广角眼底照相可对高达200。范围内的视网膜进行成像，具有免散瞳、快速、无创、成像范围广等特点。在7视野范围内，超广角眼底照相对DR病变程度的判断与ETDRS标准7视野眼底照相比较，具有中等至较高的一致性
37、90-91。推荐意见2：针对DR患者，ETDRS标准7视野眼底照相可用于DR筛查与严重程度评价；在配备有超广角眼底照相的医疗机构，可采用超广角眼底照相进行DR筛查与严重程度评价(专家讨论意见)。推荐意见2说明：6项研究(n=l725)分析了超广角眼底照相和ETDRS标准7视野眼底照相对DR患者严重程度评价的一致性90-95。3项研究比较了在非散瞳情况下超广角眼底照相与ETDRS标准7视野眼底照相的一致性，Kappa值为0.610.79,加权KaPPa值为0.7192-94.超广角眼底照相可在非散瞳情况下拍照且仅需获取一张图片，使得检查时间缩短一半以上92；但也可能因睫毛遮挡和图像扭曲而遗漏一些
38、病变，针对存在此类情况的个别患者进行散瞳检查可以一定程度上解决问题93。4项研究比较了散瞳情况下超广角眼底照相与ETDRS标准7视野眼底照相的一致性，KaPPa值为0.420.84,加权KaPPa值为0.710.8090z91z93,95o与ETDRS标准7视野眼底照相相比，超广角眼底照相可多显示约20%30%的病灶91,95。因此，对于在远周边部视网膜存在病变的DR患者，超广角眼底照相具有一定的必要性，但此部分外周病变对DR分期的确切临床意义仍需要在大型前瞻性队列研究中进一步评估和验证。因此，超广角眼底照相与ETDRS标准7视野眼底照相在7视野范围内对DR病变程度的判断可以达到中等至较高的一
39、致性。但因两种检查手段拍摄角度不同,其灵敏度、特异性尚待进一步研究和比较。超广角眼底照相作为一种新的检查手段,其检查范围更广，可更好地评估视网膜周边部可能存在的病灶,检查更便捷，图像质量更高，具有一定的优势。2、OCTOeT是检测和评估DME的常用方法。通过实现冠状面各层次的高质量成像，OCT有助于定位视网膜的异常增厚区域，并进一步详细了解特定的DME形态学改变，在DME的诊断和长期随访中发挥着关键的作用。OCT可指示多种与DME严重程度、对治疗的反应和预后相关的特征性改变，进而作为DME的影像学生物学标志物96-97。囊状视网膜内积液（IRC）是Miiller细胞等神经胶质细胞肿胀、功能隙碍
40、及液化坏死后所形成的液体积聚的囊腔，是DME的重要征象98。研究显示，IRC高度与DME患者视力转归相关99；其位置也与DME治疗效果相关，同外核层相比，位于内核层的IRC对抗VEGF药物或激素类药物治疗反应更为敏感口OO-IO1。视网膜下积液（SRF）是BRB.血视网膜外屏障破坏后出现的视网膜层间积液所形成的视网膜色素上皮（RPE）上方的液性弱反射液腔。SRF的存在会导致患者视力下降102；而伴有SRF的DME患者经抗VEGF药物治疗后可能会有更好的视力以及解剖学获益99,103-104。因此,SRF可以作为DME患者视力评估和抗VEGF药物治疗疗效的生物学标志物之一。强反射点（HRF）是D
41、ME非常重要的预测性生物标志物。2017年，VUjOSeViC等105通过对比正常人群、无眼底病变的糖尿病患者以及DME患者视网膜HRF的特征（如位置、大小、反射强度、是否有伪影等），并结合前人研究结果，对视网膜HRF总结为以下3种形态特征并推断其对应的本质。类型1：HRF分布于视网膜内层和外层，大小30nm,中等反射（与视网膜神经纤维层相似），无伪影，对应部位彩色眼底像上无可见病灶。这类视网膜HRF本质推断是活化迁移的小胶质细胞聚集105-106。类型2：HRF分布于视网膜外层，大小30Hm,强反射（与RPE-BrUCh膜复合体相似），存在伪影，在OCTA横断面扫描像和彩色眼底像上可见。这类
42、视网膜HRF可能代表的是硬性渗出。类型3：HRF分布于视网膜内层，大小30Hm,中等反射（与神经纤维层相似），存在伪影。这类视网膜HRF可能代表微动脉瘤。因此，HRF可作为DR/DME临床前期和炎症的生物学标志物。HRF的出现及数量的增加预示着DME对抗VEGF药物治疗的应答较差107-110O视网膜内层结构紊乱（DRIL）是指视网膜内丛状层、内核层和外丛状层不规则的结构紊乱，其形成与黄斑缺血密切相关111-112；而黄斑缺血是DR患者视力下降的重要原因。DRlL检测黄斑缺血的灵敏度和特异性分别可达84.4%和1000%113研究显示，DRIL的出现与DME患者视力预后差相关，持续性DRIL提
43、示抗VEGF药物治疗后视力获益有限，而DRIL消退则是DME患者视力改善的良好指标口14-11刀。因此，DRlL是DME黄斑缺血状态评估及判断视力预后的关键标志物。上述DME影像学生物学标志物的深入研究将有助于更好地认识疾病病理过程，帮助评判治疗反应。3、FFA尽管NPDR、PDR及DME能通过眼底照相和OCT等眼底检查进行确诊，但FFA可进一步指导DR和DME的治疗或在必要时辅助诊断不明原因的视力下降。FFA可显示视网膜微血管异常（包括微动脉瘤、视网膜无灌注区及NVE等）及上述病变随时间的动态变化（比如渗漏等）。但需要注意的是，FFA为有创检查,存在恶心呕吐等不良反应，也有喉头痉挛等严重不良
44、反应发生，肝肾功能严重损害患者和妊娠患者可能不适合FFA检查。4、OCTAOCTA是一项新的无创眼底血管成像技术，其技术原理是通过对同一横断面进行相干光层析成像并获取血流信号，再以冠状面的形式逐层呈现三维重建后的眼底血管影像。OCTA可详细显示出视网膜血管的空间分布特征，甚至发现临床前期的视网膜血管异常118-119。广角OCTA对DR评估（如微动脉瘤、无灌注区、IRMA、NVE）的灵敏度和特异性并不劣于FFA,且其视野更广并可以更好地显示视网膜层间异常，而其无创性也带来了更好的患者体验，使其更适合用于随访观察120-123。然而，OCTA也存在着一定的投射伪影和分层误差，且在检测小的微动脉瘤
45、方面灵敏度和特异性不及FFA124另外，OCTA不能探测到血管渗漏的动态改变，但因此也可以清晰显示NVE的形态和范围，从而获得更高的图像质量。推荐意见3：针对DR患者，FFA可用于DR和DME的评估；在配备有广角OCTA的情况下，可采用广角OCTA和OCT进行DR和DME评估和随访（弱推荐，低证据质量）。推荐意见3说明：有5项研究比较了广角OCTA和FFA对DR评估的灵敏度和特异性120-124。在对于DR患者NVE的诊断方面，广角OCTA相较于金标准FFA,灵敏度可达73%-100%,特异性可达96%97%120,122-123；在识别与PDR密切相关的无灌注区方面，广角OCTA的灵敏度约为
46、96%98%,特异性约为82%100%122-123;OCTA还可进一步辅助鉴别重度NPDR的IRMA和PDR的新生血管，灵敏度达92%,特异性达99%121o在检测微动脉瘤方面，OCTA存在一定的投射伪影和分层误差，灵敏度约为85%,特异性约为75%124因此，广角OCTA对DR评级的灵敏度和特异性并非劣于FFA,且OCTA为无创检查，相较于FFA更适合用于随访观察；从局限性上来说，OCTA在检测小的微动脉瘤方面灵敏度和特异性不及FFA,而FFA可能存在造影剂过敏反应。4治疗2.3 DRDR的治疗方法包括全身系统的慢性病管理和眼部的局部治疗。全身系统的慢性病管理对于DR患者来说至关重要，具体的管理措施包括科学控制血糖、血压和血脂125。眼部的局部治疗包括激光光凝、抗VEGF药物和手术，应根据DR疾病阶段以及是否合并DME进行治疗决策选择。轻至中度NPDR患者以观察为主，随访时间612个月；但对于合并DME的轻至中度NPDR患者，当视力有明显下降时，可进行抗VEGF药物治疗，此时需密切随访。1、激光光凝治疗全视网膜激光光凝（PRP）被认为是有效降低重度NPDR和PDR患者严重视力损伤的主要治疗方法。ETDR
