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1、血液透析中针头脱出致血液外渗护理不良事件案例分析举例11.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。常规透析患者3次/周，目前透析已两年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由家属用轮椅推入透析室，来时神志不清、躁动不安、应答不切题、自主活动能力欠佳。医嘱：一级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。透析前护理查体：患者活动能力欠佳，躁动不安，坠床跌倒危险评分10分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协助，并向家属详细交代注意事项和进行健康教育指导。2 .事件发生经过：患者于08:00进入血透室进行常规透析，正常上机后测生命体征平稳，机器各参数均显示在正常范围内，常
2、规30分钟巡视患者一次，查看胶布有无松动、穿刺针有无脱出、穿刺处有无渗血等情况。责任护士于10:35巡视时发现患者将穿刺针拔出，同时机器报警，显示静脉压低，护士立即关闭血泵，夹闭静脉夹子，给予消毒后重新穿刺上机，测量生命体征，血压：11472mmHg,心率：74次/分，遵医嘱给予50%葡萄糖20ml静脉推注，并严密监测患者生命体征变化，观察渗出血量约为80ml,立即报告值班医生及护士长，安抚患者，并遵医嘱继续观察。3 .本案例原因分析(1)患者高龄，神志不清、躁动不安、依从性差。(2)患者皮肤松弛，虽然穿刺针已固定，但不够个性化处理。护理人员虽有风险意识，但经验不足，资质浅，经验少，对后果的预
3、见性差。(4)责任护士巡视不及时。举例21.患者一般情况：患者，女性，51岁。诊断：慢性肾衰竭、尿毒症。常规透析3次/周，目前透析三年余，左前臂动静脉内痿，流量充足，由门诊步行入室，来时神志清，自理能力良好，心理状态一般。医嘱：三级护理，低盐、低脂、优质蛋白质饮食。透析前护理查体：患者活动能力良好，因糖尿病视网膜病变，双眼视物模糊，跌倒坠床危险评分为7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒、坠床标识，嘱患者活动时需他人协,助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。2 .事件发生经过：患者于12:50入室常规透析，正常上机后生命体征平稳,机器各参数均显示在正常范围内，常规30分钟巡视患者一次，查
4、看胶布有无松开、穿刺针有无脱出、穿刺处有无渗血等情况。责任护士于14:50第三次测血压时观察患者穿刺情况良好，15:30患者自主翻身后感觉静脉端疼痛后发现静脉穿刺针脱出并有血液渗出，呼叫值班护士，立即给予停泵，关闭静脉夹子，给予消毒后重新穿刺上机，测量生命体征，血压：14064mmHg,心率：64次/分，未诉不适，观察渗血量约150ml,立即报告值班医生及护士长，给予安抚,并遵医嘱继续观察。患者于16:20正常下机，下机时血压：143/64InmHg,心率:64次/分,安全离室。3 .本案例原因分析(1)患者消瘦，皮肤松弛，血管条件差，可穿刺部位较短，进针较浅。(2)巡视患者时观察不仔细，未发
5、现潜在隐患。(3)患者因糖尿病所致视网膜病变，双眼视物不清，治疗过程中依从性差，护理人员与患者有效沟通不够，未详细告知穿刺针脱出所致不良后果。应急处理流程内痿穿刺针脱出一护士立即给予停泵，消毒后重新穿刺一监测生命体征，评估患者出血量立即报告医生，根据出血量给予相关处理一密切观察生命体征变化f立即报告护士长，给予患者心理安抚一加强巡视f认真交接班f填写、上报护理不良事件报告单。原因分析1.患者自身因素(1)年龄因素：高龄患者随着年龄的增长，生理功能减退、反应能力低下,皮肤松弛，血管弹性差、易滑动，依从性差，是穿刺针脱出的高发人群。(2)疾病因素：透析患者普遍存在透析充分性不足，易导致多种并发症的
6、发生，如低血压、肌肉痉挛、皮肤瘙痒等。治疗过程中如出现以上症状，易导致患者意识不受自主控制，动作过大，透析管路被牵拉致穿刺针脱出。(3)个性改变、行为反常：常规透析患者绝大部分存在心理问题，如抑郁、焦虑、悲观、绝望、个性改变、行为反常等，甚至有些患者容易产生绝望心理而自行拔除穿刺针甚至自杀。(4)患者缺乏防护知识：患者对护理人员交待的注意事项不够重视，以及患者自身知识的缺乏，不能很好地预知透析过程中可能发生的风险，导致患者透析过程中变换体位时，动作过大、拖拽透析管路，将穿刺针拔出。4 .护理人员因素(1)护理人员对穿刺针脱出潜在风险防范意识不强，对穿刺针脱出高风险患者缺乏全面、针对性的评估；同
7、时护理人员缺乏穿刺针脱出相关知识的培训，健康宣教能力不足，导致不能对穿刺针脱出高危患者进行全面的、针对性指导，健康宣教不到位会使患者因个体差异对宣教知识掌握、理解程度存在差异，导致遵医行为不一，造成安全防范措施落实不到位。(2)护理人员责任心不强，巡视不及时，观察血管通路及穿刺部位情况不认真，缺乏风险预警性，在针头脱出时未及时发现，造成穿刺针脱出。(3)护理人员工作经验欠缺，穿刺技术不熟练，穿刺部位选择不当，对进针深度掌握不准确，穿刺时进针过浅或在同一部位反复穿刺,导致局部皮肤弹性下降，在穿刺针多次轻微牵拉时导致穿刺针脱出。(4)护理人员对穿刺针固定不稳妥，未做到个性化固定，在胶布固定上除遵循
8、双保险原则，应同时使用约束带固定。防范措施(1)加强健康宣教，提高患者自我防护能力。护理人员应根据患者的特点采取不同方式的个体化健康教育指导；上机前向患者讲解治疗过程中存在的风险,告知患者治疗后身体避免活动幅度过大，防止导管或穿刺针脱出。(2)加强护理人员风险管理，提高防范意识。对危重、老年患者应反复加强宣教；对烦躁不安、行为异常患者，应安排专人看护，必要时使用床档和腕部约束带，同时悬挂警示标识，提高防范意识。(3)提高护理人员职业素养。加强护理人员责任心教育，护士分管患者责任到人，工作期间不可随意离开责任区，透析过程中加强巡视，每1530分钟巡视一次，密切观察患者生命体征及穿刺部位有无渗血、
9、胶布固定是否牢固、穿刺针是否脱出，尤其是老年患者及皮肤松弛、皮下脂肪少的患者，穿刺针易从血管内滑出，更应加强巡视,预知可能发生的风险并提前防范，杜绝穿刺针脱出不良事件的发生。(4)加强对护理人员进行技能培训。护理人员受年资、工作经验等方面影响对穿刺针脱出的危险评估存在差异，应加强对护理人员技能培训，提高穿刺技术，准确掌握进针深度，以穿刺针进入血管2/3为宜，以免穿刺针滑出血管。选择正确的穿刺方式，避免在同一穿刺点反复穿刺致皮肤弹性下降，导致穿刺针脱出。(5)规范穿刺针的固定方式。稳妥的固定是保证透析血管通路的重要条件,也是保证患者透析顺利进行的关键环节，同时可以减少不良事件的发生，要求护理人员严格按照流程规范操作。固定方法：6条胶布固定法，第一条宽胶布固定针柄，细胶布交叉向上兜住穿刺针固定；第二条宽胶布1/3平行重叠于第一条胶布上以“桥式”法固定；同法固定另一条穿刺针，最后动静脉管路留出足够活动长度后分别用两条胶布固定在床单上，剩余长度的管路挂于血泵上防止牵拉，预防穿刺针脱出。(6)加强患者心理护理，由于患者透析治疗具有周期长、家庭经济负担重、依赖性强等特点，患者易出现悲观、失望心理，甚至产生轻生念头。因此，责任护士在透析过程中应加强巡视，密切观察，加强与患者的沟通，给予安慰及心理疏导，稳定其情绪，防止治疗过程中自行拔除穿刺针等意外情况的发生，保证透析治疗安全顺利进行。
