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1、心房颤动(atrialfibri11ation,AF)是最常见的心律失常，与死亡率和发病率的增加有关，尤其是血栓栓塞并发症。心房血栓通常位于左心耳，是房颤导管消融的禁忌症。经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)目前仍然是诊断左心房血栓的金标准。CHADS2和CHA2DS2VASc评分被广泛应用于评估非瓣膜性房颤患者发生缺血性中风的风险(即评估是否需要抗凝治疗)。在先前在一项对2944名房颤导管消融住院患者的初步研究中，研究人员开发了心房血栓排除(atrialthrombusexclusion,ArE)评分(包括中风史、高血压、心力衰竭和D-二
2、聚体270ngmL各1分)，发现在无心力衰竭、高血压、卒中史和D-二聚体水平270ngmL(即ArE评分为0)对心房内血栓的诊断具有100%阴性预测值(negatiVepredictivevalue,NPV),从而避免了进行TEE检查。该研究针对的人群是房颤患者，然而，对于独立人群ATE评分其NPV准确性如何尚不清楚。近期，发表在JACC子刊JACCcinicalElectrophysiology上一项前瞻性研究，旨在明确ATE评分在独立人群中对心房内血栓诊断准确性。这项诊断准确性的前瞻性研究在法国和瑞士的15个电生理学中心进行。收集2018年9月至2020年11月期间，在导管消融术前常规进行
3、TEE筛查左心房血栓的电生理中心，入院接受导管消融AF(阵发性或持续性)或左房性心动过速的患者。排除标准为TEE禁忌症、在消融中心以外的其他中心进行的TEE、孕妇、产妇和哺乳期妇女、根据法院或当局命令居住在机构中的患者、心理健康严重改变的患者、未成年人、受监护的患者、无法表示同意者以及拒绝参与研究者。在导管消融前48小时内测定血浆D-二聚体水平。高血压、心力衰竭和中风史在临床检查中被定义。ATE评分是根据患者的临床病史和电子病例报告表中的D-二聚体水平自动计算。ATE评分0分为阴性结果，1分为阳性结果。参照TEE检查结果。计算ATE评分、CHADS2评分和CHA2DS2VASc评分的敏感性、特
4、异性、阳性预测值、阴性预测值和95%CIo因为女性数据的相关性在CHA2DS2VASc评分中有争议，所以进一步的分析忽略了女性数据即修正的CHA2DS2VASco考虑到心房血栓形成率较低，这项研究需要大量参与者才能对诊断效果做出可靠的估计。要检测出两个阴性预测值之间0.5%的偏差(二项式检验),需要2,000名患者才能达到70%的检验效能，2,400名患者才能达到80%的检验效能，3,000名患者才能达到90%的检验效能。由于这项多中心研究的入选人数较多，而且对参与研究的中心而言较为简单，最终选择了3000名患者的样本量。(Centrallllustration)CENTRALILLUSTRA
5、TIONDecisionAlgorithmforThrombusDiagnosisBeforeCatheterAbUtionValvularAFormechanicalvalveprosthesisTEECatheter ablationInjtimthouUndkwCJthrtefJbUtionof皿3ftbrfthtm(AnorWt4trUIUchyurdUVMthOUt“KvUrAFormtunMl心replement.theMrUIthrombuexduuon(ATf)scoreCalaJuled.MCnngrautcrthjO.tfimcoplwgeMCChoGNd09TJPhy(T
6、tE)oranotherttneededtoexdudethePfeMnCrOfatrotxsbHocrMMo.AnATtorOtO.SdiQrtJngawrylowmkotfHrultrofnbuKanjcgunwmforMidbngpfec*r*twTEEmcnuiuionwiththem主要结果:1.在3099名有ATE评分的入选患者中，有27名因为没有进行TEE被纳入最终分析。其中阵发性房颤（53.3%）、持续性房颤（36.7%）和左心房心动过速（10.0%）,CHADS2和CHA2DS2VASc的平均评分分别为0.90.9和1.81.4o在手术前或手术开始时进行的TEE检测到29名患
7、者出现心房血栓（发生率0.94%；95%CI:0.63-1.35)0MiwngdMrnei CXdimerlevel(n57),Heartfa2) Hypefterwon(n1) StrokCorTlAgl)PMca(swithanATEscoreN3.099A tMv W - W HK M v *wv . ig Nw .” . . , 2 mb 011) v* * 0 * W*aataa*4*v (* * ) am * *vw*to mm*m Ar AM v* 0 m *wwnl t2.R0C曲线显示了5个级别ATE评分对有或无心房内血栓患者进行分类的诊断能力，其曲线下面积为0.74(95%
8、CI:0.64-0.83)o阳性和阴性预测值之间的最佳平衡以1的临界值实现。然而，获得最高阴性预测值的最佳临界值是ATE评分为0。当将ArE评分为0视为阴性结果时，阴性预测值为99.8%(95%C1:99.1%-99.9%)o在ATE评分为0的患者中，TEE上观察到2个血栓(0.24%)o3.2例假阴性的临床特征：患者女，70岁，植入人工生物二尖瓣，左房心动过速，完全性左束支传导阻滞，LVEF45%,NYHAll级劳力性呼吸困难，但未描述充血性心力衰竭发作。接受了华法林治疗，国际标准化比值(INR)在治疗范围内。TEE显示左附件血栓，由计算机断层扫描证实。D-二聚体水平低于270ngmLo消融
9、手术取消，接下来一年进行的三次心脏扫描显示持续血栓。另一位患者是一名60岁男性在2012年接受了迷宫手术的机械主动脉瓣置换术，并在2013年接受了持续性房颤的射频手术。因非典型心房扑动导管消融术住院。患者华法林治疗当中(INR3-4),D-二聚体水平低于270ngmLoTEE显示左附件有轻微活动的血栓。在间隔9个月两次心脏计算机断层扫描证实了慢性钙化血栓的存在。4.有性别或无性别的CHA2DS2VASc评分和CHADS2评分在预测患者心房血栓风险方面的表现，相应的受试者操作特征曲线下的面积分别为0.73、0.73和0.78,其相应的阴性预测值分别为99.6%(95%C1:98.6%-99.9%
10、)、99.6%(95%CI:98.9%-99.9%)和99.7%(95%CI:99.2%-99.9%)oTABLE2Sensitivity.Specificity.PPV.andNPVoftheATEScore.CHA2DS2VAScScoreWithorWithoutSex.andtheCHADS2ScoreinPredictingthePresenceofThrombusModifiedATECHA2DS2VAScCHA2DS2VAScCHADS2%95%95%a%95%a%95%ClSensitivity93.176.7-99.089.772.6-97.890.072.6-97.886.
11、568.3-96.1Specificity26.825.2-28.419.918.4-21.325.023.5-26.642.240.4-44PPV1.20.8-1.71.00.7-1.51.10.7-1.71.40.9-2.1NPV99.899.1-99.999.698.6-99.999.698.9-99.999.799.2-99.9ATEatria(thrombusexclusion；NPVnegativepredictivevalue；PPVpositivepredictivevalue.结论：对于因房颤或左房心动过速进行导管消融住院的患者，ATE评分(包括中风史、高血压、心力衰竭和D-
12、二聚体270ngmL各1分）为O分时可考虑不进行术前经食管超声心动图来排除心房血栓。评述：ATE评分是一个简单的评分，结合了常见的临床数据和常规使用的血液生物检测方法，用于在房颤或左房心动过速导管消融术前排除心房内血栓的诊断。其目的是确定心房血栓风险极低的人群，避免进行TEE,从而降低医疗成本,简化住院治疗。虽然ATE评分的对心房血栓的阴性预测值很高，然而，仍然存在假阴性的情况。本研究中对两名假阴性患者的随访中，在连续的检查中都出现了慢性心房血栓，尚不清楚目前其栓塞能力如何相比较新鲜血栓。值得注意的是,这两名患者都有人工瓣膜置换术史，这可能表明在这一人群中使用ATE评分存在局限性。考虑到存在有
13、些症状较少患者心衰诊断被低估的风险，因此在左室射血分数降低时需慎用ATE评分。此外，本研究中ATE评分中选择的D-二聚体值临界值为270ngmLo由于不同的检测方法，D-二聚体的测量结果存在一定的变异性，从而影响研究结果的有效性，在一定程度上限制了该研究结论的意义。参考文献：MilhemA,AnselmeF,DaCostaA,etal.ATEscoreDiagnosticAccuracyfbrPredictingtheAbsenceofIntra-AtrialThrombiBeforeAFAblationJAccciinElectrophysiol.2023;9（12）:2550-2557.6
14、186例房颤患者左房血栓发生率为零术前TEE可以取消了吗对于房颤导管消融，经食道超声心动（TEE）几乎是必备的项目，术前排除左心房和左心耳的血栓，避免术中血栓脱落造成脑卒中，既安全又放心。抗凝是房颤的基础治疗之一，其目的也在于预防血栓的形成。如果患者导管消融术前没停过抗凝药，TEE检查可以取消吗？房颤导管消融的标配一一经食道超声心动对于房颤导管消融，经食道超声心动检查是术前评估必需完善的项目，与经胸心脏超声（TTE）相比，TEE可以更清晰地呈现左心房和左心耳的形态，明确是否存在血栓。图ITEE示意图国内外各大指南/专家共识对房颤导管消融术前进行TEE评估均有明确的推荐。我国颁布的心房颤动：目前
15、的认识和治疗建议（2018）指出：消融当天或前1天常规行TEE检查，排查左心房血栓。如有心房血栓证据，须规范抗凝至少3个月，证实血栓消失后再行消融治疗。2017年由美、欧、亚多个学会.合制定的2017HRSEHRAECAS/APHRS/SOLAECE心房颤动导管和外科消融专家共识强调TEE检查在术前评估中的作用：就诊时心律为房颤心律且已经持续抗凝3周或3周以上的患者术前应进行TEE检查；就诊时心律为窦性心律且未接受抗凝治疗的患者术前应进行TEE检查。同时该专家共识还强调，对于无法耐受TEE的患者，心腔内超声（ICE）可以作为排除左房血栓的另一种选择。表1专家共识强调TEE在房颤导管消融术前评估
16、中的作用ReconvnendMionCuMLOCMcrencrsRrraManonForpcencsundergongAFCJtheterabhtonwhohmbeentherapeut*cjlyJnuC(MSUbtedwithwjrfarmordbt-IAmStun.PCrf(XmMKeo(theabUtonprocedurewithoutntnwpr*onofWMtMteiordbigatrjnisrecommended.ForPMicntsUndeqCOtnKAFCMheterabhtonwoh*vrbeenthcrjpcuticjlyJn(ICCMgCUhtedwithnvarwutu
17、n.per-IB-R4CornwnccoftheJbLHkmprocedurewtthoufIntcrrupckMofKvarcoQtMnIsrecommended.ForpjCiCnI，ufxk0irtsAFCJthetCTJbunOnwhohjvebcmQhefJPeUtiCJliyjntMuJledwithJNOCO(HerQIMnBiB-NR(Ubajjtranormurooutun.PeffonTUnCCoftheJbUcioaProCCdUrrwwboutaboarcinAFonPrrSCnunoelforAFcatheterJbUttOnJndwhohavebeenrvcetmg
18、4C-EO*JMkMtulMS(her.IpeuckJlIyfbc3weeksorloncerrtascwNe.XffOniMnCeofaIUinpabentwhopresentforAbUtioninsinusrtQKimndwhohavenotbeenancm*AMedBaC-EOxPrtQrtoCMhecrabUhonreMNwMc.Useo(in但临床上应用TEE也有许多“难处”，一方面电生理医生需要和心脏超声科医生乃至麻醉科医生协调TEE检查时间；另一方面，TEE检查前需要进行禁食等相关准备，同时这项检查伴随着恶心、呕吐等不愉快的就医体验，并非所有患者均能耐受。那么，术前规范抗凝的患
19、者TEE可以不做吗？如果不做，患者出现血栓的风险有多高？还是看看最新临床研究的结果吧！心腔内超声经食道超声心动的另一种选择近期，发表在HeartRhythm上的一项研究对这一问题进行了解答。这是一项前瞻性、多中心注册研究，共纳入了6186例房颤患者，所有患者接受导管消融术前至少服用4周直接口服抗凝剂(DOACS),且服药没有中断(漏服药物次数V2次)。其中，3180例(51.4%)患者服用阿哌沙班，2528例(40.9%)患者服用利伐沙班，404例(6.5%)患者服用达比加群，74例(1.2%)患者服用艾多沙班。DOACs(6186patients)1% Apixaban Rivaroxaba
20、nDabigatranEdoxaban图24种直接口服抗凝剂的服用比例虽然术前没有进行TEE检查，但所有病例在导管消融术中都应用心腔内超声（ICE）观察左心房和左心耳的血栓情况。图3应用心腔内超声同样可以清楚地呈现左心房和左心耳的形态6186例患者，阵发性心房颤动1066例（17.2%）,持续性房颤或长程持续性房颤患者5120例（82.8%）,血栓风险评估CHA2DS2-VASc评分平均2.861.58分,CHADS2评分平均1.651.14分，所有患者术中心腔内超声均未发现左心房或左心耳血栓，不过1672例（27.03%）患者发现了左心房或左心耳存在“云雾影”，这种表现被认为是一种血栓前状态
21、。所有患者均接受房颤导管消融手术,且术中均充分抗凝，即穿刺房间隔后常规应用肝素抗凝，维持活化凝血时间在300s以上。所有患者经导管消融后均恢复窦性心律，术后应用鱼精蛋白中和肝素。那么，这些患者术后结果如何呢？所有患者术后当天密切监测各项生命体征,术后第二天进行出院前的临床评估。发生在房颤导管消融患者身上的事件大致可以分为缺血事件和出血事件。缺血并发症方面，在6186例患者中，只有1例术后发生了一过性脑缺血发作（TIA）,该患者为长程持续性房颤患者，术前曾漏服一次利伐沙班。出血并发症方面，共有34例（0.55%）患者出现心包积液，其中5例患者发展为心包填塞。这些患者中，2例患者接受了心包积液手术
22、引流，32例患者采用心包穿刺引流。29例患者仅有少量的心包渗出，病情轻微，不需要特殊处理。除此之外，还有31例患者经历了腹股沟血管穿刺处的血肿/假性动脉瘤。表2患者围术期并发症发生情况ComplicationsNumberofcomplications(%)Stroke/TIA1/6186(0.016%)MajorbleedingcomplicationsPericardiale11usion34/6186(0.55%)Groinhematoma2/6186(0.03%)MinorbleedingcomplicationsPericardialeflusion29/6186(0.47%)Gro
23、inhematoma/pseudoaneurysm29/6186(0.47%)结语6186例患者，如此庞大的样本量，经过四周以上的持续抗凝，没有一例患者出现左心房或左心耳血栓，围术期并发症发生率也相对较低，研究结论已经非常明确：对于规范抗凝治疗的患者，术前可以不进行TEE检查，术中应用心腔内超声可以作为替代手段。但该研究只是一项观察性研究，没有进行对照试验，若要改写指南和临床诊治流程，未来还需要随机对照临床试验(RCT)证据的支持。参考文献：IIJHahnRT,AbrahamT,AdamsMS,etal.Guidelinesforperformingacomprehensivetranseso
24、phagealechocardiographicexamination:recommendationsfromtheAmericanSocietyofEchocardiographyandtheSocietyofCardiovascularAnesthesiologistsJAmSocEchocardiogr.2013;26(9):921-64.l2CalkinsH,HindricksCiCappatoR,etal.2017HRSEHRAECASAPHRSSOLAECEexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfi
25、brillation:Executivesummary.Europace.2018;20(1):157-208.3PatelK,NataleA,YangR,etal.IsTransesophagealEchocardiographyNecessaryInPatientsundergoingAblationofAtrialFibrillationonAnuninterruptedDirectOralAnticoagulantRegimen?ResultsFromAProspectiveMulticenterRegistry.HeartRhythm(2020).doi:10.1016/j.hrthm.2020.07.017.黄从新,张谕,黄德嘉,华伟,等.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018;32(4):315-368.
