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1、地区医院如何提升护理作业之病人安全管理暨实例分享病患辨识管理异常事件通报机制管理暨分析改善措施马淑清病人安全-美国近年来有关病人安全相关的调查研究发现住院病人发生医疗错误率约在29-37%住院病患受到医疗伤害占35%其中约有88-136%的医疗错误事件导致病人死亡美国每年死於医疗疏失的人数约在44000人至98000人左右相对於同年国民主要死因分析中排名第八远高於每年因交通意外事故死亡的人数也高於死於乳癌的人数病人安全-台湾台湾每年住院约235万人次依美国之住院病患受到医疗伤害率35%估算约有8万人可能在接受医疗过程中会受到医疗伤害其中有2万人是因为医疗疏失引起之伤害而有3000人会发生医疗纠
2、纷谭开元2003病人安全的概念病人安全PatientSafety对於健康照护过程中所采取必要的措施来避免或预防病人不良结果或伤害包括预防错误error偏差bias与意外accident病人安全的目的在使病人免於因医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害2006年美国病人安全年度目标提升病人辨识的正确性提升医护人员间沟通的有效性改善用药的安全性消除手术部位错误病人错误术式错误提升临床警示系统的有效性减少健康照护相关的感染风险确保病人持续性照护之用药正确性及完整性2006年美国病人安全年度目标续减少病人因跌倒造成伤害的风险降低老年人罹患流行性感冒及肺炎的风险降低手术失火的风险基层医疗院所层级需要执行
3、适当的病人安全目标与要求病人安全策略应含鼓励病人及其家属主动参与病患照护避免因健康照护造成的压疮2005年病人安全6大工作目标与策略2004年目标修订对照表提升病人辨识的正确性无论是给药输血采血特殊的临床检查及其他治疗或执行照护时应使用至少两种辨识病人身份的方法不含病人的房号或床号在执行任何侵入性的处置之前要对病人处置部位做最后的确认并做成适当的书面记录这些确认的程序需透过主动沟通的技巧达成本院推动过程2004年1月护理部指派护理品管委员会负责推动病人辨识正确计画200401制订病人辨识执行办法规范相关单位执行标准与流程并举办相关之在职教育训练200401拟定病人辨识执行指标计画进行监测分析结
4、果及采取行动追踪改善成果等工作本院推动过程续200403协助非住院单位门诊急诊血液透析室与各特殊病房精神科婴儿室制定正确辨识病人之办法200504由传统以不同颜色手圈辨识性别之概念推出以不同颜色手圈作为感染防治辨识之计划目前配合行动护理站之推展积极研拟无线辨识系统RadioFrequencyIdentificationRFID运用於病人辨识之可行性病人辨识执行策略以主动沟通方式确认病人至少有两种以上辨识病人身份之方法正确的治疗在正确的时间依正确的途径给予正确的病人病人辨识执行时机病人接受侵入性治疗如管路置放输血等给药或检验时采检病人血液检体标本时病人接受手术前病人辨识执行时机续输送或协助病人执
5、行以下活动时送至开刀房待行手术前往检查单位如放射科检查室核医科等前往专科单位或治疗室接受会诊或治疗时如复健科放射肿瘤科高压氧治疗科牙科耳鼻喉科妇产科等输送病人住院或转床病人辨识工具及使用说明辨识工具如手脚圈等之功能在於辅助主动沟通之进行并作为各类特殊状况如感染途径之辨识辨识工具资料可包括病患姓名出生年月日身分证字号病历号或其他可由辨识对象或照护者说出病人之资料至少两项病人辨识工具及使用说明续对於急诊住院及接受门诊手术之病人经确实核对身份后应立即佩带辨识工具各项辨识工具的书写时应在与病患或家属确认辨识资料后方可完成填写辨识工具如手脚圈等应於住院期间随时配戴如有断裂污损无法辨识等情形应立即更新辨识
6、工具手脚圈血流感染病人配戴红色手圈床头卡贴红色标签接触性感染病人配戴淡蓝色手圈床头卡贴淡蓝色标签呼吸道感染病人配戴粉红色手圈床头卡贴粉红色标签病人辨识执行办法-意识清醒之病人依病人手脚圈资料以反问法询问病人回答之内容至少二项须与手圈资料相符二项身份辨识资料应属於病人个别的辨识资讯两种辨识方式中所谓的辨识是指可辨识出病人身份的方式而非只要有两种不同的资料来源就算有辨识病人辨识执行办法-意识清醒之病人续经主动与患者沟通需要之治疗或检查并与书面资料例如医嘱单输血申请单抽血检验单病人标签给药及治疗纪录单等上之病人身分进行核对是否正确再次核查病人所需接受之侵入性治疗处置如特殊照护输血及检体采检等及给药内
7、容是否正确无误方可执行病人辨识执行办法-无法回应或意识不清之病人儿童或已入睡之病人适用有家属者应请家属提供病人姓名及出生年月日等辨识相关资料无家属者则使用床头卡核对手圈资料手圈上需记录病人姓名出生年月日病历号其他辨识步骤与重点同意识清楚的病人辨识病人辨识执行办法-认知功能缺损无照护者陪伴之病人住院时除佩挂手脚圈外应制作特殊识别证内容需有病人之近照并注明病人具体的特徵如刺青刀疤截肢等作为辅助辨识工具并将病人之近照贴在病历内多一种核对的方法其他辨识步骤同无法回应或是意识不清且无家属者病人辨识执行办法-身分不详之病人急诊挂号会给予使用无名男或无名女并依不同之挂号时间点做标示护理人员使用这些暂时性的代
8、号做为核对病人的佐证其他辨识步骤同无法回应或是意识不清且无家属者病人辨识执行办法-因接受特殊治疗照护无法由家属陪伴时加护隔离病房及精神科住院适用辨识工具的选择除使用手脚圈外应视病人情况考虑使用特殊标记之可行性如肢体水肿无法佩带手脚圈时可标记於胶布后贴於病人服上或精神科病人可将病人特徵书写於查房记录单视病人意识状态进行辨识方法的选择特殊单位病人辨识执行办法-门诊门诊辨识病人工具主要以IC健保卡及有照片之证件所执行之处置及治疗仍需配合医嘱处方笺及处置单的核对门诊护理人员佐理员发给病人或照顾者处方笺及处置单或注射室执行针剂注射时需以主动沟通方式核对病患处方笺上资料至少二项正确特殊单位病人辨识执行办法
9、-急诊急诊辨识病人工具与住院病患相同均以手圈及床头卡为主病患身份不详时急诊挂号会给予使用无名男或无名女并依不同之挂号时间点做标示护理人员在采检执行治疗处置及输送病人前需依一般病人辨识方式执行病人身份辨识特殊单位病人辨识执行办法-血液透析室门诊常规病人辨识工具以IC健保卡及有照片之证件外所执行之处置及治疗仍需先以主动沟通方式核对血液透析病历之书面资料住院及急诊病人则依一般病人辨识办法执行特殊单位病人辨识执行办法-婴儿室新生儿接受母亲哺乳执行母婴同室及出院前新生儿辨识主要工具为母亲之有照证件及婴儿室制作之特别识别证为主辨识主要内容为新生儿母亲姓名身分证字号新生儿性别及出生日期与时间手术正确执行策略
10、落实手术部位注记落实执行手术室安全作业规范医策会2005年辨识病人方法至少二种方法1反问病患与手圈资料相同姓名生日年龄个别性2核对病历资料3手术通知单正确性指标二手术部位手术方式正确1病患能说出手术部位及须施行何手术2手术同意书与病患说出部位方式相符合3与病患一起核对手术部位记号之正确手术部位核对之流程是执行方法实施评值手术部位错误件数89年发生部位错误即介入改善措施於90年至94年5月进行手术病患部位之监测均无错误再发生指标三手术后病情解释手术结束后医师於手术室立即向家属解释手术过程医师解释后签名并注明时间实施评值一手术后病情解释执行率意常事件通报以学习为目地之通报系统收集及分析不良异常事件
11、由错误中学习“改变临床或系统作为以减少危险因子提升病人安全toimprovepatientsafetybyreducingtheriskofharmthrougherrors全国性病人安全通报系统考量国内建置外部通报的重要性及需要性行政院卫生署於2003年11月起由医策会办理全国性通报制度之建制与意外事件分析之可行模式评估台湾病人安全通报系统TPRTaiwanPatient-safetyReportingsystemcom投稿赚钱目的建置本国病人安全外部通报系统之可行模式-发展本国异常事件分类架构与分析模式-依据异常事件通报进行趋势分析及提出警讯事件-建构异常事件学习与资讯分享的平台特性-一保
12、密匿名自愿无惩罚共同学习医疗错误medicalerror未正确的执行原定的医疗计划之行为即1执行的错误采取不正确的医疗计划去照护病人即计划的错误未造成伤害的异常事件noharmevent错误或异常事件虽已发生於病人身上但是未造成伤害或是伤害极为轻微连病人都未感觉到如给错维生素B-COmPIeX迹近错误nearmiss由於不经意或是及时的介入行动而使原本可能导致意外伤害或疾病事件或情况并未真正发生如血库比对血液检体发现今日输血之某病人血型由原AB型变为B型医疗不良事件medicaladverseevent伤害事件并非导因於原有的疾病本身而是由於医疗行为造成病人死亡住院时间延长或在离院时仍带有某种
13、程度的失能医疗不良事件最常发生於以下几种状况药物副作用或用药错误手术相关错误或后遗症院内感染跌倒或其他事件所导致的创伤常发生在以下几个单位开刀房急诊室病房医疗过失medicalnegligence医疗行为不符或未达当今一般医师所应有的标准可预防性preventable-avoidable已有避免特定伤害的方法及知识但却仍然因为失误所造成之不良事件警讯事件sentinelevent个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失或发生下列事件病人自杀拐盗婴儿输血或使用不相容的血品导致溶血反应病人或手术部位辨识错误等事件错误与违规错误error因资讯不完整不专心与忘记等非蓄意情况下所造成的错违规vi
14、olationofrule因单位文化缺乏工作纪律士气低迷及无法有效监督等所导致之蓄意的偏差一般常为尽快完成手边工作而省略某些常规步骤病人安全作业的范围主要流程coreprocesses住院流程病人输送流程出院流程高风险的流程high-riskprocesses给药处置流程手术流程病人安全作业的范围续高危险性病人high-riskpatients肾功能不良病人免疫功能缺损病人新生儿加护病房病人高风险性药物high-riskmedicationsHeparinInsulinChemotherapyopiates病人安全作业的范围续高风险性活动high-riskactions核输血启用约束执行体外循
15、环避免病人伤害的传统方式结构完整的系统清楚明确的流程标准化的专业技术个人能力的定期检视意外事件的定义发生在本院就诊病患家属访客或本院工作人员之任何潜在危险或不幸之事件事件发生为无法预期依规定流程作业下仍发生不可预期之事件事件发生可能仍然有后续之影响待处理常见的意外事件临床药物问题输血问题病患物理或化学伤害跌倒静脉炎自杀伤烧伤割伤走失暴力行为管路自拔或滑脱医护人员针扎其他意外事件的导因1人员因素护理专业能力不足对所执行的操作不熟悉在工作中不专心双方间沟通不良讯息传递或解读错误身体不适致精神不振2硬体设备因素噪音照明设备不足仪器安全设计不良等3制度管理因素未提供完整在职教育训练人力配置不当作业流程
16、复杂无适当的监测系统主管对问题未及时反应处理等本院意外事件处理委员会接获报告后严重度为重度以上者视同警讯事件立即著手进行根本原因分析RCA并研拟改善计划罩位主管依据委员会研拟之改善计划著手进行相关之活动委员会负责定期追踪单位执行之成效并做成记录委员会每月分析整理意外事件发生严重度次数原因等相关资料列入委员会例行会议检讨改善建立病人安全体系建立病人安全体系的首要工作在於塑造一个病人安全的文化病人安全文化的四大要素通报的文化公平正义的文化弹性的文化学习的文化通报的文化异常事件是机构自我发掘错误的基本措施由第一线人员来通报通报事件的多寡不代表该罩位安全的程度而是呈现该单位安全文化的间接表征通报机制成
17、功的关键在於信任完全无咎责的通报制度既不可行也无必要公平正义的文化通报制度成功的关键在於单位对於惩罚与责任归属的拿捏普遍员工无法接受的是对於所有的错误不论原委一率处罚对於各种错误的行为一概免责公平正义的文化便是在可接受与不可接受的行为间画上一条线如何决定是否惩罚该行为是否蓄意该人员是否有服用药物的情形是否违反了已有的安全作业规范是否通过覆核程序doublecheck过去是否有过违反安全的行为纪录弹性的文化弹性的文化是指能够对需求的改变作出及时有效应对的文化简单而言便是对第一线员工的授权成功的关键在於有高品质的第一线员工与优秀的领导学习的文化学习的文化要素观察关注关心与追踪反应分析解读与判断创新
18、假设设计与规划行动执行检验与检讨推动通报系统的做法去除苛责文化鼓励自愿性通报宣导通报内容畅通通报管道专业处理能力不断教育训练异常事件通报原则什麽事件须通报广泛性通报内容由谁来通报自发性通报任何人均可何时通报愈快愈好至少在24小时内如何通报透过通报流程是否具名最好具名以利进行个案分析通报之后会如何不惩罚保密不泄漏当事人建立后续处理流程畅通通报管道多方管道易使用如网路单张或电话等通报罩愈简军越好勾选方式加叙述方式避免限制性或制式化通报罩建立鼓励通报之奖励措施资料回馈定期将每月之通报事件分析结果公告於网页上并回馈通报者视通报分析结果提出建议并发表於通讯刊物上每年年终则将过去一年之通报事件分析及超势出
19、版年报并依需要制作宣导教材或办理研讨会不断教育训练不断强调通报的重要性对领导阶层灌输通报成功的要素个人在病人安全中的角色个人在通报中所扮演的角色运用通报事件的分析结果进行教育训练通报制度的挑战通报事件被低估通报制度是否成功端赖组织与社会的文化法律对通报者的责难或保护通报并非事件的句点必须进行改善行动国内医疗机构院内通报系统调查93年9月针对国内地区以上医院以邮寄问卷方式进行调查总计发出646份问卷回收348份有效问卷回收率约为54受访者中95设有异常事件通报管道88的医院表示92年年通报件数少於100件45少於10件台湾病人安全通报系统通报状况2003年台湾病人安全调查结果一医疗人员问卷调查1
20、医疗人员受访者中532209人在过去一年中曾经有过处理医疗不良事件的经验医疗机构内常见之医疗不良事件依序为药物错误235医疗处置导致之感染症119手术中或术后发生并发症102住院病人发生院内跌倒导致严重伤害1012003年台湾病人安全调查结果一医疗人员问卷调查2医疗人员普遍对於病人安全事件之名词定义产生混淆对於病人安全的观念存在迷思多数虽赞同自愿性通报制度但担心招致医疗纠纷医疗机构中病人安全文化的建立仍有待努力指标一手术病人正确手术病人住院后医师在病房与病患共同确认手术部位并划上记号病患送入手术等候室护理人员依手术资料与病患共同确认并同时核对记号是否正确找主治医师至等候室完成部位确认才能进手术
21、房间进入房间於划刀前医护人员需再次确认确认timeout划刀否1术前护理记录单2手术室护理记录单共同确认手术病人部位术式正确1辨识病患2核对手术通知单及病历资料2确认手术部位记号及手术医师1辨识病患2核对术前护理记录单病历3核对手术部位记号及术式执行重点流动刷手主刀医师麻醉人员流动刷手主刀医师麻醉人员流动护理人员等候室护理人员输送等候室护理人员执行对象进入手术房间前记录划刀前TimeoUt等候室执行时机0930920001错误件数945919089年度可预防的preventable-avoidable医疗过失medicalnegligence未造成伤害的异常事件noharmevent迹近错误-
22、unavoidable 医疗错误医疗不nearmiss无法避免的nonpreventable良事件medicaladverseevent警讯事件sentineleventmedicalerror行政天然灾害设备不良火灾停电其他护理人员依本部意外事件处理流程将事件影响之病患作妥善的处置单位主管依据意外事件严重度评估准则判断事件严重度重度以上事件应立即依意外事件通报流程提报护理部及行政主管中度以下事件则应於24小时内提报护理部病人姓名出生年月日病历号码与手圈同色之IV管路星期标签与手圈同色之IV管路星期标签与手圈同色之IV管路星期标签94039404TOTALSheetl94019402Chart
23、lGS王格之陈一郭澄义温义辉田宇峰陈明镇合计总刀数不完整件数不完整率NS邱仲庆同振兴叶昭宏郭进荣张进宏ORTHO秦凌霄罗际卫黄柏昌郭明阳郑顺骞王炳惠简基胜林升辉ENT林永松许庭硕陈建杉谢贞洲叶怡秀陈峻维GU李瀛辉沈坤宏林宏林嘉祥黄冠华PS杨振方嘉良许文明林聿山黄国峰CVS郑伯智陈建彰许传智姜智耀社区吴重达GYN黄国举陈文莹林镜川林秋山蔡永杰陈胜咸康介乙钟明廷林彦升OS刘巡宇颜钦填蒋维凡PES石敦义CS冯瑶94年1月份术后医师解释病情未执行率吴芳俊科别GSNSOrthoGYNENTGUPSCVSOSPESCS总计上麻刀数未执行件数未执行率94年1月94年2月份术后医师解释病情未执行率吴芳峻陈俊维
24、廖建华陈俊豪94年3月份术后医师解释病情未执行率3月94年4月份术后医师解释病情未执行率4月934月5月6月7月8月9月10月11月12月941月2月3月4月执行率平均值000OOOO0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
25、00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OO00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
26、00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOO000000000000000000000000000000000000000000000000000
27、OOOO0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OO00000000000000000000000000000000000000000000000OO0000000000000000000000
28、00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOOO000000000000000000000000000000000000000000OOOE-OO0000000000000000000000000000000000000000000
29、0OO0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OO0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOE-OO0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
30、000执行率平均值月份百分比000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOO000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
31、000000OOOO000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOO00000000000000000000000000000000000OO000000000000OOOOOO0000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOO00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOOO0000000000000
32、00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOO000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOO000000000OOOOooOOOOooOOOOooOOOO000000OOOO00000000000000000000000000000000
33、0000000000000OOOO00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOO0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OO000000OOOO0
34、0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000执行率平均值月份百分比934月934月5月5月6月6月7月7月8月8月9月9月10月10月11月11月12月12月941月941月2月2月3月3月4月4月OOO000000000000000000000000000000000000000OOO000000000000000000000000000000单位P-Chart长条图3长条图2长条图12月推移图12月管制图9月图表6月3月追踪Chartl单位3BI3
35、CI3DIBurn5BI5CI6AI6BI4ABR5A5B6A6B7A7B8A8B9A9BIOA社区财团法人奇美医院五监测结果EROPDOROR-CSR助手3AI8AIRCCHR输送IOB12PSY总计总完整率ICU特殊病房单位监测数护理部主任委员会主席制表者完整数通过数通过率二对象急诊观察室及住院病患I1四监测日期930303920305I一依据病人辨识执行办法.配戴手圈单位完整率此次不列入三阈值完整率80项目完整数样本数资料清晰完整问题分类问题比率七问题分类未戴手圈163资料不清晰或不完整837六结果分析1总完整率6672单位通过率53835A7A8A10B资料模糊未更新八导因分析IBUn
36、l5A7A1OB病患自行将手圈拔除人员亦未检视25B预备执行静脉注射人员将手圈取下未再重新配戴43AI3BI3CI3DIBum5A5B7A8A8B9A1OB人员对手圈之标准认知不正确4单位主管加强人员对病患辨识的认知教育25B教育人员取下手圈后应及时重新配戴九改善方案IBUm5A7A10B人员针对手圈自行拔除之病患加强卫教住院中带手圈之重要性35A7A8A10B建议单位於手圈贴上透明胶以免潮湿造成字迹模糊6310-311再次追踪监测所有单位535-310追踪监测不完整之单位结果已达正确93年3月病患识别正确性-手圈配戴监测结果财团法人奇美医院一依据病人辨识执行办法二对象急诊观察室及住院病患三阈
37、值完整率80五监测结果EROPDOROR-CSR助手3AI8AIRCCHR输送IOB12APSY总计总完整率ICU特殊病房单位监测数问题分类问题比率项目完整数样本数配戴手圈资料清晰完整完整数通过率单位完整率此次不列入护理部主任委员会主席制表者四监测日期9303089203122单位通过率100六结果分析1总完整率997日期2Sigma-1Sigma-2Sigma完整数监测数正确率1SigmaCL标准差平方标准差1.CL此份资料从93年起才有监测92年3月192年3月21.CL最低时单位：、此份资料从93年起才有监测,.,*.*一般病房j”一加护病房.U,.急诊资料清晰加护病房一般病房急诊监测数
38、资料清晰完整率此份资料从93年起才有监测配戴完整率配戴完整数配带完整数监测数八导因分析6A10A病患自行将手圈拔除人员亦未检视九改善方案16AloA人员针对手圈自行拔除之病患加强卫教住院中带手圈之重要性2315-316再次追踪监测己达完整七问题分类未戴手圈100资料清晰有配戴财团法人奇美医院一依据病人辨识执行办法二对象急诊观察室及住院病患三阈值完整率80五监测结果EROPDOROR-CSR助手3AI8AIRCCHR输送IOB12PSY总计总完整率ICU特殊病房单位监测数问题分类问题比率项目完整数样本数配戴手圈资料清晰完整完整数通过数通过率单位完整率25B预备执行静脉注射人员将手圈取下未再重新配
39、戴护理部主任委员会主席制表者93年6月病患识别正确性-手圈配戴监测结果四监测日期930611930628八导因分析IBUm病患手脚皆受伤弹纱包扎故未戴手圈六结果分析1总完整率9352单位通过率9262单位主管宣导人员对病患辨识-手圈的重要性3625-630追踪监测不完整之单位结果已达正确九改善方案1主管教育人员取下手圈后应及时重新配戴财团法人奇美医院一依据病人辨识执行办法二对象急诊观察室及住院病患五监测结果EROPDOROR-CSR助手3AIRCCHR输送IOB12APSY总计总完整率ICU特殊病房单位监测数问题分类问题比率完整数通过数通过率单位完整率护理部主任委员会主席制表者93年9月病患识别
