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1、临床动静脉内瘦手术术前、术中、术后等评估及要点术前评估1 .物理检查一般选择非惯用侧前臂血管，以左前臂为例，病人可平卧或站立,肘部扎压脉带，嘱患者反复重复握拳-松开动作，检查者轻轻拍打前臂头静脉，使头静脉充分充盈，目测头静脉粗细-内径，有的患者皮下脂肪较多，此种情况下，目测可能较为困难，可以手法触摸感知头静脉轮廓，不少患者依然可以获知前臂头静脉情况，松开压脉带评估税动脉，触摸腕部机动脉搏动，搏动良好提示动脉内径尚好。进一步的评估包括Alien试验。2 .超声评估心脏彩超如射血分数V30版应视为禁忌症，彩超评估首次行AVF最小动脉内径应NL5mm,静脉内径应N2mm（束臂后）。根据手术熟练程度,
2、对拟进行手术的头静脉、梯动脉进行标记（备选，如果标记了，务必要美观，切记，否则可能被慰：）。完善术前项目手术知情同意书（应当告知可供选择的替代方式）、手术安全核查表、手术风险评估单（看医院对手术管理规定，有的科室有自己的手术室）。进入手术室1 .更换衣物更换拖鞋，进入更衣室，全身衣服可保留内衣、内裤、袜子，其余衣服应一并脱去，换手术衣，戴帽子、口罩。2 .外科手消毒七步洗手法进行手部清洗，包括至上臂下1/3部位，要求2遍；无菌干纸巾擦去或蘸去双手、前臂、上臂水分，如用无菌巾，需采用三角对折的方法擦拭前臂、上臂；采用无菌干纸巾的擦干手后，需使用无菌速干手消毒剂涂抹双手、前臂、上臂下l3o注意：洗
3、手过程尽量保持肘低位置，防止水喷溅手术衣服。3 .消毒、铺巾有的医院要求消毒过程戴手套，左手持弯盘，右手持卵圆钳,将小块无菌消毒纱布夹持至弯盘内，呼叫护士倒碘伏（适量，不建议过湿）；病人体位：平卧位，手术侧肢体放置在适当位置，病人手术侧上肢可选择放置在手术桌上悬空或不放桌上（直接悬空），需注意桌面或地面上，需放置小单或小垫，以防止碘伏滴落地面，造成地面卫生无法保持，个别患者体质偏差者，注意需扶持，扶持过程需注意尽量避免碘伏沿皮肤流到助手手部；消毒：右手用卵圆钳夹持纱布，进行皮肤的消毒，消毒顺序:五指分开，手指、指尖、指间、指背、手掌、腕部、前臂、上臂下1/3,依次消毒，单向消毒，不可左右摩持，
4、共消毒3遍，每一遍不可留有死角；铺单：以消毒前准备好手术桌为例，将消毒前事先垫好的小单扔掉（护士），取中单对折后（对折后有4层）铺至手术桌，或将小单铺至手术桌，共4层，取1小单（1/3对折）包上臂，注意勿碰触污染部位，再取1小单（1/3对折）包手，然后将患者上肢放置在手术桌上，护士准备的小单一般比较足够，再取一块小单（1/3对折）横向铺单至手术拟切口以上的前臂、上臂，再取一块小单（1/3对折）横向铺单至手术切口以下的前臂、手部。4 .脱掉手套、速干手消毒剂涂抹双手5 .穿无菌隔离衣术者和助手穿无菌隔离衣，单手拿手术衣，抓住衣服内面，轻轻抖开衣服，找到袖子内口，双手分别插入袖子，等待护士系好隔离
5、衣,注意：整个过程手不可高于颈部、低不可过腰部。6 .戴无菌手套注意戴好手套的手不可再接触手套内面，松紧合适，建议手套套住无菌隔离衣外侧袖口，整理到位，以免手中暴露术者皮肤。7 .铺洞巾术者或助手取洞巾（往往可大，注意避免丢掉，一定要抓紧），逐渐展开后，将洞口对准手术切口，外侧要垂落至手术桌30cm以下，对侧要过患者胸部，此时患者头部可能被盖住，有护士对其进行相应整理，以保持患者呼吸通畅。8 .器械、物品准备1）器械：将器械车推至手术桌紧邻位置，助手将手术中所用器械注意码放整齐：手术刀（上好刀片，可选11号尖刀或合适型号的豆刀）、持针器、无菌镣子（齿蹑）、组织剪（可选）、线剪、蚊钳数把（细蚊、
6、小蚊、中蚊）、爱丽丝等务必码放整齐，这点作为助手尤其重要。9 ）在准备上述物品时，嘱护士打开显微器械。3）物品准备1号线、4号线、7-0肌腱线（5-0、6-0也可，尼龙线或普利灵均可）、5mL空针1个、20mL空针1个、头皮针1个、酒精棉球2-3个、5mL2%利多卡因2支（一般够用）、肝素钠1支、纱布2包等；4）拿无菌碗，呼叫护士倒无菌生理盐水,可先涮一涮，倒入500mL无菌生理盐水备用，20mL空针抽取稀释用的51OnIL生理盐水后，请护士将ImL肝素钠撒至生理盐水碗中，也可抽取ImL推至生理盐水碗中；5）局部麻醉：将预先抽取盐水的20mL空针继续抽取麻药-利多卡因，抽生理盐水510mL,换
7、5mL空针针头，取蚊钳（可选择中蚊）对5mL空针预弯，对拟进行切口的部位进行局部麻醉，推麻药前需回抽，初步麻醉后，将20mL空针内剩余的麻药推至一干净清洁的无菌小碗内备用。手术过程1 .切开皮肤待麻醉满意后，取手术刀，进行皮肤切开至皮下脂肪；2 .游离头静脉使用爱丽丝夹持切口头静脉侧皮下组织（一定不要夹住皮肤，以免皮肤坏死），蚊钳进行组织分离，游离出拟进行吻合的头静脉，此过程需注意保护小血管、比较明显的神经，对于小血管的止血可采用1号线结扎止血，游离出足够的头静脉后，使用4号线或血管拉条做好标志；3 .游离槎动脉使用爱丽丝夹持切口槎动脉侧皮下组织（一定不要夹住皮肤，以免皮肤坏死），采用小蚊、细
8、蚊分离梯动脉，在分离槎动脉外鞘时，病人可能有明显的疼痛，可预先追加适量麻药，此过程中可能有小动脉的出血，1号线结扎止血，游离出足够的税动脉后，采用4号线或血管拉条做好标志。4 .修剪头静脉哈巴狗止血夹夹住头静脉近心端，4号线双线结扎头静脉远心端，剪头静脉前记住头静脉方向，采用组织剪斜行剪开头静脉，斜口要与拟吻合的税动脉要对应，取头皮针，剪掉针头，取20mL空针抽取预先稀释好的肝素盐水，连接头皮针，取显微镜子将去掉针头的头皮针细胶管插入头静脉，松开哈巴狗止血夹，单手捏住头静脉，采用脉冲式液性扩张预扩头静脉，感知头静脉通畅度以及头静脉的震颤情况。5 .修剪槎动脉哈巴狗止血夹夹住梯动脉近心端、远心端
9、，个别患者可能需要另外使用1哈巴狗止血夹对其分支进行夹闭，建议采用剪掉的头皮针针头刺破拟进行切口的槎动脉，避免过深伤及槎动脉对侧，然后采用显微剪刀剪开梳动脉，长度约6mm左右。注意：不建议新手使用H号尖刀切开槎动脉，因为容易误切对侧槎动脉。6 .吻合口缝合吻合预判断是否合适，采用显微镜子将先期进行修剪的头静脉切口端，与拟进行吻合的梳动脉切口相比较，基本合适就可，因头静脉扩张度一般比较好，注意吻合前一定要避免头静脉的扭转。使用显微持针器或小号持针器采用7-0肌腱线（5-0、6-0并非不可）,进行头静脉-楹动脉的端侧吻合术，第1针进针（脚跟）：头静脉与梳动脉都是内侧进针，外侧出针，第1针打结3个，
10、然后对吻合口的离术者较远侧采用连续缝合术进行吻合，梳动脉内侧进针，外侧出针,头静脉外侧进针，内侧出针，直至缝合至吻合口脚尖，然后再采用连续缝合将吻合口离术者较近侧进行缝合，直至脚尖，然后进行打结,建议7-0线至少打结7个，6-0打结至少6个等。7 .观察吻合口情况吻合口吻合完毕后，先打开头静脉止血夹，然后开放槎动脉远心端止血夹，近心端止血夹，观察吻合口充盈情况，触摸吻合口震颤，确诊有无活动性出血，一般少量的出血，采用纱布适当压迫即可，个别患者可能需要再次缝扎，个别患者动静脉痉挛特别明显，开放止血夹后，无明显血流，此时持蚊钳轻捏揉槎动脉远心端、近心端可能有血流恢复，也可采用罂粟碱喷撒的方法减轻血
11、管痉挛。8 .再次检查头静脉近心端有无束缚如果有，需要对其进行解除，否则术后影响内屡成熟，个别患者可能造成术后I型狭窄等。9 .缝合皮肤确认无活动性出血后，采用皮针（三角针）使用4号线进行皮肤的缝合，可能需要24针，边距0.5cm,针距1cm即可，注意对称、美观，缝合完成后，采用齿镶进行对皮，目的就是让皮肤各层进行比较好的对合，以保证刀口的快速愈合，缝合完毕后，贴敷贴视刀口大小而定，10*10CIn或10*15cm,贴好敷贴后，再次确诊吻合口震颤。术后管理患者返回病房，平卧，术侧肢体适当抬高，建议腕部、前臂垫一薄被或羽绒服，以保持术侧肢体处于30抬高姿势。测量血压，再次触诊，确认吻合口震颤、吻合口杂音，嘱3日内尽量避免术侧肢体、腕部用力，以减少术侧肢体肿胀以及术后出血的几率。术后3日内如无明显出血、肿胀，建议术后3日进行内瘦功能锻炼，术侧肢体禁止量血压、戴手腕、戴手表、负重（即便是3-5kg的重量），术后每35日进行1次换药，敷料不脏不换药。术后半月视刀口愈合情况进行拆线，如吻合口愈合不大好，可采用间断拆线（如下图，左）的方法进行拆线，个别患者可能通过自我塑形逐渐修复（如下图，右），术后半月内保持敷料清洁、干燥，不可着水，拆线后建议7日内不碰水，以免个别患者因针眼愈合差，引发感染。
