上海应用技术大学科技伦理审查申请表.docx

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上海应用技术大学科技伦理审查申请表编号:申请日期:年月日项目名称:经费代码(申请新项目请填写申请项目类别):项目负责人:(签字)单位:职称:项目执行人1:(签字)单位:职称:项目执行人2:(签字)单位:职称:联系电话:传真:邮箱:项目概述(可另附页,包括不限于项目负责人专业背景简介,项目的意义、必要性,项目中有关患者、志愿者、实验动物、生物技术及样本在实验中的作用,实验方案,预期可能出现的对人体、动物、自然、社会造成的伤害等;项目进行中涉及生物伦理问题的详细描述。)拟实验时间:年月日至年月日声明:我将自觉遵循国际通行的伦理准则,贯彻执行国家和地方有关生物实验的管理法律、法规和政策,随时接受委员会的监督与检查,如违反规定,自愿接受处罚。声明人签字:年月日申报单位意见:主管领导签字:年月日科研院意见:主管领导签字:年月日说明:(1)此表的空白不足时,可自行扩展。(2)请提交此表纸质版一式一份,双面打印。

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