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1、申报书项目类别项目编号项目名称申报单位（公章）填表日期一、申报单位简况机构名称地址网址负责人联系电话手机请列出近三年承担的与申请学科（领域）相关的市级以上培训项目项目名称人数天数培训时间培训地点培训主要优势和特色：二、培训方案设计申报项目培训人数培训天数项目负贲人行政职务专业技术职务办公电话手机电子邮箱培训方案（应包括培训对象、需求分析、培训目标、培训内容、培训形式、专家团队、组织管理、考核评价和特色创新等。）培训模块课程（专题）名称学时授课教师单位及职称授课形式实践性课程所占比例%授课教师中教研员、一线教师所占比例%（教育管理干部培训项目和高校教师培训项目可选填后一项比例）三、培训基本条件培
2、训教学条件（不需进行实践的培训项目可以不填）实践基地实践基地单位名称负责人地址是否是市级示范性或实验学校培训生活条件（无需安排住宿、餐饮的培训项目，可以不填）住宿校内学生宿舍口招待所（旅馆）住宿地名称及详细地址房间：单人间，双人间，三人间，四人间，可住宿人。电话：口有口无宽带：口有口无电视：口有口无空调：口有口无卫生间：口有口无热水淋浴：口有口无口校外学生宿舍口招待所（旅馆）口租用公寓住宿地名称及详细地址房间：单人间，双人间，三人间，四人间，可住宿人。电话：口有口无宽带：口有口无电视：口有口无空调：有口无卫生间：有口无热水淋浴：有口无就餐就餐地点：口学校食堂口招待所（旅馆）食堂口学员自理联合申
3、报培训项目的机构简况（如无联合申报，可以不填）单位名称负责人联系电话申报学科的专职教师人，其中特级教师人；中学高级职称人；研究员级教师人。合作形式职责分工备注（凡承担培训学员食宿的，详细说明食宿条件）四、培训经费预算包括学员食宿费、专家费、教学资源费、场地设备费、项目调研与方案研制费、项目评估总结费和必要的业务费等，分项列出。预算科目经费（万元）计算说明调研与方案研制前期调研费方案研制费项目论证费学员费用餐费住宿费交通费专家费用授课费交通费食宿费教学费用学员学习资料费学员实践实习费文本课程资源开发费用电子课程资源开发费用管理及场地设备费培训费源占用费培训场地设备水电气等费用项目评估费用项目评估费项目总结费其他支出劳务费宣传费公杂费不可预计支出合计
