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1、传染病防治：医院感染内容提要医院感染或医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染的病原体多为条件致病菌，常对多种抗菌药物耐药，临床表现形式多样，治疗困难，病死率高。随着医学科学的进步和人类寿命延长，各种慢性病、肿瘤等免疫缺陷患者不断增多，免疫抑制剂、广谱抗菌药物、放疗以及侵袭性医疗措施被广泛应用，使得医院感染已成为当今世界突出的公共卫生问题。据统计医院感染的发病率约为5%10%,以尿路感染、下呼吸道感染、伤口感染和血行感染为多见。如美国CD
2、C的统计资料显示，医院感染中尿路感染最常见，其他依次为外科伤口感染、下呼吸道感染、血行性感染等；上海的一项调查则显示下呼吸道感染最多见,其他依次为尿路感染、外科伤口感染、肠道感染、血行感染等。医院感染不仅危害患者健康和生命，而且导致医疗开支大幅升高。据估计美国每年发生200万例次医院感染，每例次平均延长住院时间4天，每年直接增加医疗开支为20亿45亿美元。一、病原学引起医院感染的病原绝大多数为细菌，革兰阴性杆菌仍占第1位,但近年来革兰阳性球菌分离率呈上升趋势。另外，真菌、病毒、支原体属等也是引起医院感染的重要病原体。医院感染病源体约90%以上为细菌，其中约60%为革兰阴性杆菌，主要有大肠埃希菌
3、、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，以及近年来逐渐增多的铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌及黄杆菌属细菌等，这些细菌可导致下呼吸道、外科伤口、尿路、血行感染等各类医院感染。另外，嗜肺军团菌和其他军团菌属亦可导致医院肺部感染。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属等革兰阳性球菌也是医院感染常见病原菌，尤多见于外科伤口感染及血行感染中。近年来，凝固酶阴性葡萄球菌由于已成为静脉导管、脑室引流管、骨科人工装置、人工心脏瓣膜等部位感染重要病原菌，而日益受到重视。随着头抱菌素类的广泛应用，各种肠球菌属感染也有增多趋势，其中主要引起尿路感染和伤口感染。B群溶血性链球菌为新生儿脑
4、膜炎和败血症的主要致病菌，A群溶血性链球菌可引起术后伤口感染。拟杆菌属为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染。梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可引起口腔及呼吸系统的感染，如吸人性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。由拟杆菌属、丙酸杆菌尚可引起败血症和心内膜炎。艰难梭菌可引起假膜性肠炎，常见于抗菌药物导致的严重菌群失调。由于侵袭性操作、各类留置导管、广谱抗菌药物和静脉营养的广泛应用，兼以实验室诊断水平的提高，近年来真菌在医院感染病原体中比例显著升高，据报道真菌约占医院感染病原的24%,念珠菌属最为常见，其中以白念珠菌为主。二、流行病学1.传染源1 .外源性病原体来自患者
5、体外，其他住院患者、医院工作人员、陪护家属、探望者和医院环境，亦称为交叉感染。病人也可受到医院环境中细菌的感染和寄殖。2 .内源性病原菌为患者皮肤、口腔、咽部和胃肠道的正常菌群或住院期间新的定植菌，亦称为自身感染。1 .传播方式医院感染的传播方式以接触传播最为多见，其次经血液传播，空气传播和器械等媒介物传播较少见。1.接触传播包括：直接接触传播，指病原体在患者之间或由患者到医务人员再到患者间传播，如母亲产道的病原体B群链球菌、淋病奈瑟菌、产单核细胞李斯特菌、沙门菌属、HSV.沙眼衣原体、：HBV等在分娩时均可传给新生儿；间接接触传播，指病原体由病源污染传播至医院设施、医疗器械、患者用具或他人等
6、媒介，随后再经被污染媒介传播到感染。其中医院工作人员与患者接触频繁，通过污染的手在患者间传播感染，是最重要的间接接触传播方式。另外，侵袭性操作时医疗器械不仅可导致外源性感染，还可将患者自体细菌带入无菌部位导致内源性感染，如导尿时可将会阴部细菌带到膀胱。2 .血液传播：是近年来引起重视的一种传播方式。乙型和丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒和弓形虫等通过血液和血制品传播，国内外均有大量病例报道，某些病原甚至造成医院内流行。3 .空气传播：空气传播多见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒、曲菌等，葡萄球菌和链球菌虽可借空气传播，但较接触传播为少。4 .器械传播：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯
7、菌、嗜肺军团菌等可通过雾化吸入器和氧气湿化瓶及空调系统等散播。食物、药物、静脉输液及侵袭性医疗设备也是医院感染的传播途径。1 .易患因素易感人群包括：细胞或体液免疫缺陷患者，中性粒细胞500X1()6/L者；新生儿、婴幼儿和老年人1岁或65岁者）；糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性肺疾患、恶性肿瘤患者；烧伤或创伤产生组织坏死者等。广谱抗菌药物的应用可引起机体菌群失调而致二重感染，激素、免疫抑制剂、抗癌药以及侵袭性操作则可导致全身或局部免疫损害而易患医院感染。常见侵袭性操作包括：静脉导管、气管切开或插管、心导管、导尿管、“T”管引流、人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰椎穿刺等；异物的植入，如
8、人工心脏瓣膜、人工关节或乳房假体；器官移植或血管移植；手术，尤其是污染手术和持续时间较长手术。三、临床表现尽管医院感染与相应社区获得性感染的临床特征基本相似，但两者在以下几方面存在明显差异：相同部位医院和社区获得性感染的病原体构成不同；即使相同病原菌，医院感染分离菌株对抗菌药物敏感性较社区感染分离菌株差，常表现为多重耐药；由于患者基础疾患的掩盖，以及各种治疗措施的干预，医院感染的临床表现常较隐匿且非典型；患者多合并导致免疫功能低下的基础疾病或接受影响机体免疫力的治疗，医院感染常常更加危重、难治，病死率高。（一）肺部感染国外医院肺炎发病率为05%2%,占医院感染的15%20%o国内报道医院肺炎发
9、病率为0.5%5%,占医院感染的10%33%,居医院感染首位。医院肺部感染多见于有严重基础疾病患者，病死率高，可达20%50%,呼吸机相关的肺炎病死率更可高达70%o引起医院肺部感染病原菌主要为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。其中革兰阴性杆菌占50%60%,包括克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌属等糖非发酵菌。金黄色葡萄球菌也是引起医院内肺部感染较常见的病原菌，占19%27%（二）尿路感染尿路感染为最常见的医院感染，约90%的患者与导尿或尿路器械操作有关，其中75%80%患者的感染由导尿引起,另外的5%10%与膀胱镜检查等其他尿路
10、操作有关。感染发生率随导尿管放置时间而增加，每放置一天出现菌尿症的机会为5%10%,放置2周后50%100%的患者将发生感染。此外，密封式导尿系统反复打开，膀胱冲洗，或集尿袋位置高于耻骨联合水平，以及女性、老年、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱排空障碍等均为易患因素。医院尿路感染的主要病原体以革兰阴性杆菌为主（约80%）,如大肠埃希菌、假单胞菌属等。革兰阳性球菌主要是D组链球菌及金黄色葡萄球菌等。长期应用抗菌药物者真菌性尿路感染也常见，以白念珠菌为主。（三）手术切口感染手术后切口感染占医院感染的10%20%,居医院感染的第23位。感染源包括：工作人员手、呼吸道等携带的细菌，患者皮肤、消化道、呼吸
11、道、泌尿生殖道的正常菌群,污染的手术器械、敷料、消毒剂以及手术室环境中细菌。外科切口感染主要通过直接接触传播，即手术人员或患者手、皮肤、衣物上细菌直接进人伤口。切口感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌，以及铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属细菌等革兰阴性杆菌。金葡菌为切口感染的重要致病菌，发生率为17%20%类杆菌等厌氧菌这是妇科手术后感染的常见致病菌。此外，尚有少量真菌感染。（四）血流感染原发血流感染（由静脉输液、血管内检测装置及血液透析引起或原发感染病灶不明的感染）约占血流感染的半数，其主要入侵途径为插管局部感染沿导管入侵或病原体随污染的
12、输液或导管入侵。继发血流感染则来源于尿路、外科伤口、下呼吸道、皮肤和腹腔、盆腔等感染。血管导管的类型、部位、放置时间等均与血行感染发生率相关，中心静脉导管发生率高于周围静脉，塑料导管高于金属导管，股静脉导管高于锁骨下或颈静脉导管。放置3天以上高于3天以内。医院血流感染最常见的病原菌是革兰阳性球菌，约占60%以上，其次是革兰阴性菌和真菌。革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，约占30%。革兰阴性杆菌血流感染主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌，少数为铜绿假单胞菌。（五）消化系统感染1.抗菌药物相关性肠炎抗菌药物尤其是口服药物和胆道浓度高的药物可导致以腹泻为主要表现的胃肠炎症状，其中最严重的类型为
13、假膜性肠炎，重症者的病死率可达30%。主要病原菌为艰难梭菌。2 .其他消化道传播疾病一些在社区经消化道传播的病原体也可导致医院感染，如甲型和戊型病毒性肝炎，沙门菌属、致病性大肠埃希菌、葡萄球菌、志贺菌属、空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌、溶组织内阿米巴、轮状病毒、诺瓦克类病毒等所致的胃肠炎等。（六）血液、血制品及移植物传播感染1 .病毒性肝炎主要为乙型和丙型肝炎，近年来丁型和庚型肝炎也时有报道。传播途径主要为：输血或血制品；血液透析；污染针头刺伤；感染性的血或体液自有轻微损伤的皮肤、口腔黏膜、眼结膜侵入；实体器官移植；污染医疗器械。2 .艾滋病（AIDS）HIV可通过以下途径在医院工作人员和患者
14、之间以及患者之间传播：血液或血制品传播；污染针头刺伤；污染血或体液自有轻微损伤的皮肤、口腔黏膜、眼结膜侵入；污染器械。3 .其他疾病输血、血制品以及器官移植尚可导致巨细胞病毒感染、EB病毒感染、梅毒、疟疾等众多其他疾病的传播。（七）中枢神经系统感染中枢神经系统感染常见于颅脑手术及脑脊液分流术后，病原菌主要为肠杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等革兰阴性菌，以及金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性球菌。脑脊液鼻漏时则以肺炎链球菌多见。（八）腹腔感染腹腔手术，包括由于肿瘤、结石、囊肿等各种原因需进行的肝、胆、胰、脾等手术均有可能发生手术后腹腔感染。尤其是坏死性胰腺炎者，各种引流管多，因此发生
15、腹腔感染的机会多，病死率也增高。（九）植入物感染人工植入物可并发感染，如人工关节置换术后感染发生率为5%左右。植入物感染的治疗除药物外，常需取出植人物,增加患者痛苦和医疗费用，因此目前多主张在植入前预防应用抗菌药物。四、医院感染的控制医院感染的控制有赖于广泛、可靠的医院感染监测和防治网络，切实、有效的预防措施，以及对医院感染积极、合理的治疗。（一）建立医院感染监测和防治机构1 .组织机构各医院应组成由感染科医师、专职护士、微生物学家、流行病学专家以及管理人员等参加的医院感染控制机构，负责：根据医院特点制订相应医院感染防治措施；医院感染监测；监督医院感染防治措施的执行；有关医院感染知识的宣传和教
16、育。医院感染控制机构在医院感染控制中发挥核心作用，但全体医院工作人员认真协助完成医院感染监测工作、严格执行医院感染防治措施同样重要。2 .医院感染的监测通过对医院感染发生和分布及各种影响因素的分析，为医院感染的控制提供依据。监测内容包括：医院感染总发生率、各科室发生率、各部位感染发生率，以及高危人群和高危科室发生率；危险因素；病原体构成；漏报率；细菌耐药性监测；暴发流行情况；环境监测等。医院感染发病率的计算方法有两种：患者感染率（）=新发生感染例数（或例次数）/同期住院人数义100;患者日感染率（%）=新发生感染例数（或例次数）/出院患者总住院日数XlOO0。我国主要采取前者，但国外如美国CD
17、C趋于采用后者。由于单个医院监测资料有限，发达国家建立了国家和地区医院感染监测网络，参加医院以统一诊断标准进行医院感染监测并将资料汇总，从而积累了翔实的医院感染发生、分布.危险因素、病原构成、细菌耐药性等资料。目前我国也初步建立了医院感染监测网络。另外，DNA指纹、耐药谱、血清学分型等众多技术及方法的应用，使感染源和传播途径的追踪更为完善。这些工作为医院感染预防措施和治疗方案的制订提供了坚实基础。（二）预防措施尽管目前尚无法完全避免医院感染尤其是内源性医院感染，但研究表明有效的预防措施可以减少20%35%的医院感染。因此通过控制传染源、切断传播途径和减少易患因素3个环节来降低医院感染发病率具有
18、重要价值。1 .控制传染源主要措施有：积极治疗医院感染患者；严格环境消毒措施；妥善处理患者排泄物、分泌物和污染物品、器械；对医院工作人员进行全面体检，以避免医院工作人员传播结核、病毒性肝炎、伤寒等疾病；携带者的处理，如以莫匹罗星软膏治疗鼻腔携带金黄色葡萄球菌工作人员。2 .切断传播途径主要措施有：医院布局合理，减少医院感染传播机会；对不同传播途径疾病采取相应隔离措施；严格无菌手术和操作；医务人员应严格执行手卫生规范，接触病人前后均应洗手；严格血液、血制品和移植器官、组织的筛选和管理，确保排除感染各类肝炎病毒、HIV等病原体的供者；严格器械消毒；对符合适应证者予以手术前抗菌药物预防用药。3 .减少易患因素应尽量做到：缩短患者住院时间和人住ICU时间；避免不必要侵袭性操作；避免应用机械通气、各类导管，或缩短应用时间；避免滥用广谱抗菌药物；及时纠正或改善患者免疫缺陷状态。思考题：1 .简述医院感染的定义及常见类型。2 .医院感染的传播途径是什么？3 .试述医院感染的控制原则。
