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1、数据和网络安全自查表（定点医疗机构）填报单位:填报日期:（一）基本信息医疗机构等级单位地址医保核心业务区网络接入方式口专线口无线VPDN口有线VPN电子政务外网互联网VPN口其他安全责任人姓名职务/职称办公电话移动电话（二）与医保信息系统对接的医疗机构信息系统情况序号系统名称等级保护等级是否备案备案编号XX年度是否等保测评XX年度是否密码测评域名和IP地址与互联网或其他业务网络是否物理隔离类型1口一级口二级口三级口四级口未定级口是否口是口否口是口否口是口否口网络口业务系统口云平台2（三）网络安全和数据安全防护情况安全制度建设口建立了访问医保核心业务区网络安全管理制度口未建立数量：名称列表：口建
2、立了专门的医保数据安全管理制度口未建立数量：名称列表：网络边界安全防护网络边界安全防护设备部署（可多选）：防火墙口入侵检测设备安全审计设备口防病毒网关抗拒绝服务攻击设备口应用防火墙其他：网络访问日志：口留存日志：保存期限月未留存日志医保核心业务区网络部署无线路由器：是口否数据交互安全防护是否采用密码技术保证核心业务系统数据在传输过程中的安全 是口否是否采用密码技术保证核心业务系统数据在存储过程中的机密性和完整性口是口否对于数据处理可用性要求较高的核心业务系统以及处理重要数据的设备是否采用热冗余技术 是否是否严格按照全国统一的医保信息平台两定接口标准进行数据交互 是否个人信息保护是否存在违规采集和存储个人信息情况口不存在口存在情况列表： 是否存在违规访问和使用个人信息情况口不存在口存在情况列表： 填报说明：1.各填报单位应如实填写本表所有内容。2.使用国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口模块（互联网访问xx）填报。
