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1、医院医保工作年度总结汇报一年以来，在区委区政府坚强领导下，在市医保局指导支持下，坚持以人民健康为中心，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”总要求，始终把打击欺诈骗保行为作为首要任务，扎实推进医保违法违规行为专项治理，全力维护医保基金安全，突出一手抓宣传，一手抓治理，两手硬、两促进，积极推进宣传与打击并重、相得益彰的工作局面，努力构建一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，取得一定成效。一、强化宣传，积极营造维护医保基金安全氛围1.精心组织，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀区医保局及时研究制定了宜秀区学习宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例暨医保宣传月活动实施方案并以文件下发。同时迅速翻
2、印国家颁布的医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称条例）和国家医保局制作的宣传海报、宣传折页并下发各乡镇（街道）和辖区定点医药机构。为了使医保系统干部职工和医疗机构负责人深化理解条例及相关医保法规，开展分级培训。4月21日，局举办专题培训班，组织对乡镇（街道）医保办全体同志、乡镇卫生院主要负责人及负责医保工作的同志就学习贯彻执行条例和医保业务进行专题培训。随后，乡镇医保办会同属地乡镇卫生院组织对本单位职工和辖区医保定点村室、社区卫生服务站、诊所等负责人进行培训，医药机构组织对单位全体职工进行培训。与此同时，各乡镇（街道）医保办和定点医药机构结合实际，及时跟进，开展了系列学习宣传活动，迅速掀起了
3、学习宣传贯彻条例及医保法规新热潮。2 .突出重点，现场宣讲。一是各乡镇医保办和辖区定点医药机构纷纷设置医保政策宣传专栏，滚动播放宣传标语，发放宣传折页、便民手册等宣传材料，开展现场宣传咨询活动。二是推进医疗保障基金使用监督管理条例及医保政策“进企业、进社区、进学校、进商场、进乡村、进医院”活动。4月23日区医保局联合市医保服务中心、区直机关工委、区民生办、区卫健委赴杨桥镇凤水花苑小区开展医保宣传月暨“三走进、三服务”活动。各乡镇医保办跟进采取多种形式开展医保政策“进村入户”活动。据统计，4月份以来，全区发放各种宣传材料近万份，开展医保政策宣讲活动12场。3 .广泛宣传，营造氛围。一是及时召开宣
4、传条例新闻发布会4月12日区医保局召开宣传医疗保障基金使用监督管理条例新闻发布会就条例出台背景、适用范围、基金使用各相关主体的职责、强化监管措施方面的规定以及对骗保等违法行为的惩处等五个方面进行解读。二是利用宜秀有线电视台持续一个月滚动播放国家医保局制作的条例宣传片和动漫宣传片。三是利用宜秀新闻网、局微信公众号等媒介相继推送报道宣传贯彻条例和打击欺诈骗保活动情况。四是公布打击欺诈骗保举报电话。在全区公布举报投诉电话：XXXXXXXX和医保咨询热线：XXXXXXXX两部电话，畅通医保投诉举报渠道。二、注重治理，不断加大打击欺诈骗保力度1.积极谋划，专题部署。全市医保工作会议暨定点医疗机构医保违法
5、违规行为专项治理会议召开后，局领导班子召开专题会议研究贯彻落实措施，制定出台了20XX年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案并以文件下发各乡镇（街道）医保办和乡镇（街道）卫生院（中心）O4月1日召开全区医保工作会议暨定点医疗机构违法违规行为专项治理工作推进会。集中传达学习了全市医保定点医疗机构违法违规行为专项治理工作会议精神和市局20XX年全市定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案和关于开展打击基层医疗机构医保违法违规行为专项行动的通知。重点就全区20xx年定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作及打击基层医疗机构医保违法违规行为专项行动做了全面部署和安排。2 .迅速开展核查
6、，做到全覆盖。3月初区医保局、区卫健委联合下发了关于印发深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作包保督导方案的通知，并会同区纪委监委、卫健委、宜秀公安分局联合组织2个检查组对辖区6个乡镇（街道）卫生院（中心）重点就“三假”等违法违规行为和贯彻执行国家医保局2号令等医保政策法规情况进行现场检查，并对检查中发现的问题进行现场交办，限期整改完成。同时组织6个乡镇（街道）医保办会同承担村室一体化管理的卫生院，按照省局制定医疗保障定点医疗机构现场检查清单医疗保障定点零售药店现场检查清单项目对辖区65家村室（卫生站）和53家定点药房（店）进行逐项现场核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局关于市区医药机构实行
7、网格化监管的通知要求，我们聘请第三方国元保险公司专业人员对市局划入我区网格化管理的经开区菱北办事处辖区73家定点医药机构（村室诊所25家、药房48家）进行现场核查。通过三轮检查，确保了市局分级网格化划入我区管理的96家定点医疗机构和IOl家定点药房（店）现场核查全覆盖。检查表明，由于三年来打击欺诈骗保专项治理工作的开展，辖区医疗机构医保法规意识明显增强，医疗服务行为得到了明显规范，但是少数村室、社区卫生服务站仍然存在就诊记录不规范和上传数据不精准等问题。对此，检查组要求其立即整改。3 .扎实推进欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治暨基层医疗机构专项行动回头看工作。11月份，区医保局抽调专业人员
8、组成专项检查小组，以“四不两直”方式围绕市局关于推进欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治暨基层医疗机构专项行动回头看工作的通知要求和市医保管理中心提供的疑点数据对辖区内重点13家定点医疗机构（6家乡镇（街道）卫生院，1家民营医院，6家村室）进行现场核查。本次检查虽然未发现医保重大违法违规行为，但是也发现部分村室门诊报销资料不全，少数定点医疗机构医疗服务项目收费行为不规范等问题。对此，核查小组立即约谈了定点医疗机构负责人，限期整改。局就此下发关于进一步规范医疗机构医疗服务项目收费行为的通知要求辖区定点医疗机构立即开展自查自纠并将自查自纠整改情况上报区医保局。4 .全面完成区委巡察反馈问题整改。高
9、度重视巡察反馈问题，成立专班组织整改。在市局大力支持下，及时组织协调专业力量对区委巡察反馈的2家（安庆博爱医院、安庆济和医院）存在违规行为的医疗机构进行调查核实，并根据其存在的违规行为，依照医保法规有关条款分别作出处理。拒付、追缴医保基金和收取违约金共计43.69万元。一年来，宜秀医保系统虽然持续推进打击欺诈骗保维护医保基金安全做了大量的工作，但是与上级组织要求和参保群众期待相比仍然存在一些问题和不足。一是医保基金监管力量单薄，监管效果不够明显。二是定点医疗机构行业自律发展不够平衡。通过近年来对定点医疗机构检查情况反映,辖区定点公立医疗机构法规意识明显比民营医疗机构强，执行诊疗规范和用药指南也
10、比民营医疗机构好等。对此，我们将在今后的工作中着力予以解决。三、下一步工作安排下一步我们将突出打击欺诈骗保、维护医保基金安全这一主责主业，按照区委区政府和市局部署和要求，持续推进医药机构医保违法违规行为专项治理工作。重点做好如下工作：一是坚持打宣并举，持续开展医保法规宣传。重点是开展好医保宣传月，持续推动医保政策“六进”；突出重点,适时开展线上宣传，线下宣讲活动。二是认真落实市局定点医药机构分级网格化管理要求,持续做好辖区定点医药机构日常监管。重点是全覆盖现场核查和“双随机一公开”工作。三是积极推进部门联动，发挥职能优势，形成打击合力。重点是发挥各自职能优势，推进信息互通、资源共享；适时组织开展联合执法检查，刚性兑现法规，推动形成强力监管局面。
