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1、医保局年度重点工作清单【共三篇】第1篇一、城乡居民基本医保和城镇职工基本医保费用征缴1 .全面做好2023年度城乡居民医保的参保缴费工作，确保参保率达到96%以上；2 .做好职工医保费用征缴，实现应保尽保。二、DlP支付方式改革1.正式全面启动DIP实际付费。同时，保持原有的付费方式和DlP付费方式双轨运行，定期进行数据比对分析，保持相对平衡；3 .开展区域内县域医共体及各定点医疗机构按病种分值付费清算工作;配合市医保局开展DlP改革工作的评估研究，完善DIP改革工作方案。三、长三角医保“一体化”服务体系建设持续扩大异地就医门诊、住院即时结报覆盖范围，切实配合省、市相关系统数据更新，推进长三角
2、地区医保门诊、住院医药费用即时结报。四、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接1 .及时足额做好六类特殊人群的缴费资助工作，确保应保尽保、应代尽代；2 .加大与民政、乡村振兴部门的数据比对，及时掌握返贫致贫人口数据，并及时在医保系统准确标识身份类别，确保动态覆盖。五、重特大疾病医疗保险和救助工程1 .发挥基本医保主体作用，城乡居民住院医药费用政策内报销比例达70%以上；2 .增强大病保险减负功能，政策内报销比例达到60%,同时对六类特殊人群进行倾斜支付；3 .夯实医疗救助托底保障，医疗救助实现应救尽救。六、疫情防控常杰化对定点药店销售“一退两抗”类药品实名登记及系统上传情况进行比对，常态化开展
3、定点零售药房监管，切实发挥药店“哨点”作用；及时准确上解新冠疫情医保专项资金。七、药品集中带量采购根据国家组织集中药品采购的执行时间，动态跟踪各批次、各品种药品采购的进度，完成每个批次的约定采购量，实现国家组织“4+7”药品采购直接结算。八、医保行风建设暨示范点创建1.持续完善县、乡、村三级医保经办体系，加大基层经办人员业务培训，提升服务能力；2 .扩大省、市示范点建设范围，严格按照创建要求对标对表，扎实做好需求配置工作；3 .全面落实好差评制度，强化外部监督管理。九、医保基金监管1 .持续深入学习和贯彻医保基金安全政策法规，利用基金宣传月活动扩大政策知晓率；2 .持续开展“三假”专项整治（假
4、病人、假病情、假票据）和国家、省、市及各类举报案件；3 .继续常态化开展监督检查,确保实现”三个全覆盖”：自查自纠全覆盖、日常稽核全覆盖、抽查复查全覆盖；4 .健全基金监管长效机制建设（联合检查、异地协查、问题线索移送），守好群众的“看病钱5 .加快实施医保基金使用事前、事中、事后全流程智能监管；6 .积极推进医疗保障违法失信行为责任主体信用监管，依法依规开展失信联合惩戒；7 .引入第三方力量,协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。第1篇总体目标是：深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购改革，继续推进最多跑一次改革;提
5、升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖,形成立体控费模式；完善考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用。二是开展药品集中带量采购，实现降价控费。推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人
6、员技术劳务价值的收费。三是推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升“受办分离服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度；对照台州市局领跑全省的要求，进一步简化最多跑一次流程，缩短时限；全面实施医疗保障一站式结算，努力促使群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。四是加强“智慧医保”建设，提升经办服务水平。实现基本医疗保险和生育保险合并，医疗费用实现直接刷卡结算；以“阳光医保智能审核”、“进销存”系统等智慧医保平台为抓手，继续丰富完善监管手段；对接浙里办，全面实施医疗保障一站式结算，继续扩大省内异地就医定点范围，扩大异地就医结算平台。五是推进政保合作，探索医保经办服务模式改革。计划以政府
7、购买服务的方式，公开招标“城乡居民和职工医保意外伤害基金外包服务目前已进入招标公告阶段。六是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强日常稽查，部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成明年130家定点医疗机构和定点零售药店的稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。七是加强党建工作。以党建引领，党团工妇共建，落实主体责任，落实全面从严治党要求，将党建和队伍建设相结合，党员带头，落实“师徒帮带”制度，践行“五心”“妈妈式”服务，注重服务质量和业务水平提升，将优化医保经办服务质量作为提升医保待遇的一个重要方面，全力打造服务型部门。八
8、是加强清廉医保建设。构建“清廉医保”制度体系，形成“决策、执行、监督”三分开的管理机制和“分段把关、分人负责、相互制衡”的制度体系。加强作风建设和廉政教育，履行“一岗双责”，守牢底线，把清廉医保建设与重点工作同部署、同落实、同检查，贯穿日常工作全过程。守住基金安全和数据安全这两条红线，打造担当实干高效清廉的临海医保铁军。20xx年是“十三五规划的开局之年，也是全面推进医保建设的关键之年，做好今年的工作，至关重要，意义重大。结合我市实际，本着“积极稳妥，分步实施，逐步推开”的工作思路,制定如下总体规划：一、指导思想我局按照新医改提出的人人享有基本医疗保障的总体目标,逐步完善城乡各类人员的医疗保障
9、机制，大力提升社会化管理服务能力，积极解决人民群众看病难、看病贵问题。二、工作目标在省、市委的领导下，按照人社局的安排部署，我局继续做好“三险”工作。重点做好启动全民参保登记计划、全面推进医保市级统筹、抓好居民大病保险待遇兑现、深入实施城乡医保一体化改革、建立和探索长期医疗护理保险、购买大病商业保险、创新“两定”监管等方面工作，以带动整体工作的推进，千方百计增进人民健康福祉，带给人民群众更多的获得感。三、主要措施和重点工作（一）继续推进“三险”参保覆盖面。一是按照人社部要求做好全民参保登记工作，保证基本医保覆盖全民，保证工伤和生育保险基本覆盖所有法定群体，实现各类人员参加社会保险制度的权利公平
10、、机会公平、规则公平。二是加强协调，尤其是要加强与教育主管部门的沟通和联系，确保在校学生参保率不下降，力争实现应保尽保目标实现。三是在已取得的成绩基础上，继续推进“同舟计划”实施，普及建筑业及农民工参加工伤保险知识的宣传和讲解，扩大建筑施工企业参加工伤保险工作的范围，解除建筑农民工的后顾之忧。四是加强医疗、工伤、生育保险缴费稽核，力争全年稽核参保单位达到20%,确保各项基金足额征缴到位。五是进一步提高和完善生育保险待遇，减轻女性职工生育和工作压力，切实维护和保障女性职工合法权益。（二）力争医保民生实事见实效。一是全面推进医保市级统筹。为保证医保市统筹工作稳步推进，在推进阶段，允许具备条件的县（
11、市）可执行全市统一的市级统筹政策，不具备条件的县（市）可先实行缴费政策的统一，在年支付限额、起付标准、报销比例等待遇水平上可执行当地原有的政策，待基金统收统支后，再执行全市统一的市级统筹政策。二是抓好居民大病保险待遇兑现工作。按照我市城乡居民大病保险实施方案，组织商业保险公司及时兑现居民大病保险待遇，减轻参保人员就医负担。（三）全力落实政府督办事项。一是深入实施城乡医保一体化改革，报销上限最高提升到15万元。按照国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号）要求，整合基本制度政策，实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。二是建立
12、和探索长期医疗护理保险。上半年完成考察、起草市长期医疗护理保险管理办法工作，下半年对办法进一步修改和完善后报市政府，经批准后组织实施。三是实现省内异地就医即时结算。待省异地就医结算平台建成后，将我市医保软件、网络与省异地就医结算平台进行对接测试，平稳运行后，启动实施省内异地就医即时结算，参保人员持医保卡在省内医保定点医院即可实现即时结算。（四）进一步加强“两定”监管力度。一是结合当前形势，在国家要求取消“两定”的审批后，拟重新规范“两定”管理，出台新的“两定”协议管理办法，在全市范围内统一执行，以此规范“两定”管理水平的全面提高。二是研究开发医保智能监控系统,努力在“两定”监管上取得新突破，逐
13、步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控，提高审核、稽查的精确度，实现监管的精细化。三是借助欺诈骗保纳入刑法，加强反欺诈宣传，加大打击和查处力度，发挥震慑作用，挽回各类违规行为给基金造成的损失。四是加大“两定”投诉案件的受理力度，对投诉情况属实的依法依规进行处理，切实维护参保人员的医保权益不受侵害。（五）努力提高经办能力。一是贯彻十八届中央纪委第六次全体会议精神，坚持不懈推进作风建设，切实解决工作中存在的不良习气，树立良好“忠诚、团结、敬业、奉献”的医保形象。二是坚持从实际出发，围绕三大保险运行中出现的热点、重点、难点问题，并通过扎实、细致的工作了解群众所想、所盼、所急，为政府在医保谋划全局，破解难题，做好前瞻性研究方面提供有效服务。三是加强医保队伍自身素质的建设，深入学习医保知识，准确领会医保政策，熟练操作经办业务流程，力争使每个职工都成为医保工作的行家里手，努力打造一支政治坚定，业务精通、作风过硬、政府放心、参保对象满意的医保工作队伍。
